胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后椎弓根釘折斷的原因分析

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脫出，使內(nèi)固定失效或假關(guān)節(jié)形成［5］。椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)的復(fù)位作用是利用脊柱的前、后縱韌帶和椎間盤的纖維環(huán)的牽拉作用，使椎體前緣的骨塊和向椎管內(nèi)突出的骨塊復(fù)位或部分復(fù)位，并使塌陷的椎體復(fù)位，復(fù)原椎體的高度和形態(tài)。此時(shí)要靠起撐開(kāi)作用的椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)來(lái)維持復(fù)位后的椎體。由于脊柱的前縱韌帶和椎間盤前側(cè)纖維環(huán)處于焦灼狀態(tài)，椎體間的間隙變寬，故脊柱上力的傳導(dǎo)不通過(guò)患椎，而徑直從患椎的上位椎體經(jīng)過(guò)椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)傳至患椎的下位椎體，即身體負(fù)重時(shí)向下傳導(dǎo)的力全部加載到椎弓螺釘系統(tǒng)上，而螺釘受力最大。雖然椎體的形狀已復(fù)原，但椎體中松質(zhì)骨壓縮的部分并沒(méi)有得到復(fù)位，這也給以后椎間距離的變窄或脊柱后凸畸形的復(fù)發(fā)留下了隱患。

椎間盤高度的丟失：本組病例中，爆裂骨折的患者在術(shù)后長(zhǎng)期隨訪中均發(fā)生或多或少的傷椎與上位相鄰椎體間盤退變、間隙變窄。Boeree等［5］發(fā)覺(jué)經(jīng)脊柱后路內(nèi)固定失敗的患者往往是那些術(shù)前側(cè)位*線片顯示骨折椎體上方椎間盤明顯變窄，術(shù)后*線片顯示椎間盤增寬程度較大的患者，他認(rèn)為骨折椎體上方椎間盤的完整性是維持骨折穩(wěn)定性的一個(gè)重要因素。大量的椎間盤組織嵌入骨折的椎體會(huì)影響椎體的愈合及其以后的負(fù)重。假如椎間盤未受損，就意味著椎體的損傷是骨性的，經(jīng)后路牽引即可使椎體完全復(fù)位。愈后的椎間盤仍可以維持椎間的正常高度并具有負(fù)重功能。椎間盤高度的丟失可導(dǎo)致椎間距離縮短和脊柱后凸畸形的復(fù)發(fā)或加重。對(duì)疑有椎間盤損傷的患者，增加椎體前、中柱的支撐是防止螺釘斷裂的有效方法。

內(nèi)固定物取出過(guò)晚：經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的斷釘大多是在取釘時(shí)發(fā)覺(jué)的，我們無(wú)法總結(jié)出準(zhǔn)確的斷釘時(shí)間。本組內(nèi)固定器械取出時(shí)間，最長(zhǎng)為1．5年，最短為8個(gè)月。螺釘斷裂均是在身體完全負(fù)重后發(fā)生的，椎弓根螺釘在過(guò)度負(fù)荷下的多次微動(dòng)可在骨性融合前引起松動(dòng)，特別是有骨質(zhì)疏松的患者在術(shù)后因螺釘在松質(zhì)骨內(nèi)切割而引起復(fù)位丟失。我院認(rèn)為胸腰椎骨折的椎弓螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)不應(yīng)固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，早取為宜。Dickl認(rèn)為術(shù)后8~12個(gè)月是取出內(nèi)固定物的最好時(shí)機(jī)。

臥床時(shí)間過(guò)短：有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)后7~10d即可開(kāi)始腰背肌功能熬煉并漸漸下地行走［8］。但對(duì)胸腰椎骨折的患者，我們主見(jiàn)術(shù)后至少臥床2~3個(gè)月，待骨折臨床愈合后再漸漸下地行走。這樣，既可以避開(kāi)因早期活動(dòng)而使胸腰椎產(chǎn)生持續(xù)的微動(dòng)，壓力分布不均，防止椎弓根螺釘過(guò)度承重，又可以盡量防止因過(guò)早活動(dòng)而影響骨折愈合。螺釘本身的設(shè)計(jì)或質(zhì)量問(wèn)題：目前應(yīng)用的椎弓根螺釘，大多螺紋從釣尖向尾側(cè)漸漸變淺、消逝，而相對(duì)螺紋的根徑那么從下向上漸漸增粗，呈向下的錐形。這種結(jié)構(gòu)克服了有螺紋與無(wú)螺紋交界處的強(qiáng)度突變；加強(qiáng)了螺釘?shù)目箯潖?qiáng)度，減削了斷釘?shù)陌l(fā)生。骨對(duì)螺釘?shù)奈粘至Σ粔蚴菍?dǎo)致螺釘松動(dòng)和軸向脫出的徑直緣由，通過(guò)增加椎弓根釘直徑，可增加固定強(qiáng)度和拔出力。

