PICC相關(guān)靜脈血栓護(hù)理查房

PICC相關(guān)靜脈血栓護(hù)理的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人：案例介紹患者王克珍，女，51歲，診斷胃癌，因化療于2015年9月17日于左側(cè)貴要靜脈置入PICC一根，術(shù)后CT定位導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈第七后肋，置管前臂圍為25CM,患者置管當(dāng)日開(kāi)始行奧沙利鉑化療，9月22日患者訴左上肢疼痛，穿刺局部皮溫升高，彩超示貴要靜脈置管處血栓形成，遵醫(yī)囑左上肢制動(dòng)，監(jiān)測(cè)臂圍每天一次，低分子肝素鈣5000U皮下注射Q12H,華法林3mg口服每日一次，患者10月2日復(fù)查彩超顯示左上肢靜脈血流通暢，未見(jiàn)血栓?；颊邘Ч艹鲈?。討論1.該患者發(fā)生血栓的原因？2.血栓的處理是否合理，為什么？主要內(nèi)容1充分認(rèn)識(shí)3積極預(yù)防2規(guī)范治療

血栓的定義：血栓是血液在心血管系統(tǒng)血管內(nèi)面剝落處或修補(bǔ)處的表面形成的小塊。在可變的流體依賴型中，血栓由不溶性纖維蛋白，沉積的血小板，積聚的白細(xì)胞和陷入的紅細(xì)胞組成。一充分認(rèn)識(shí)--概念PICC可導(dǎo)致靜脈阻塞、狹窄和血栓形成，靜脈血栓是PICC較常見(jiàn)的并發(fā)癥。原因：靜脈內(nèi)膜損傷，血流緩慢，血液高凝狀態(tài)，惡性腫瘤。時(shí)間：置管后兩周內(nèi)為血栓高發(fā)時(shí)間。一充分認(rèn)識(shí)--概念

2013.7.1-2014.7.1間，我院腫瘤科PICC總置管量為706例，發(fā)生有明顯癥狀的血栓10例，占1.4%。一充分認(rèn)識(shí)--概念我院2014年1-6月PICC門(mén)診置管量及相關(guān)血栓發(fā)生量據(jù)報(bào)道，與PICC相關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率為1%-4%。在長(zhǎng)期留置PICC的癌癥患者中：有明顯臨床癥狀的血栓發(fā)病率0.3%-28%使用靜脈造影的血栓發(fā)病率27%-66%一充分認(rèn)識(shí)--概念PICC相關(guān)靜脈血栓的臨床表現(xiàn)疼痛腫脹皮溫升高

