消化道出血護理查房問題

消化道出血護理查房主講人：主要內容1病例介紹3消化道出血相關知識2護理原則一病例簡介基本情況：姓名：張淑媛科別：內分泌科床號：603-5床住院號：00124750性別：女年齡：76歲入院時間：2015年09月02日發(fā)病節(jié)氣：處暑入院方式：平車推入

病情敘述者：患者家屬可靠深度：基本可靠主管醫(yī)生：譚芳主訴：間斷黑便20余天，伴嗜睡半天。入院診斷：中醫(yī)診斷：便血氣虛血瘀證西醫(yī)診斷：消化道出血食管胃底靜脈曲張破裂出血肝硬化失代償期重度肝功能損傷脾功能亢進低蛋白血癥貧血腹部積液反流性食管炎結腸癌術后肝轉移癌切除術后泌尿系感染？肺部感染？一病例簡介一病例簡介：病人健康狀況及問題現(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因間斷出現(xiàn)黑便，為不成形黑稀便，每日約4-6次，每日量約300-500ml不等，無鮮血便及粘液膿血便，無惡心、嘔吐咖啡樣物，無嘔血，間斷伴腹痛、腹脹，無胸痛、反酸、燒心，無發(fā)熱、皮疹，無皮膚黃染、尿色加深，伴消瘦、乏力，體重變化不詳。遂就診于協(xié)和醫(yī)院，給以洛賽克靜點抑酸、卡絡磺鈉止血及脂肪乳、氨基酸、白蛋白營養(yǎng)支持、速尿利尿，并予利復星抗炎、輸血后癥狀稍好轉，但仍排黑便。于我院消化科對癥治療后仍有黑便?；颊咦蛉罩苌硖弁疵黠@，止痛藥肌注后出現(xiàn)神志嗜睡，遂就診本院門診，以“消化道出血”收入院。既往史：結腸癌伴肝轉移6年，行結腸癌根治術及肝右葉切除術。肝硬化、食管胃底靜脈曲張史1年余，曾行食管胃底靜脈曲張?zhí)自g。低蛋白血癥、腹腔積液病史1月余：目前可見保留導尿管。否認否認高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病等病史。預防接種史不詳。否認肝炎、結核等傳染病史，否認外傷史，否認藥物過敏史，有輸血史。一病例簡介：病人健康狀況及問題個人史：生于原籍，久居本地，無長期疫區(qū)、疫水接觸史，無冶游史。否認煙酒嗜好。婚育史：適齡生育，家庭關系和睦。月經生育史：不詳。G2P2，育有1子1女，體健。家族史：父母死因不詳，否認家族有其他遺傳病病史。中醫(yī)四診：神志嗜睡，面色晄白，消瘦，平車推入病房，氣息均勻，舌質紅，苔少，脈細數(shù)。一病例簡介：病人健康狀況及問題入院評估：體溫：36.2℃脈搏：91次/分呼吸:18次/分血壓：86/56mmHg查體：兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音。心率91次/分，律齊，腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，可見腹壁靜脈曲張，觸軟無壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊。肝脾觸診不滿意，膽囊點無壓痛，Murphy征陰性，腹部叩診鼓音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫及靜脈曲張。一病例簡介：病人健康狀況及問題輔助檢查：心電圖：竇性心律非特異性T波異常肢體導聯(lián)QRS波低電位偽差邊緣心電圖超聲提示：肝腫大脾大腹腔積液胸片提示：左肺密度普遍偏高，考慮大量胸腔積液可能，建議CT詳查，尋找病因。一病例簡介：病人健康狀況及問題紅細胞：1.88x1012/L血紅蛋白：59g/L紅細胞壓積：16.9%嗜中性粒細胞比率：79.94%

