中醫(yī)護理文書書寫

關于中醫(yī)護理文書書寫主要內(nèi)容護理文書的概念中醫(yī)護理文書的組成中醫(yī)護理文書的格式及書寫要求中醫(yī)護理記錄書寫的原則護理文書書寫的基本要求文書書寫的注意事項第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護理文書概念護理文書與病案護理文書：是指從病人入院建立護理文書之時起，到整理歸檔之前。病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔。第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天——護理文書概念解釋關于護理文書概念的解釋：由于護理活動中存在著分工和協(xié)作，不可避免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，形成一些臨時文書，而這些文書一旦達到了具體護理行為的目的之后就沒有存在的價值，醫(yī)院一般不予保存。正式文書：如體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等臨時文書：如入院介紹、出院指導、巡視卡等第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)護理文書的組成

根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫暫行規(guī)定》的文件精神，結(jié)合中醫(yī)護理特點，中醫(yī)護理文書主要包括：◆存放在住院大病歷內(nèi)的護理文書：體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護）護理記錄單危重患者護理記錄單一般患者護理記錄單手術護理記錄單第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天——護理文書組成◆不存放在住院大病歷內(nèi)的護理文書：入院評估表健康宣教單出院指導入院介紹輸液巡視卡臥床病人翻身卡第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護理文書書寫規(guī)范基本要求不同明確了文書書寫的原則：客觀、真實、準確、及時、完整。規(guī)范了文書書寫的用筆、用字、修改符等。護理記錄單成為住院病歷中不可缺少的內(nèi)容。第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天體溫單—Ⅰ手術后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術，則第二次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫。示例：1/52/61/6/10請假不寫時間（以醫(yī)囑時間為準），在體溫單40—42℃之間相應格內(nèi)用紅鋼筆縱式填寫。常規(guī)體溫每日測試二次（7AM、3PM）。新入院病人當日測體溫、脈搏、呼吸四次，次日后體溫正常者改常規(guī)測試。發(fā)熱病人每4小時測試一次。如病人體溫在38℃以下者，11PM和3AM酌情免試。體溫正常后連測三次，再改常規(guī)測試。第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天體溫單—Ⅱ呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑鋼筆上下錯開填寫在相應時間縱列內(nèi)。血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量，每周至少一次。入院當天應有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示?？偝鋈肓康挠涗洠簩?4小時各入量、出量項目綜合后（7AM）填寫于該欄目的相應格內(nèi)。入院、出院、手術等在42℃線下頂格書寫，占一個空格。第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單—概念

護理記錄是護理人員把病人發(fā)生的病情、發(fā)生的事件、醫(yī)護人員處理方法和病人接受護理的結(jié)果，以及護理人員指導病人健康教育的內(nèi)容，動態(tài)地、精練地、有系統(tǒng)且有意義地表達。第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)護理記錄書寫的原則客觀性真實性時效性準確性完整性特色性第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單—書寫的基本要求Ⅰ使用碳素墨水筆記錄。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，眉欄齊全無漏項。無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。中醫(yī)術語使用依照有關標準，恰當準確。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單—書寫的基本要求Ⅱ?qū)嵙曌o士書寫的病歷，必須經(jīng)帶教護理人員審閱、修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。試用期護士必須經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護理人員審閱、修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。進修護士應當由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任護理工作的實際情況認定后書寫病歷。第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單—書寫的基本要求Ⅲ應將客觀病情變化、發(fā)生的事件、醫(yī)護人員處理的方法和病人接受護理的結(jié)果，及時依據(jù)日期、時間順序記錄下來。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單—分類一般患者護理記錄單危重患者護理記錄單第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天一般患者護理記錄單指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入量、T、P、R、BP等病情觀察情況、辨證施護措施和護理效果、護士簽名等。第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天一般患者護理記錄單—記錄內(nèi)容▲記錄的主要內(nèi)容：—患者生命體征變化、病情變化；—發(fā)生的事件；—異?；灲Y(jié)果、輔助檢查；—相應治療、護理措施、護理效果。

第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天一般患者護理記錄單—記錄頻次根據(jù)患者情況決定記錄頻次新入院病人、轉(zhuǎn)入病人當天應每班書寫。急診病人應連續(xù)記錄2天。手術前一天每班要有術前準備及病情變化，手術當天每班要有術后護理情況的記錄，術后前3天每班至少記一次一般情況下每周至少記錄1次，病情變化時隨時記錄。第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天注意事項—Ⅰ非本院正式護士、尚未取得執(zhí)業(yè)證護士的記錄，必須經(jīng)本院合法執(zhí)業(yè)護理人員審核后簽名。如需重寫，應保留原始記錄。執(zhí)行人既是記錄人，任何情況下不得替別人簽名。護理記錄內(nèi)容應與醫(yī)師記錄、醫(yī)囑統(tǒng)一。醫(yī)囑應由醫(yī)師親自書寫。除搶救外，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。護理記錄應清楚、完整，不得缺項。

第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天注意事項—Ⅱ避免出現(xiàn)易引起醫(yī)療糾紛的詞句。記錄時間與執(zhí)行時間相符。準確計算出入量。入量：食物的含水量、飲水量、鼻飼量及相應時間內(nèi)輸液、輸血量。出量：尿量、大便量、嘔吐量、出血量、汗液、呼吸蒸發(fā)、各種引流量等。一個醫(yī)院內(nèi)的護理記錄格式必須統(tǒng)一。第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天注意事項—Ⅲ發(fā)生糾紛時，應及時安排專門人員保存所有文書。合法、靈活的保護自己的權(quán)益。第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天準備三三統(tǒng)一培訓、認識、標準實施五

五階段安全、格式、時效、規(guī)范、特色質(zhì)控六保障自查、責護查、科查、質(zhì)控組抽查出院前必查、病案室裝訂前查三位一體文書落實安全方案第22頁,共24頁，2024年2月25日，星期天