頸部不適顏面水腫其他局部升高或兩側(cè)腋溫不一致因血栓范圍、炎癥反應(yīng)輕重和個(gè)體疼痛敏感程度而異監(jiān)測(cè)臂圍頸內(nèi)靜脈移位者穿刺點(diǎn)滲血、愈合不良、類似靜脈炎癥狀！易誤診、漏診！一充分認(rèn)識(shí)--臨床表現(xiàn)初始癥狀的判斷一充分認(rèn)識(shí)--臨床表現(xiàn)PICC置管后，早期識(shí)別血栓與機(jī)械性靜脈炎當(dāng)患者主訴置管側(cè)肢體不適(穿刺點(diǎn)延遲愈合并滲血、臂圍增粗、上肢或肩頸部酸脹、局部紅、腫、熱、痛等)、護(hù)士應(yīng)按此流程處理。置管側(cè)手臂出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等靜脈炎癥狀時(shí)患肢停止輸液，制動(dòng)抬高靜脈炎處理血栓處理測(cè)臂圍，行B超檢查請(qǐng)血管外科會(huì)診，應(yīng)用抗凝溶栓藥物、保留或拔除導(dǎo)管根據(jù)治療情況定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、FIB、INR值加強(qiáng)健康宣教，取得理解和配合及時(shí)記錄，上報(bào)安全事件二規(guī)范治療--處理流程PICC血栓處理追蹤處理流程二規(guī)范治療--處理流程病房患者一旦確診為血栓，立即電話上報(bào)PICC門(mén)診抗凝溶栓期間每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)和INR比值，及時(shí)調(diào)整藥物用量，確保安全病區(qū)責(zé)任護(hù)士落實(shí)處理并加強(qiáng)病區(qū)觀察和交接班，及時(shí)反饋PICC門(mén)診護(hù)士每日下病區(qū)查看并給予指導(dǎo)，了解其專柜情況并簽名?？谱o(hù)士至病區(qū)查看并及時(shí)請(qǐng)會(huì)診，并進(jìn)行相應(yīng)的處理和記錄患者癥狀明顯緩解或2周后，復(fù)查B超，了解轉(zhuǎn)歸，確定下一步治療出院后，留下電話，責(zé)任護(hù)士監(jiān)控其用藥和血液檢查，確保用藥安全分析、整理、記錄積極配合治療二規(guī)范治療--藥物治療--盡早治療是關(guān)鍵溶栓療法鏈激酶：首次5萬(wàn)u+5%GS,30min；持續(xù)1萬(wàn)U/h持續(xù)尿激酶：6-4萬(wàn)U/d，一周內(nèi)效果最佳纖溶酶：首次100U，200-300U+5%GS，Qd,7-10d一療程抗凝治療低分子肝素：5000U，皮下注射，Bid華法林：初始劑量3-5mg/d,維持劑量2-5mg/d祛聚療法低分子右旋糖酐：250-500ml/d，增加血容量‘降低血液黏滯度和抑制血小板聚集雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林或丹參：口服手術(shù)取栓用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂血栓用擠壓驅(qū)栓或順行清除股腘靜脈血栓正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--抗凝藥物低分子肝素普通肝素皮下注射，Q12h腎功能不全者慎用對(duì)血小板影響不明顯，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能靜脈推注（起始劑量）或靜脈持續(xù)泵入給藥可致血小板減少癥，使用后第3～6天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。血小板減少時(shí)不能使用正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--抗凝藥物阿加曲班、利伐沙班等華法林應(yīng)用相對(duì)簡(jiǎn)單、方便，但價(jià)格昂貴長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，顯效慢。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需根據(jù)NR值調(diào)整劑量。過(guò)量易致出血。藥效易受食物和藥物的影響正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--溶栓藥物無(wú)需做皮試靜脈推注（首次劑量4千U/kg），30min內(nèi)持續(xù)靜滴48～72h（維持劑量為60～120萬(wàn)U/d）必要時(shí)持續(xù)5～7d尿激酶靜脈滴注過(guò)敏反應(yīng)多，需做皮試。嚴(yán)重高血壓慎用鏈激酶靜脈滴注；首次劑量30min內(nèi)滴完持續(xù)劑量連續(xù)靜脈注射具有抗原性，需做皮試?yán)w溶酶動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療過(guò)程二規(guī)范治療--藥物治療血漿纖維蛋白原(FG)：<1.0g/L應(yīng)停藥凝血酶時(shí)間(TT)：INR應(yīng)控制在2.0～3.0血小板計(jì)數(shù)血壓變化不良反應(yīng)觀察：出血、過(guò)敏等癥狀觀察：腫脹、疼痛、壓痛等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療過(guò)程二規(guī)范治療--重點(diǎn)護(hù)理觀察皮膚粘膜、排泄物有無(wú)出血傾向急性期絕對(duì)臥床，觀察肺栓塞癥狀

主動(dòng)交流，獲取理解與配合測(cè)臂圍、制動(dòng)抬高患肢、預(yù)防患肢壓瘡?fù)夥笙帛熗?、消炎膏，減輕腫脹、疼痛心理護(hù)理患肢護(hù)理對(duì)癥處理觀察監(jiān)測(cè)預(yù)防栓塞中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓治療后的轉(zhuǎn)歸二規(guī)范治療--合理選擇抗凝治療溶栓治療介入溶栓治療保管？拔管？血栓位于肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈甚至上腔靜脈等深靜脈?；颊哂腥芩鼓委熃砂Y。患者進(jìn)行溶栓抗凝治療效果不佳，血栓進(jìn)展。B超監(jiān)測(cè)到血管管腔有漂浮的血栓。PICC異位之頸內(nèi)靜脈或其他血管。二規(guī)范治療--拔管指征三積極預(yù)防提高認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防最重要?。?！藥物預(yù)防機(jī)械預(yù)防及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)就診三積極預(yù)防--提高認(rèn)識(shí)提高護(hù)理人員的認(rèn)識(shí)提高患者的依從性加強(qiáng)在職護(hù)士的培訓(xùn)合適的護(hù)理健康教育：提高對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)和警惕了解DVT發(fā)生的原因講解DVT的常見(jiàn)癥狀講解示范功能鍛煉方法提高患者對(duì)DVT預(yù)防措施的依從性是推動(dòng)VTE預(yù)防護(hù)理措施落實(shí)的技術(shù)保障三積極預(yù)防--提高認(rèn)識(shí)三積極預(yù)防--功能鍛煉PICC相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防—置管后宣教彈力球宣教冊(cè)健康教育處方三積極預(yù)防--藥物預(yù)防腫瘤科預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓的抗凝治療：低分子肝素5000u

