心血管常用藥物抗心衰藥

關(guān)于心血管常用藥物抗心衰藥治療心衰藥物的分類1.利尿劑2.腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)抑制劑3.β受體阻滯劑4.正性肌力藥5.血管擴(kuò)張劑第2頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天一.利尿劑作用機(jī)制是心衰治療中最常用的藥物，通過排鈉排水降低心臟的容量負(fù)荷，對(duì)緩解淤血癥狀、減輕水腫有十分顯著的效果。第3頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天一.利尿劑常用藥物：1.噻嗪類：常用藥物為氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收，為中效利尿劑，輕度心衰首選，服藥期間要注意補(bǔ)充鉀鹽，不良反應(yīng)有低鉀引起的心律失常、高尿酸血癥，還可干擾糖及膽固醇的代謝2.袢利尿劑：以呋塞米為代表，作用于髓袢的升支粗?jǐn)?，在排鈉的同時(shí)也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑，不良反應(yīng)主要是低鉀3.保鉀利尿劑：作用于腎遠(yuǎn)曲小管干擾醛固酮，使鉀吸收增加，同時(shí)排鈉利尿，利尿的效果不強(qiáng)，常用藥物：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶第4頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天一.利尿劑副作用：

電解質(zhì)紊亂是長(zhǎng)期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用，特別是高鉀或低鉀均可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及受體阻滯劑有較強(qiáng)的保鉀作用，與不同類型的利尿劑合用時(shí)應(yīng)特別注意監(jiān)測(cè)血鉀；體內(nèi)鈉不足多因利尿劑過度所致，患者血容量減少，尿少而比重高，此時(shí)應(yīng)給予高滲鹽水補(bǔ)充鈉鹽第5頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天二.腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)抑制劑1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）作用機(jī)制：抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS)，除對(duì)循環(huán)的RAS抑制可達(dá)到擴(kuò)血管、抑制交感神經(jīng)興奮的作用外，更重要的是對(duì)心臟組織中的RAS的抑制，在改善和延緩心室重塑中起關(guān)鍵作用；抑制緩激肽的降解可使具有血管擴(kuò)張作用的前列腺素增多，同時(shí)亦有抗組織增生的作用；除了發(fā)揮擴(kuò)血管作用改善心衰的血流動(dòng)力學(xué)、減輕淤血癥狀外，更重要的是降低心衰患者代償性神經(jīng)—體液的不利影響，限制心肌、小血管的重塑，以達(dá)到維護(hù)心肌的功能，推遲充血性心衰的進(jìn)展，降低遠(yuǎn)期死亡率第6頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天二.腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)抑制劑常用藥物：卡托普利、貝那普利、福辛普利副作用：低血壓，腎功能一過性惡化，高血鉀及干咳。臨床上無尿性腎衰、妊娠、哺乳婦女及對(duì)ACEI藥物過敏者禁用絕對(duì)禁忌證：喉頭水腫、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐水平明顯升高（>225umol/L),高鉀（>5.5mmol/L）及低血壓者不宜用本藥第7頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天二.腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)抑制劑2.血管緊張素受體阻滯劑(ARB)作用機(jī)制：其阻斷RAS的效應(yīng)與ACEI相同甚至更完全，但缺少抑制緩激肽降解作用，其治療心衰的臨床對(duì)照研究的經(jīng)驗(yàn)尚不及ACEI常用藥物：氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、纈沙坦副作用：除無干咳外與ACEI相似第8頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天二.腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)抑制劑3.醛固酮受體拮抗劑作用機(jī)制：小劑量螺內(nèi)酯阻斷醛固酮效應(yīng)，對(duì)抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用，對(duì)中重度心衰患者可加用小劑量醛固酮受體拮抗劑，但必須監(jiān)測(cè)血鉀慎用：腎功能不全或高鉀、血肌酐高、正在使用胰島素治療的患者第9頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天三.β受體阻滯劑

作用機(jī)制：當(dāng)心臟交感神經(jīng)緊張時(shí)，阻斷β受體對(duì)心臟的抑制作用明顯，主要表現(xiàn)在心率減慢、心肌收縮力減弱、心排血量減少、心肌耗氧量減少、血壓略降低，還能阻斷腎小球旁細(xì)胞的β1受體而抑制腎素的釋放，起到降壓作用，還能延緩心房和房室結(jié)的傳導(dǎo)，延長(zhǎng)