胸腰椎爆裂骨折植骨融合的問(wèn)題：許多學(xué)者認(rèn)為椎體間或橫突間植骨融合是保持脊柱穩(wěn)定和防止斷釘?shù)囊粋€(gè)有效方法，可以提供椎體重建高度的條件，減削內(nèi)固定應(yīng)力，防止內(nèi)固定失敗和矯正度丟失。但McCormack等［8］報(bào)告28例行椎弓根螺釘內(nèi)固定并做橫突間植骨的患者，術(shù)后仍有10例(35．7％)涌現(xiàn)椎弓根螺釘?shù)臄嗔?。而且很多學(xué)者的報(bào)告也

說(shuō)明椎體內(nèi)植骨并不能降低內(nèi)固定失敗和矯正度丟失的發(fā)生率。究其緣由可能是做出一個(gè)良好的融合骨床并不簡(jiǎn)單，而融合骨面的質(zhì)量是植骨融合勝利與否的關(guān)鍵，較差的融合骨面會(huì)造成植骨融合失敗。通過(guò)椎弓根向椎體內(nèi)植骨僅僅填充了椎體復(fù)位后的空腔，但植骨愈合后并不能防止椎弓根螺釘固定節(jié)段椎體間的活動(dòng)，而椎體間的微動(dòng)也是斷釘?shù)囊粋€(gè)緣由。此外，有的患者在植骨未完全融合時(shí)就開(kāi)始負(fù)重行走，此時(shí)骨折的愈合強(qiáng)度不足以反抗負(fù)重后的椎間活動(dòng)所帶來(lái)的應(yīng)力，這是造成部分患者椎弓根螺釗疲憊斷裂的一個(gè)緣由。在本組30例患者中，僅有8例做了椎間或橫突間植骨；在斷釘?shù)?例中，有1例做了植骨。結(jié)果顯示，植骨并不能有效的降低斷釘或松動(dòng)的發(fā)生率。因此，我們認(rèn)為，只有有效的植骨融合才能有效的防止斷釘?shù)陌l(fā)生，而真正的做到有效的植骨融合很難，在做不到有效的植骨融合時(shí)我們不主見(jiàn)作脊椎骨折節(jié)段的植骨融合，以減削手術(shù)創(chuàng)傷。

3小結(jié)

總之，對(duì)行經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的胸腰椎骨折患者，應(yīng)依據(jù)其詳細(xì)狀況選擇設(shè)計(jì)合理的椎弓根內(nèi)固定器械，對(duì)合并有間盤損傷及伴有脫位的病例應(yīng)行植骨融合術(shù)，術(shù)后應(yīng)至少臥床2~3個(gè)月，以減削椎弓根螺釘所受的壓力，在6~8個(gè)月以后依據(jù)患者復(fù)原狀況盡早取出內(nèi)固定物，是防止椎弓根螺釘斷裂的有效方法。

【

動(dòng)的緣由分析［J］．中華骨科雜志，2000，20〔8〕：472．

［8］McCormackT，KaraikovicE，GainesRW．Theloadsharingclassificationofspinefracture［J］．Spine，1994，19：1741．

