糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理

關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理2024/4/262病例介紹床號(hào)：41床姓名：王XX性別：女性住院號(hào)：337760主訴：血糖升高16年，神志不清10小時(shí).現(xiàn)病史：患者16年前因身體不適在我院檢查，診斷為“2型糖尿病2年前患者因購(gòu)買(mǎi)不到胰島素而自行停藥，2月前患者右足出現(xiàn)破潰，無(wú)發(fā)熱，未進(jìn)一步診治，后右足大拇指逐漸變黑。10小時(shí)前，患者出現(xiàn)神志不清，送至我院急診，查血糖：46.72mmol/L，血?dú)夥治觯篜H:7.02,剩余堿：-23.5mmol/L，考慮“DKA”，給予補(bǔ)液、降糖等治療后患者神志逐漸轉(zhuǎn)清，為進(jìn)一步診治收入我科。既往史：2003年有“右眼底出血”后右眼失明，既往否認(rèn)高血壓、胰腺炎和長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素史，父親有糖尿病。第2頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/263體格檢查：T：37.0P：107次/分R：22次/分BP：117/80mmHg

神清，查體合作，對(duì)答切題，呼吸急促，貧血貌，雙眼輕度突出、雙肺呼吸音粗，雙下肢無(wú)水腫，右足拇趾發(fā)黑，趾關(guān)節(jié)處可見(jiàn)一直徑3cm大小的創(chuàng)面，有少許滲液，雙側(cè)足背動(dòng)脈減弱，雙足壓力覺(jué)消失（10g尼龍絲實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性），雙足溫度覺(jué)減弱，振動(dòng)覺(jué)正常，痛覺(jué)正常。輔助檢查：2017-2-17我院急診查血?dú)夥治鏊釅A度PH:7.02,剩余堿：-23.5mmol/L，血清鈉127mmol/L，血鉀6.23mmol/L，肌酐112umol/L，C反應(yīng)蛋白290.12mg/L，葡萄糖46.72mmol/L，血D-3羥丁酸9.79mmol/L，血常規(guī)WBC30.9*10E9/L,Bun8.8mmol/L,Cr97umol/L,N%90%.心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，入院后測(cè)指尖隨機(jī)血糖24mmol/L.頭顱+胸部CT：右側(cè)顳葉見(jiàn)斑片狀低密度影。雙肺感染性病變，右肺上葉繼發(fā)性肺結(jié)核。診斷：1.糖尿病變酮癥酸中毒2.2型糖尿病3.糖尿病視網(wǎng)膜病變4.糖尿病足5.肺部感染6.陳舊性肺結(jié)核7.甲亢？壓瘡評(píng)分：10分跌倒評(píng)分：50分ADL評(píng)分：15分第3頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/264輔助檢查：1.肌電圖：提示有糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。2.眼底檢查：提示有糖尿病視網(wǎng)膜病變。3.胸部CT：提示頭肺部感染，陳舊性肺結(jié)核4.頭顱CT：提示腔隙性腦梗塞第4頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/265檢驗(yàn)值對(duì)比項(xiàng)目對(duì)比值入院時(shí)病程中目前正常值D3-羥丁酸9.793.490.350.03-0.3PH值7.027.317.387.35-7.45白細(xì)胞30.919.3613.183.5-9.5*109

/L血紅蛋白505674115-150g/L血鉀6.233.963.433.5-5.3mmol/l血鈉127136135137-147mmol/lC-反應(yīng)蛋白150.730.68-8.2白蛋白1840-50g/l血糖20.678.9-12.077.0-11.55空腹血糖：3.9-6.1mmol/L

餐后血糖≤7.8mmol/L

隨機(jī)血糖：11.1mmol/L

第5頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/266疾病相關(guān)知識(shí)糖尿病是由于不同原因引起胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常，以慢性高血糖為突出表現(xiàn)的疾病。臨床表現(xiàn)為多尿、多飲、多食、消瘦，可并發(fā)眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性損傷，病情嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。第6頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/267什么是糖尿病酮癥酸中毒？