二氧化碳分壓：17mmHg氧分壓：109mmHg鉀離子3.4mmol/L總膽紅素：37umol/L肌酐：95umol/L肌紅蛋白：306ng/ul實驗室檢查：9月2日紅細胞：1.93x1012/L血紅蛋白：61g/L血小板：102x109/L二氧化碳分壓：21mmHg氧分壓：119mmHg鈉離子：134.4mmol/L總膽紅素：41.6umol/L尿素氮：15.23mmol/L肌酐：88umol/L9月3日一病例簡介：病人健康狀況及問題實驗室檢查：紅細胞：1.37x1012/L血紅蛋白：44g/L血小板：62x109/L嗜中性粒細胞：1.35x109/L9月7日紅細胞：3.36x1012/L血紅蛋白：70g/L血小板：57x109/L9月9日紅細胞：2.42x1012/L血紅蛋白：77g/L血小板：58x109/L嗜中性粒細胞比率：81.71%9月11日凝血酶原時間（INR）：64凝血酶原時間(活動度)：64%紅細胞：1.69x1012/L血紅蛋白：53g/L血小板：184x109/L9月4日一病例簡介：病人健康狀況及問題氧氣吸入（導管）q1h心電監(jiān)護q1d導尿qd葡萄糖氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液15ml/qd氯化鈉注射液60ml+生長抑素3mg/bid5ml/h維生素K1注射液10mgbid輸液入壺氯化鈉注射液250ml+注射用卡絡磺鈉80mg/qd目前治療：氯化鈉注射液100ml+用奧美拉唑鈉40mg+人血白蛋白10g/qd呋塞米注射液20mgqd靜脈注射氯化鈉注射液100ml+注射用血凝酶1單位/bid輸液入壺一病例簡介：病人健康狀況及問題二護理原則1護理評估2一般護理3特殊護理4病情觀察6健康教育5護理問題詢問患者有無引起消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。評估患者黑便的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時間。評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失血性周圍循環(huán)衰竭。了解患者的飲食習慣、工作性質，評估患者對疾病的心理反應。1護理評估出血期臥床休息，隨著病情的好轉，逐漸增加活動量。出血期禁食，出血停止后，按順序給予溫涼流質、半流質及易消化的軟食。經常更換體位，避免局部長期受壓。保持床單位平整清潔、干燥，無皺褶。安慰、體貼病人，消除緊張恐懼心理。及時清理一切血跡和胃腸引流物，避免惡性刺激。2一般護理便血的護理：便后應擦凈，保持肛周清潔、干燥。排便后應緩慢站立。對食道、胃底靜脈曲張破裂出血患者配合醫(yī)生行雙氣囊三腔管壓迫止血或內鏡直視下止血及血管硬化治療。疼痛的護理（1）治療后觀察疼痛的性質、程度，及時通知醫(yī)師。（2）遵醫(yī)囑給予抑酸、胃粘膜保護劑等藥物。4.發(fā)熱的護理：治療后可有發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予輸液及抗炎藥物，定時觀察體溫變化情況。3特殊護理5．導尿管的護理（1）妥善固定，定時觀察，保持引流通暢，勿使導管堵塞，防止逆行感染。（2）訓練膀胱反射功能；觀察尿液情況，每周檢查尿常規(guī)1次。（3）在離床活動時，固定導尿管遠端法在大腿上，以防尿管脫出。（4）集尿袋不得超過膀胱高度并避免擠壓，防止尿液反流，導致感染。6．腹腔引流管的護理（1）保持引流管通暢，確保引流管固定有效。（2）加強護理觀察，定時更換引流袋。（３）拔管后護理：拔管24h內應指導患者健側臥位，注意觀察敷料是否清潔、干燥，觀察局部有無滲出、出血、血腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進行處置。3特殊護理血壓、脈搏、血氧飽和度。24小時出人量，如出現(xiàn)尿少，常提示血容量不足。黑便的量、次數(shù)、性狀。皮膚顏色及肢端溫度變化。4病情觀察5.估計出血量：（1）胃內出血量達250ml－300ml，可引起嘔血。（2）出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。（3）大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml以上。（4）柏油便提示出血量為500ml－1000ml.6.觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。4病情觀察時間：9月6日11：00護理問題-排便異常與消化道出血、進食減少相關。依據(jù)：患者近２天排便異常，排黑便。護理目標：在醫(yī)師指導下緩解患者排便異常癥狀。措施：1：觀察患者出血量。

2：觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)。

3：保持肛周皮膚衛(wèi)生。效果評價：9月8日患者表示排便異常癥狀好轉，目標基本實現(xiàn)。5護理問題時間：9月7日21：00護理問題-疼痛與本身疾病有關。依據(jù)：患者表示周身疼痛。護理目標：3天內消除或緩解疼痛。措施：1：評估患者疼痛，根據(jù)患者的疼痛程度使用藥物。

2：避免加重患者疼痛因素，搬動患者時要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。

3：使用止痛藥物時要注意療效和不良反應。

4：必要時予患者自控鎮(zhèn)痛。

5：必要時可以聽音樂、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕疼痛。效果評價：9月10日起患者表示疼痛明顯緩解。目標完全實現(xiàn)。5護理問題時間：9月8日20：00護理問題-體液不足與體液丟失過多及攝入減少有關。依據(jù)：患者訴口渴。護理目標：使患者3天內體液恢復正常。措施：1：保證液體入量，制訂補液計劃，維持水電解質平衡。

2：了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物（如利尿劑），是否需要增加液體入量。3：用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質平衡，經常給予口腔護理。