皮下注射，Qd，共5-7天三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)開(kāi)始時(shí)間置管后第一天開(kāi)始手指手腕活動(dòng)第二天手臂活動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率每次約15分鐘每天兩次三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)PICC功能鍛煉操三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)飲熱水熱水浴、足浴等三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)三積極預(yù)防功能鍛煉循序漸進(jìn)貴在堅(jiān)持量力而行三積極預(yù)防--及時(shí)就診自覺(jué)肢體腫脹、疼痛、壓痛、軟組織張力增加等感覺(jué)及時(shí)告知醫(yī)生。

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)要是我問(wèn)你，你會(huì)說(shuō)話嗎？一定有許多同學(xué)不以為意，認(rèn)為這是一個(gè)不需要回答的問(wèn)題。如果我再進(jìn)一步問(wèn)，你能把話說(shuō)好嗎？你又會(huì)怎樣回答呢？會(huì)說(shuō)和說(shuō)好可不是一回事。在本單元的學(xué)習(xí)中，我們將走近一些善于表達(dá)的人，看看他們是怎樣說(shuō)話的，從中體會(huì)其語(yǔ)言表達(dá)的幽默和風(fēng)趣，感悟語(yǔ)言表達(dá)中智慧的閃現(xiàn)。我們先去認(rèn)識(shí)誰(shuí)呢？第1課時(shí)21楊氏之子理解“氏”和“之”的意思。楊氏之子的意思是什么？這樣說(shuō)，我該是“劉氏之女”，你該是什么呢？楊家的兒子回顧學(xué)過(guò)的文言文。從題目上我們就可以知道，這是用古代語(yǔ)言寫(xiě)成的文章，我們把它叫做文言文?；仡櫼幌?，這學(xué)期我們學(xué)過(guò)的一篇文言文?！蹲韵嗝堋烦醪礁兄囎x文言文。請(qǐng)同學(xué)們借助拼音把字音讀正確，給把握不準(zhǔn)讀音的字做上記號(hào)。為設(shè)果應(yīng)聲wèiyīnɡ楊氏之子梁國(guó)/楊氏子/九歲，甚聰惠?？拙?詣/其父，父/不在，乃/呼兒出。為/設(shè)果，果/有楊梅。孔/指以示兒/曰：“此/是君家果?！眱?應(yīng)聲答曰：“未聞/孔雀/是夫子家/禽?！甭?tīng)老師朗讀。跟著老師讀古文，注意停頓，讀出韻味。造詣禽獸yìqín梁詣禽熟讀課文自由朗讀課文，整體感知故事的內(nèi)容。你對(duì)楊氏之子了解了多少？故事中除了楊氏之子,還有誰(shuí)？他們談了些什么？你是從哪句話中知道的？回顧學(xué)習(xí)文言文的方法。還記得我們學(xué)習(xí)文言文《自相矛盾》的時(shí)候，運(yùn)用了什么方法嗎？根據(jù)注釋、插圖，聯(lián)系上下文，理解每一句話的意思。自學(xué)課文，理解課文的意思。多讀是一種很好的學(xué)習(xí)文言文的方法，但是要想深入、準(zhǔn)確地理解字詞、句子的意思，還得借助于注釋?，F(xiàn)在請(qǐng)大家結(jié)合注釋，逐句理解課文。先小組討論交流：何以得知楊氏之子“甚聰惠”？然后全班自由交流。誰(shuí)能把課文的意思連起來(lái)，用自己的話講講這個(gè)故事？第2課時(shí)精讀課文你聽(tīng)懂孔君平的言外之音了嗎？為什么他單單指著楊梅說(shuō)，不說(shuō)其他水果呢？孔君平看到楊梅，聯(lián)想到孩子的姓，就故意逗孩子：“這是你家的水果。”意思是，你姓楊，它叫楊梅，你們本是一家嘛！楊梅——楊家果這么巧妙的弦外之音楊氏子聽(tīng)出來(lái)了嗎？你是從文中哪個(gè)地方看出來(lái)的？