酮癥酸中毒是糖尿病患者最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，主要發(fā)生在1型糖尿病患者，在感染等應(yīng)激情況下2型糖尿病患者也可發(fā)生。發(fā)生酮癥酸中毒的原因是體內(nèi)胰島素極度缺乏，組織不能有效利用葡萄糖導(dǎo)致血糖顯著升高。此時(shí)，脂肪分解產(chǎn)生高酮血癥，伴代謝性酸中毒及明顯的脫水。嚴(yán)重者出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙之至昏迷，若不及時(shí)救治將導(dǎo)致死亡。第7頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/268糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧β化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱(chēng)為酮體。血清酮體積聚超過(guò)正常水平時(shí)稱(chēng)為酮血癥。尿酮體排出增多稱(chēng)為酮尿，臨床上統(tǒng)稱(chēng)為酮癥。乙酰乙酸和-β羥丁酸均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，若代謝紊亂進(jìn)一步加劇，血酮繼續(xù)升高，超過(guò)機(jī)體的處理能力時(shí)，便發(fā)生代謝性酸中毒。第8頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/269第9頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2610酮癥酸中毒的誘因1、胰島素劑量不足或中斷；2、各種感染：尤其是2型糖尿病伴急性嚴(yán)重感染如敗血癥、肺炎、化膿性皮膚感染、胃腸道感染、急性胰腺炎、膽囊膽管炎、腹膜炎等；3、飲食失控：食用過(guò)多的高糖、高脂肪的食物；第10頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2611酮癥酸中毒的誘因4、腸道疾?。河绕涫前橛袊?yán)重嘔吐、腹瀉、厭食。高熱等導(dǎo)致嚴(yán)重失水或進(jìn)食或不足時(shí)，如果胰島素應(yīng)用不當(dāng)更易發(fā)生；5、精神因素：精神創(chuàng)傷，過(guò)度激動(dòng)或勞累；6、應(yīng)激：外傷、手術(shù)、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、甲亢、腎上腺皮質(zhì)激素治療等；7、妊娠和分娩。第11頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2612臨床表現(xiàn)1、糖尿病癥狀加重：如口渴、多飲、多尿、乏力。2、意識(shí)障礙：早期患者有頭痛、頭暈、萎靡，繼而出現(xiàn)煩躁，嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒患者可發(fā)生意識(shí)障礙，甚至昏迷。3、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐，不想進(jìn)食，少數(shù)有腹痛。第12頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2613臨床表現(xiàn)4、呼吸改變：呼氣中有爛蘋(píng)果味（酮味)。呼吸可變快、變深以排出二氧化碳。重度酸中毒（動(dòng)脈血＜7.0）時(shí)，腦組織受抑制并可出現(xiàn)肌無(wú)力呼吸減弱。如呼吸在30次／分以上，提示患者有嚴(yán)重的酸中毒。5、低血壓：出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、尿量減少、皮膚干燥無(wú)彈性、眼球下陷等，脫水超過(guò)體重的15%時(shí)則出現(xiàn)循環(huán)衰竭。第13頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2614實(shí)驗(yàn)室檢查①尿：腎功能正常時(shí)，尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性。當(dāng)腎功能?chē)?yán)重?fù)p害時(shí)，尿糖、尿酮體陽(yáng)性程度與血糖、血酮體不相符。有時(shí)尿中出現(xiàn)蛋白質(zhì)和管型。早期尿量多達(dá)3000ml/d以上,當(dāng)嚴(yán)重休克、急性腎功能衰竭時(shí)可尿少甚至尿閉?！?4頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2615實(shí)驗(yàn)室檢查②血：血糖多在16.7～33.3mmol/l,有時(shí)可達(dá)55.5mmol/l以上.血酮體升高,多在4.8mmol/l以上。co2結(jié)合力降低，輕者為13.5～18.0mmol/l，重者在9.0mmol/l以下Paco2降低，血pH<7.35.堿剩余負(fù)值加大（﹥-2.3mmol/l），陰離子間隙增大，血鉀正?；蚱?。第15頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2616治療原則1監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)血糖1次，測(cè)定尿酮體，注意電解質(zhì)和血?dú)庾兓?，并做肝腎功能、心電圖等檢查，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。2、小劑量胰島素：生理鹽水加小劑量胰島素靜脈滴注，常用量為每小時(shí)4-6u，如血糖下降幅度小于治療前血糖水平的30%，胰島素劑量可加倍。第16頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2617治療原則3、輸液輸液是搶救DKA首要、極其關(guān)鍵的措施。通常使用生理鹽水，補(bǔ)液量視失水程度而定。先快后慢，如病人無(wú)心力衰竭，開(kāi)始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)快，在2h內(nèi)輸入1000～2000ml，以后根據(jù)血壓、心率、尿量、中心靜脈壓等決定輸液速度。從第3個(gè)小時(shí)至第6個(gè)小時(shí)約1000～2000ml。第一個(gè)24小時(shí)輸液總量約4000～5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000～8000ml，當(dāng)血糖下降到13.9mmol／L(250mg／dl)時(shí)改用5%葡萄糖加胰島素繼續(xù)輸注，同時(shí)相應(yīng)地調(diào)整胰島素劑量。（按3～4克葡萄糖加1u胰島素計(jì)算）。第17頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/26184、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)輕癥病人經(jīng)輸液和胰島素治療后，酸中毒可逐漸糾正，不必補(bǔ)堿。當(dāng)pH﹤7.1或血碳酸氫根降至5mmol/l（相當(dāng)于co2結(jié)合力4.5～6.7mmol/l），給于碳酸氫鈉50mmol/l，可用5%NaHco384ml,用注射用水稀釋成1.25%溶液靜滴。如當(dāng)pH﹥7.1或碳酸氫根﹥105mmol/l相當(dāng)于co2結(jié)合力11.2～13.5mmol/l）無(wú)明顯酸中毒大呼吸，可暫不補(bǔ)堿。第18頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/26195、補(bǔ)鉀：患者常伴失鉀，經(jīng)補(bǔ)液已排尿時(shí)就應(yīng)該開(kāi)始靜脈補(bǔ)鉀。頭2～4小時(shí)通過(guò)靜脈補(bǔ)鉀每小時(shí)約13～20mmol(相當(dāng)于氯化鉀1.0～1.5克),24小時(shí)補(bǔ)鉀總量6-10克。如患有腎功能不全、血鉀過(guò)高（≥6.0mmol／L)或無(wú)尿時(shí)暫緩補(bǔ)鉀.補(bǔ)鉀原則：