4：準確記錄24h出入量向患者及家屬做好疾病相關知識的宣教。效果評價：9月11日患者訴口渴明顯緩解，神清，目標基本實現(xiàn)。5護理問題時間：9月10日16：00護理問題-活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關。依據(jù)：患者精神差、不愿動。護理目標：使患者3天內上述癥狀好轉。措施：1：嚴密監(jiān)測患者生命體征。

2：絕對臥床休息。

3：協(xié)助患者日常生活。效果評價：9月13日患者精神恢復，目標完全實現(xiàn)。5護理問題時間：9月11日11：00護理問題-有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關。依據(jù)：患者表示身體多處皮膚受損。護理目標：使患者3天消除皮膚破損。措施：1：給予1/2h翻身，每班交接皮膚情況。

2：床單位每天更換，如有污染及時給予更換，給予剪平指甲。

3：保持床單位的平整、清潔。效果評價：9月14日患者表示皮膚破損處明顯好轉，目標基本實現(xiàn)。6護理問題時間：9月12日23：00護理問題-睡眠紊亂與本身疾病及患者情緒有關。依據(jù)：患者近3天難以入眠。護理目標：3天內使患者能恢復正常睡眠。措施：1：積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂的客觀因素，如疼痛、呼吸困難、尿潴留、尿失禁等。

2：指導病人促進睡眠。

3：創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境。

4：盡量滿足病人的入睡習慣和方式。

5：建立與病人以前相類似的比較規(guī)律的活動和作息時間。

6：有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。效果評價：9月15日晚，患者睡眠情況基本恢復，目標完全實現(xiàn)。5護理問題時間：9月13日10：00護理問題-恐懼與焦慮與擔心疾病的預后有關。依據(jù)：患者表情嚴肅，關于病情與治療再三詢問。護理目標：3天內消除患者緊張情緒，使患者了解并配合治療。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關知識的宣教。

2：在使用藥物時，應向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔憂。

3：護理人員要經常去關心患者，安慰家屬，介紹成功案例，幫助患者恢復信心。

4：必要時可以聽音樂、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕焦慮。效果評價：9月16日起患者情緒穩(wěn)定，目標完全實現(xiàn)。5護理問題時間：9月13日20：00護理問題-知識缺乏患者缺乏該疾病的相關知識。依據(jù)：患者對目前所患疾病不了解。護理目標：使患者2天內對本病基本了解。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關知識的宣教。

2：在使用藥物時，應向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔憂。3：向患者及家屬做好藥物使用的周期，以免用藥時間過長，讓患者及家屬產生不良情緒，導致治療的中斷或失敗。效果評價：9月15日患者對本病基本了解，目標完全實現(xiàn)。5護理問題1.向患者和家屬介紹出血的病因和誘因以及預防、治療和護理知識。2.要教會患者和家屬識別消化道出血的早期征象以及應急措施，有利于急早得到救治。3.指導患者避免進粗糙、刺激性食物或過冷過熱、易產氣的食物。4.保持良好心態(tài)，保證身心愉快。6健康教育三消化道出血相關知識1解剖生理2臨床表現(xiàn)3治療原則1解剖生理消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血。消化系統(tǒng)1解剖生理消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血。上消化道下消化道根據(jù)出血部位及出血量、出血速度不同，臨床表現(xiàn)各異。2臨床表現(xiàn)1.一般狀況小量（400ml以下）、慢性出血多無明顯自覺癥狀。急性、大量出血時出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚或暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。2.生命體征脈搏和血壓改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減，最初的機體代償功能是心率加快，如果不能及時止血或補充血容量，出現(xiàn)休克狀態(tài)則脈搏微弱，甚至捫不清。休克早期血壓可以代償性升高，隨著出血量增加，血壓逐漸下降，進入失血性休克狀態(tài)。3其他伴隨癥狀及體征根據(jù)原發(fā)疾病的不同，可以伴有其他相應的臨床表現(xiàn)，如腹痛、發(fā)熱、腸梗阻、嘔血、便血、黑便、腹部包塊、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、黃疸等。1、對癥治療慢性、小量出血主要是針對原發(fā)疾病（病因）治療。

2、補充血容量急性大量出血時，應迅速靜脈輸液，維持血容量，防止血壓下降。3、內鏡治療結腸鏡、小腸鏡下止血作用有限，不適用急性大出血，尤其對彌漫性腸道病變作用不大。4、微創(chuàng)介入治療在選擇性血管造影顯示出血部位后，可經導管進行止血治療。5、手術治療有下列情況時可考慮剖腹探查術：①活動性大出血，不允許做動脈造影或其他檢查；②上述檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位，但出血仍在持續(xù)；③反復類似的嚴重出血。3治療原則感謝聆聽