“未聞孔雀是夫子家禽”，楊氏子也拿孔君平的姓來(lái)反駁?？兹浮准仪菰僮杂勺x讀最后兩句話。想想楊氏子的言下之意是什么呢。如果說(shuō)楊梅是我楊家的果，那么孔雀就是您孔家的鳥(niǎo)了。既然孔雀不是您家的鳥(niǎo)，那么楊梅又怎么會(huì)是我家的果呢？理解楊氏子的回答。如果孔君平這樣跟你開(kāi)玩笑，你會(huì)如何回答？我們的回答和楊氏之子相比，你體會(huì)到什么？楊氏子聰明，語(yǔ)言幽默、有禮貌對(duì)比閱讀：孔雀是夫子家禽。未聞孔雀是夫子家禽。比較這兩句話，有什么不一樣？第1句話是肯定句，第2句話是否定句。楊氏子的回答妙在什么地方？

孔君平在姓上做文章，楊氏子也在姓上做文章，由孔君平的“孔”姓想到了孔雀；最妙的是，楊氏子沒(méi)有生硬地直接說(shuō)“孔雀是夫子家禽”，而是采用否定的方式，說(shuō)“未聞孔雀是夫子家禽”，婉轉(zhuǎn)對(duì)答，既表現(xiàn)了應(yīng)有的禮貌，又表達(dá)了“既然孔雀不是您家的鳥(niǎo)，楊梅豈是我家的果”這個(gè)意思，使孔君平無(wú)言以對(duì)。從楊氏子巧妙的回答中，可以看出楊氏子的什么特點(diǎn)？楊氏子思維非常敏捷，語(yǔ)言也機(jī)智幽默。理解“應(yīng)聲答曰”的妙處。這么巧妙的回答，楊氏子思考了很長(zhǎng)時(shí)間嗎？你覺(jué)得他是一個(gè)怎樣的孩子呢？馬上回答，不假思索，幾乎想都沒(méi)想。思維敏捷、機(jī)智、說(shuō)話有禮貌。語(yǔ)言訓(xùn)練。如果來(lái)訪的客人姓黃，你覺(jué)得他會(huì)怎樣回答？如果來(lái)訪的君平不姓孔，也不姓黃，而是其他的姓，你會(huì)用自己的姓說(shuō)一句嗎？未聞黃瓜是夫子家菜熟讀成誦請(qǐng)同學(xué)們想象一下孔君平聽(tīng)了楊氏子的話會(huì)是什么反應(yīng)?？拙铰?tīng)了楊氏子的回答，暗想：我原本是想借楊梅的“楊”和姓楊的“楊”字一樣，來(lái)考考這個(gè)孩子，看他是不是真的非常聰明，沒(méi)想到，他居然將我的姓和孔雀的“孔”聯(lián)系起來(lái)反問(wèn)，回答得又是那樣婉轉(zhuǎn)，真是了不得！于是他笑著說(shuō)：“耳聞楊氏之子甚聰惠，今日一談，果然名不虛傳哪！真是可喜可賀！”誰(shuí)能用文言文的形式表述孔君平的反應(yīng)？孔君平一愣，繼而笑曰：“汝多智乎！妙哉，此乃可造之才?！惫湃擞昧硕潭?句話55個(gè)字就講了一個(gè)故事，讓我們感受到了楊氏子的聰慧、禮貌。有感情地朗讀課文，背誦課文。男女生比賽背誦課文。推薦閱讀《楊氏之子》選自南朝宋劉義慶組織編寫(xiě)的《世說(shuō)新語(yǔ)》，該書(shū)是一部主要記載漢末至東晉士大夫言談、逸事的志人小說(shuō)集。要想了解到更多像楊氏