1）口服補(bǔ)鉀：口服補(bǔ)鉀是最安全的補(bǔ)鉀方式，如10%氯化鉀或枸櫞酸鉀；

2）靜脈補(bǔ)鉀：不能口服可靜脈補(bǔ)給，常用針劑為10%氯化鉀,應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注。第19頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2620靜脈補(bǔ)鉀必須注意以下幾點(diǎn)：1）“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”：一般以尿量超過(guò)40ml/h或500ml/d方可補(bǔ)鉀；2）補(bǔ)鉀量依血清鉀水平而定。如僅是禁食者，一般每天給予生理需要量氯化鉀2～3克即可；嚴(yán)重缺鉀者,每日補(bǔ)氯化鉀總量不宜超過(guò)6～8g，但嚴(yán)重腹瀉、急性腎衰竭多尿期等特殊情況例外。

第20頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/26213）補(bǔ)鉀濃度：不宜超過(guò)40mmol/L(氯化鉀3g/l)；應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注，禁止直接靜脈推注，以免血鉀突然升高，導(dǎo)致心臟停搏。

（4）補(bǔ)鉀速度：不宜超過(guò)20～40mmol/h。成人靜脈滴注速度不超過(guò)80滴／min。6、其他：積極對(duì)伴發(fā)病及誘因進(jìn)行，消除誘因。第21頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2622護(hù)理查體

第22頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2623護(hù)理診斷1、體液不足與疾病所致的脫水相關(guān)2、潛在并發(fā)癥：低血糖、腦水腫、肺水腫3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胰島素分泌不足導(dǎo)致體內(nèi)代謝紊亂相關(guān)4、生活自理能力下降活動(dòng)無(wú)耐力，與疾病所致的代謝紊亂，蛋白質(zhì)消耗過(guò)多相關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)6、知識(shí)缺乏缺乏相關(guān)疾病專(zhuān)業(yè)知識(shí)相關(guān)第23頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/26247、體溫過(guò)高：與糖尿病足感染有關(guān)8、有跌倒的危險(xiǎn)：與糖尿病足及機(jī)體活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)9、有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)：與持續(xù)靜滴胰島素、不能進(jìn)食有關(guān)第24頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2625護(hù)理目標(biāo)1、糖尿病痛癥酸中毒得到糾正。2、患者能了解疾病的發(fā)展、過(guò)程，維持正常代謝。第25頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2626護(hù)理措施

1、體液不足與疾病所致的脫水相關(guān)（1）迅速補(bǔ)液，盡快補(bǔ)充血容量：方式：口服補(bǔ)液（Q2h200ml溫開(kāi)水）、靜脈補(bǔ)液（兩條靜脈通道補(bǔ)液）先快后慢，先鹽后糖。最初2-4小時(shí)輸入2000ml生理鹽水，待血循環(huán)改善后的每6-8小時(shí)靜脈補(bǔ)液1000ml。第一天補(bǔ)液總量為4000-6000ml，根據(jù)患者的病情、年齡調(diào)節(jié)輸液速度。（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖：每1-2h測(cè)血糖一次。血糖下降速度每小時(shí)3.6-6.1mmol/L為宜。如開(kāi)始治療后2小時(shí)血糖無(wú)肯定下降，胰島素劑量應(yīng)加倍。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時(shí)，再予5%葡萄糖+小劑量胰島素。第26頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2627護(hù)理措施

1、體液不足與疾病所致的脫水相關(guān)