贈送以下課件第1課時第2課時同學們，動物王國又要開大會了，今天來了哪些動物？又發(fā)生了什么有趣的事情呢？猜猜看，這是什么聲音？第1課時20

咕咚都是口字旁，形聲字，擬聲詞。初讀課文請同學們自己讀讀課文，遇到注音的生字多讀幾遍，遇到不會讀的生字圈出來，看圖猜字或者嘗試用其他方法猜讀。你認識了哪些字，是怎么認識的？鹿象口咕ɡū古ɡǔ咚dōnɡ冬dōnɡ下xià嚇xià扌+蘭=（）lán攔lán逃——桃熟——熱命——傘熟字相比較組詞識記野——野鴨、野草、野花命——救命、活命、生命咕咚熟了掉進嚇了一跳山羊小鹿逃命大象野牛攔住領著誰能帶領大家讀這些詞語？咕咚熟掉嚇鹿逃命象野攔領上下結構半包圍結構形聲字羊“羊”字是什么結構的字？獨體字整體感知再讀課文，邊讀邊標好自然段的序號，思考：動物王國今天又發(fā)生了什么有趣的事情？“咕咚”是什么，故事中講了哪幾種小動物？“咕咚”是熟透了的木瓜掉進湖里發(fā)出的聲音。兔子小猴子狐貍山羊小鹿大象野牛全文共有____個自然段，____幅圖。課文講了______聽到“咕咚”的聲音，沒有弄明白是什么情況，拔腿就跑，后來______、______、______、______、______也跟著跑起來，只有________沒有跟著跑，幫助大伙兒弄清了真相。74兔子猴子狐貍山羊小鹿大象野牛理清脈絡這幅圖上畫了什么？兔子聽到木瓜掉進湖里的“咕咚”聲，嚇了一跳，拔腿就跑。課文哪幾個自然段寫了這幅圖畫的內容。第1、2自然段。觀察第二、三、四幅插圖，分別說圖意，并找到相對應的段落。聽到兔子的叫喊，小猴子、狐貍、山羊、小鹿、大象也跟著跑。第3、4自然段。野牛攔住了大伙，問“咕咚”在哪里，誰看見了。第5自然段。兔子領著大家來到湖邊，弄清了“咕咚”是什么，大伙都笑了。第6、7自然段。指導書寫嚇怕跟家羊象都這幾個字有什么特點？寫的時候應該注意什么？嚇怕跟都

左右結構，注意左右部分的寬窄、長短、高低和筆畫的穿插。家

上下結構，撇畫較多，注意觀察起筆的位置和行筆的方向。羊象獨體字第二橫寫得略短些，下橫稍長，豎為懸針豎，寫在豎中線上。左下三撇上下排列，右邊捺要頓筆。結構：部首：書寫指導：上下宀“宀”要略大；下部彎鉤弧度不能太大，捺舒展。jiā家重難點字書寫指導結構：部首：書寫指導：獨體字

上收下放，捺最舒展。重心要對正，形體偏長。下面三撇有長短，間距勻稱。xiànɡ象第2課時復習導入通過上節(jié)課的學習，大家知道什么是“咕咚”嗎？小兔子聽到“咕咚”聲為什么拔腿就跑，其他動物為什么也要跑呢，野牛又是怎么做的呢？這篇課文告訴了我們一個什么道理呢？這節(jié)課我們繼續(xù)一起去探秘。咕咚研讀課文這幅圖講了什么？兔子聽到木瓜掉進湖里的咕咚聲，嚇了一跳，拔腿就跑?？磮D學習第1、2自然段。小朋友們吃過木瓜嗎？木瓜甜甜的，你們看，木瓜的皮金黃金黃的，這樣的木瓜就是熟了的。誰知道跟“熟”意思相反的詞？熟——生木瓜熟了。一個木瓜/從高高的樹上/掉進湖里，咕咚！小兔子聽到“咕咚”的聲音有什么表現(xiàn)？嚇了一跳。小兔子嚇了一跳后，做了一個什么動作？拔腿就跑。“拔腿就跑”是怎樣跑的？誰能表演一下？跑得很快，聽到咕咚聲馬上就跑。拔腿就跑兔子嚇了一跳，拔腿就跑。兔子一邊跑一叫：“不好啦，‘咕咚’可怕極了！”兔子為什么要拔腿就跑呢？因為兔子嚇了一跳，好害怕；他覺得“咕咚”可怕極了。請你來當當這只兔子，讀一讀?！安缓美玻具恕膳聵O了！”兔子為什么這么害怕？它以為“咕咚”是什么東西呀？妖怪、怪獸、水怪……這是一只多么慌張、多么膽小的兔子啊！看圖學習第3、4自然段。小猴子、狐貍、山羊、小鹿、大象聽見了兔子的叫聲是怎么做的？又是怎么說的