脫出，使內(nèi)固定失效或假關(guān)節(jié)形成［5］。椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)的復(fù)位作用是利用脊柱的前、后縱韌帶和椎間盤的纖維環(huán)的牽拉作用，使椎體前緣的骨塊和向椎管內(nèi)突出的骨塊復(fù)位或部分復(fù)位，并使塌陷的椎體復(fù)位，復(fù)原椎體的高度和形態(tài)。此時(shí)要靠起撐開(kāi)作用的椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)來(lái)維持復(fù)位后的椎體。由于脊柱的前縱韌帶和椎間盤前側(cè)纖維環(huán)處于焦灼狀態(tài)，椎體間的間隙變寬，故脊柱上力的傳導(dǎo)不通過(guò)患椎，而徑直從患椎的上位椎體經(jīng)過(guò)椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)傳至患椎的下位椎體，即身體負(fù)重時(shí)向下傳導(dǎo)的力全部加載到椎弓螺釘系統(tǒng)上，而螺釘受力最大。雖然椎體的形狀已復(fù)原，但椎體中松質(zhì)骨壓縮的部分并沒(méi)有得到復(fù)位，這也給以后椎間距離的變窄或脊柱后凸畸形的復(fù)發(fā)留下了隱患。

椎間盤高度的丟失：本組病例中，爆裂骨折的患者在術(shù)后長(zhǎng)期隨訪中均發(fā)生或多或少的傷椎與上位相鄰椎體間盤退變、間隙變窄。Boeree等［5］發(fā)覺(jué)經(jīng)脊柱后路內(nèi)固定失敗的患者往往是那些術(shù)前側(cè)位*線片顯示骨折椎體上方椎間盤明顯變窄，術(shù)后*線片顯示椎間盤增寬程度較大的患者，他認(rèn)為骨折椎體上方椎間盤的完整性是維持骨折穩(wěn)定性的一個(gè)重要因素。大量的椎間盤組織嵌入骨折的椎體會(huì)影響椎體的愈合及其以后的負(fù)重。假如椎間盤未受損，就意味著椎體的損傷是骨性的，經(jīng)后路牽引即可使椎體完全復(fù)位。愈后的椎間盤仍可以維持椎間的正常高度并具有負(fù)重功能。椎間盤高度的丟失可導(dǎo)致椎間距離縮短和脊柱后凸畸形的復(fù)發(fā)或加重。對(duì)疑有椎間盤損傷的患者，增加椎體前、中柱的支撐是防止螺釘斷裂的有效方法。

內(nèi)固定物取出過(guò)晚：經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的斷釘大多是在取釘時(shí)發(fā)覺(jué)的，我們無(wú)法總結(jié)出準(zhǔn)確的斷釘時(shí)間。本組內(nèi)固定器械取出時(shí)間，最長(zhǎng)為1．5年，最短為8個(gè)月。螺釘斷裂均是在身體完全負(fù)重后發(fā)生的，椎弓根螺釘在過(guò)度負(fù)荷下的多次微動(dòng)可在骨性融合前引起松動(dòng)，特別是有骨質(zhì)疏松的患者在術(shù)后因螺釘在松質(zhì)骨內(nèi)切割而引起復(fù)位丟失。我院認(rèn)為胸腰椎骨折的椎弓螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)不應(yīng)固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，早取為宜。Dickl認(rèn)為術(shù)后8~12個(gè)月是取出內(nèi)固定物的最好時(shí)機(jī)。

臥床時(shí)間過(guò)短：有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)后7~10d即可開(kāi)始腰背肌功能熬煉并漸漸下地行走［8］。但對(duì)胸腰椎骨折的患者，我們主見(jiàn)術(shù)后至少臥床2~3個(gè)月，待骨折臨床愈合后再漸漸下地行走。這樣，既可以避開(kāi)因早期活動(dòng)而使胸腰椎產(chǎn)生持續(xù)的微動(dòng)，壓力分布不均，防止椎弓根螺釘過(guò)度承重，又可以盡量防止因過(guò)早活動(dòng)而影響骨折愈合。螺釘本身的設(shè)計(jì)或質(zhì)量問(wèn)題：目前應(yīng)用的椎弓根螺釘，大多螺紋從釣尖向尾側(cè)漸漸變淺、消逝，而相對(duì)螺紋的根徑那么從下向上漸漸增粗，呈向下的錐形。這種結(jié)構(gòu)克服了有螺紋與無(wú)螺紋交界處的強(qiáng)度突變；加強(qiáng)了螺釘?shù)目箯潖?qiáng)度，減削了斷釘?shù)陌l(fā)生。骨對(duì)螺釘?shù)奈粘至Σ粔蚴菍?dǎo)致螺釘松動(dòng)和軸向脫出的徑直緣由，通過(guò)增加椎弓根釘直徑，可增加固定強(qiáng)度和拔出力。

胸腰椎爆