（3）小劑量胰島素補(bǔ)液治療：以0.1U/hkg的短效胰島素加入NS中持續(xù)靜滴（常用劑量4-6U/h胰島素）（優(yōu)點(diǎn)：有效抑制酮體生成；避免低血糖，血鉀降低過(guò)快帶來(lái)的各種危險(xiǎn)）當(dāng)血糖降至13.9mmol/L，改輸5％GS或GNS+胰島素(按每3~4g葡萄糖加1U胰島素計(jì)算)。至酮體穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰后可過(guò)度平時(shí)治療。第27頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2628護(hù)理措施：

1、體液不足與疾病所致的脫水相關(guān)（4）補(bǔ)鉀：DKA時(shí)失鉀嚴(yán)重，即使就診時(shí)血鉀在4.0mmol/L左右雖屬正常，但此時(shí)由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮治療1~4小時(shí)后發(fā)生低鉀。時(shí)機(jī)：如開(kāi)始血鉀在正常范圍，可暫不補(bǔ)鉀，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦血鉀低于4.0mmol/L立即補(bǔ)鉀；尿量少于30ml/h、血鉀高于5.5mmol/L不補(bǔ)；補(bǔ)鉀量：補(bǔ)鉀量不應(yīng)超過(guò)1.5g氯化鉀/h。第1日內(nèi)可補(bǔ)氯化鉀4.5~9g。補(bǔ)鉀2~6小時(shí)后必須查血鉀。繼后應(yīng)經(jīng)常檢測(cè)。第28頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2629補(bǔ)堿

糾酸PH值（補(bǔ)堿指征為血PH<7.1，HCO3-<5mmoL/L）給予靜脈補(bǔ)充1.25%碳酸氫鈉125ml，4小時(shí)內(nèi)輸完。同時(shí)監(jiān)測(cè)PH變化，當(dāng)PH升至7.2時(shí)停止補(bǔ)堿第29頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2630護(hù)理措施

2.潛在并發(fā)癥：低血糖、腦水腫、肺水腫遵醫(yī)囑給予告病重，上心電監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識(shí)變化低流量吸氧3L/分嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，特別是尿量嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，防止血糖下降太快，太低，以免發(fā)生腦水腫根據(jù)血糖變化隨時(shí)調(diào)整RI用量，并加強(qiáng)巡視，注意詢問(wèn)嚴(yán)格掌握輸液速度，不宜過(guò)多過(guò)快，以免發(fā)生肺水腫第30頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2631護(hù)理措施：

3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胰島素分泌不足

導(dǎo)致體內(nèi)代謝紊亂相關(guān)遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食治療其原則是：控制總熱量和體重。平衡膳食，定時(shí)定量。維持合理體重，消瘦體型應(yīng)通過(guò)均衡的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重。鼓勵(lì)患者多飲水戒煙限酒第31頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2632護(hù)理措施

4、生活自理能力下降活動(dòng)無(wú)耐力，與疾病所致的代謝紊相關(guān)ADL評(píng)分15分為重度依賴(lài)協(xié)助患者進(jìn)行日常生活護(hù)理，及時(shí)滿足患者的需求加強(qiáng)巡視病房，告知患者起身時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，注意防跌倒將呼叫鈴放置于患者能觸及的地方，如有需求及時(shí)呼叫鈴第32頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2633

護(hù)理措施

5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)

給予糖尿病飲食，以滿足機(jī)體的需要量加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)。給予患者寬松、棉質(zhì)的衣服和襪子，保護(hù)皮膚的完整性。督促患者勤翻身、勤擦洗、勤更換，做好個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。第33頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2634護(hù)理措施

6、知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)知識(shí)糖尿病1、給予講解糖尿病飲食宣教以及運(yùn)動(dòng)療法。2、提供相關(guān)宣教資料及其視頻。第34頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天35護(hù)理措施

7、體溫過(guò)高：與糖尿病足感染有關(guān)

1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法，行降溫措施30分鐘后應(yīng)測(cè)量體溫并記。

2）飲食：給予低熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。鼓勵(lì)病人多飲水，每日2500-3000,以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。第35頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2636

3）觀察體溫，一般每日測(cè)體溫4次，高熱時(shí)應(yīng)每1小時(shí)測(cè)量一次4）加強(qiáng)皮膚護(hù)理,及時(shí)更換汗?jié)褚挛锉３制つw的清潔干燥，對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。5）遵醫(yī)囑給予相對(duì)應(yīng)抗生素抗感染治療。第36頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2637護(hù)理措施

8、有跌倒的危險(xiǎn)：糖尿病足及活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)

1.床頭懸掛醒目標(biāo)識(shí)2.動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確評(píng)估3.患者活動(dòng)時(shí)給