冠心病藥物治療

關(guān)于冠心病藥物治療

現(xiàn)代生活方式：沙發(fā)、電視、汽車威脅人們的健康第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天冠心病家族史肥胖缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病房顫高血脂高齡吸煙高血壓心腦血管疾病具有多種危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天冠心病分型

-1979年WHO無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌病：反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并存在第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天外膜穩(wěn)定型斑塊（病變）纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂質(zhì)核內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞

(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(可伸縮型)第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天外膜lipidcore脂質(zhì)核不穩(wěn)定型斑塊（病變）發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS

不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina,UA)

非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACS

ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征

——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天藥物治療在穩(wěn)定型心絞痛患者中的地位在相對低危的穩(wěn)定型心絞痛患者中，藥物治療是主要手段，血管重建為輔助治療某些相對高?；颊撸缣悄虿?、ULMCA病變患者、多支血管病變且缺血癥狀嚴(yán)重的患者，仍需積極血管重建治療第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天藥物的作用價(jià)值分為兩類：1、改善預(yù)后的藥物長期隨訪中能夠明確降低患者的死亡率及心梗發(fā)生率主要有：抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、他汀類調(diào)脂藥物2、緩解缺血癥狀的藥物緩解心肌缺血，改善生活質(zhì)量硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天改善預(yù)后藥物血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2IIb/IIIa受體ADP凝血酶酶血小板氯吡格雷阿斯匹林抗血小板治療第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天改善預(yù)后的藥物抑制血小板聚集：aspirin75-300mg禁忌：過敏、嚴(yán)重未控制的高血壓、活動(dòng)性消化性潰瘍、局部出血和出血體質(zhì)美國新聞周刊80年代封面新聞：阿司匹林，神奇的藥物第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天改善預(yù)后的藥物氯吡格雷通過選擇性不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP激活依賴的血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集CAPRIE研究氯吡格雷組復(fù)合終點(diǎn)較阿司匹林降低8.7%CURE研究PCI-CURE研究CREDO研究在ACS及PCI患者中雙聯(lián)抗血小板優(yōu)于單用阿司匹林頓服300mg，2小時(shí)達(dá)有效血藥濃度，24小時(shí)達(dá)最大血小板抑制頓服600mg，6小時(shí)達(dá)最大血小板抑制常用維持劑量75mg/d第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天-阻滯劑的作用機(jī)制

降低交感神經(jīng)張力防止兒茶酚胺的心臟毒性作用

抑制異常、過度、持續(xù)的神經(jīng)激素活性增高和RAS間的相互作用:?降低血壓

?緩解心肌缺血(減少心肌耗氧、冠脈血流有利的重分配）

?改善心肌重構(gòu)

?減慢心率

?減少心律失常（包括復(fù)雜室性心律失常）提高心室顫動(dòng)閾值

?降低猝死ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天-受體阻滯劑的分類

主要分三大類

-高度心臟選擇性的

1-受體阻滯劑（metoprololatenololbisoprolol）美托洛爾、比索洛爾

-非心臟選擇性的

-受體阻滯劑

(propranololsotalol)心得安-兼有

-受體阻滯作用的

-受體阻滯劑

(carvedilollabetalol)卡維地絡(luò)第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天-阻滯劑的禁忌癥

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

II、III度房室傳導(dǎo)阻滯支氣管哮喘(輕中度慢性阻塞肺病高?；颊呖梢允褂?第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天Β受體阻滯劑在冠心病中的臨床應(yīng)用1.急性心肌梗死2.心肌梗死二級預(yù)防3.穩(wěn)定性心絞痛4.不穩(wěn)定性心絞痛5.心衰中的應(yīng)用第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天ACEI/ARB依那普利，雷米普利，培哚普利，替米沙坦，厄貝沙坦，坎地沙坦等，均為qd。BP低小劑量開始，適于所有CHD同時(shí)伴DM或左室功能不全。機(jī)制：通過抑制ACE或阻斷AgII受體，從而擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量；同時(shí)擴(kuò)張冠脈血管，增加缺血心肌的血流量，抑制血小板聚集，防止冠脈內(nèi)血栓形成。第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天HMG-Co還原酶抑制劑（他汀類）

必不可少。有阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀等，均為qn?？刂芁DL＜100mg/dl.少有肝毒性和肌毒性。監(jiān)測肝功和肌酶。機(jī)制：他汀類藥物可以改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制炎癥，穩(wěn)定斑塊，使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊消退、顯著延緩病變進(jìn)展、減少心血管不良事件。第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧所引起的臨床綜合征第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天心絞痛的治療—發(fā)作期

立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、硝酸異山梨酯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑

擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天硝酸甘油用法舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg/次,1-2分起效，約0.5h作用消失；必要時(shí)5分鐘后可再用，重復(fù)3-5次，每天不超過2mg，反復(fù)用易產(chǎn)生耐受，停藥10h可恢復(fù)。發(fā)作較頻者，靜滴硝酸甘油針，開始劑量10-50

g/分,可每3~5分鐘增加5g/分直至癥狀控制滿意或出現(xiàn)BP下降。第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天硝酸甘油正確應(yīng)用舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低。三片無效有問題，急性心梗要考慮。隨身攜帶防不測，藥物失效及時(shí)替。第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天心肌局部缺血時(shí)主動(dòng)脈

BA輸送血管阻力血管缺血區(qū)非缺血區(qū)給硝酸甘油后BA側(cè)枝血管非缺血區(qū)缺血區(qū)--------心肌血液重分布第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天鈣通道阻滯劑抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；維拉帕米、硝苯地平、氨氯地平、地爾硫卓推薦使用控釋、緩釋或長效劑型長期應(yīng)用可引起低血壓、心功能減退、心衰加重維拉帕米和地爾硫卓與B受體阻滯劑合用有過度抑制心臟的危險(xiǎn)主要用于變異性心絞痛，緩解冠脈痙攣第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天冠心病的ABCDE方案A—aspirin

阿司匹林

antianginals

抗心絞痛藥物B—beta-blockerβ受體阻滯劑

bloodpressurecontrol

控制血壓C—cholestemllowing

降脂治療

cigarettequiting

戒煙D—dietcontrol

控制飲食

diabetestreatment

治療糖尿病E—education

醫(yī)學(xué)教育

exercise

適當(dāng)運(yùn)動(dòng)第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天1.降膽固醇、穩(wěn)定斑塊:

抗炎癥(hs-CRP)、感染

(他汀類)2.

抗血小板粘附/激活作用/聚集反應(yīng):(ASA,抵克力得，氯吡格雷，IIb/IIIa抑制劑)3.抗凝血酶:(肝素/低份子肝素)4.抗心肌缺血、減少壞死面積:

受體阻滯劑、硝酸鹽類等血小板IIb/IIIa受體人纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白凝塊ACS的藥物治療及其

藥理作用機(jī)制第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天非ST段抬高ACS的抗凝治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，IIb/IIIa受體拮抗劑抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他汀類第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療主要通過激活抗凝血酶Ⅲ發(fā)揮抗凝作用。肝素：為UAP常規(guī)用藥。監(jiān)測APTT低分子肝素：腹部皮下注射，無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。不超過8d，癥狀不解，可延長使用。推薦：黃達(dá)肝葵鈉2.5mg皮下qd第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天再灌注治療溶栓治療PCI

第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天AMI的治療原則時(shí)間就是生命10minECG30min溶栓90min血管開通第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天AMI一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動(dòng)控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油靜脈泵入；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑；飲食少量多餐，清淡為主；第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天