P—R間期第10頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天β受體阻滯劑

常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、艾司洛爾副作用：一般的不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、輕度腹瀉等，偶見過敏性皮疹和血小板減少等嚴(yán)重的不良反應(yīng)：外周血管收縮甚至痙攣，誘發(fā)和加重支氣管哮喘，停藥反跳現(xiàn)象、幻覺、失眠、抑郁等癥狀禁忌癥：支氣管痙攣性疾病，心動(dòng)過緩，Ⅱ度及Ⅱ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯第11頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天四.正性肌力藥1.洋地黃類作用機(jī)制：(A)正性肌力作用：主要是通過抑制心肌細(xì)胞膜上的Na＋—K+—ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高，K+濃度降低，Na+與Ca2+進(jìn)行交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增加。而細(xì)胞內(nèi)K+濃度降低，成為洋地黃中毒的主要原因。(B)電生理作用：一般治療劑量洋地黃可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)房室交界區(qū)的抑制最為明顯。大劑量時(shí)可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性，當(dāng)血鉀過低時(shí)，更易發(fā)生各種快速性心律失常。(C)迷走神經(jīng)興奮作用：洋地黃的一個(gè)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)迷走神經(jīng)系統(tǒng)的直接興奮作用。常用藥物：地高辛，西地蘭，毒毛花苷K第12頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天四.正性肌力藥—洋地黃類禁忌癥：洋地黃中毒、洋地黃過敏。非適應(yīng)癥(相對(duì)禁忌癥)：肥厚型梗阻性心肌病，室性心動(dòng)過速，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，急性心肌梗塞發(fā)病72小時(shí)內(nèi)，病竇綜合征，預(yù)激綜合征并房顫。中毒表現(xiàn)：（1）胃腸道反應(yīng)：通常為洋地黃中毒的最早期表現(xiàn)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降，其中首先出現(xiàn)的多為食欲下降，有時(shí)可有腹瀉（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有頭暈、頭痛、倦怠、神志改變、精神異常、黃視、綠視等。（3）心臟毒性反應(yīng)：心臟毒性反應(yīng)易于引起臨床醫(yī)生重視并被識(shí)別，往往與此種毒性反應(yīng)較為嚴(yán)重有關(guān)。心臟毒性反應(yīng)主要是心律失常，包括沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)的異常。洋地黃引起心律失常的機(jī)制：①縮短心房肌、心室肌的有效不應(yīng)期，加快其動(dòng)作電位4相舒張期自動(dòng)除極化速度，導(dǎo)致心房、心室肌異位興奮性增加，特別是室性異位興奮性增加，可出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，室性二聯(lián)律、三聯(lián)律，多源性室性早搏，室性心動(dòng)過速（室速）及室顫等。②增高迷走神經(jīng)張力，同時(shí)可以直接抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，并可增加竇房結(jié)與房室結(jié)對(duì)迷走神經(jīng)及乙酰膽堿的反應(yīng)性，因而可出現(xiàn)竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、高度甚至于完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

第13頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天四.正性肌力藥—洋地黃類中毒因素：安全窗很小，心肌在缺血、缺氧情況下則中毒劑量更小，低鉀是常見的引起洋地黃中毒的原因，腎功能不全及與其他藥物的相互作用也是引起中毒的因素中毒處理：立即停藥，給予鉀鹽靜滴，但房室傳導(dǎo)阻滯著禁用鉀鹽，出現(xiàn)快速心律失常用苯妥英鈉或利多卡因，電復(fù)律一般屬于禁忌，出現(xiàn)緩慢心律失?？捎冒⑼衅返?4頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天四.正性肌力藥2.非洋地黃類（1）腎上腺素能受體興奮劑a.多巴胺：是去甲腎上腺的前體，小劑量（2-5ug/kg.min）表現(xiàn)為心肌收縮力增加，特別是腎小動(dòng)脈擴(kuò)張，心率升高不明顯，大劑量則出現(xiàn)不利于心衰治療的負(fù)性作用b.多巴酚丁胺：可通過興奮β1受體增加心肌收縮力，擴(kuò)血管作用不如多巴胺明顯，對(duì)加快心率的反應(yīng)也比多巴胺小第15頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天四.正性肌力藥—非洋地黃類（2）磷酸二酯酶抑制劑作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶活性促進(jìn)Ca2+通道蛋白磷酸化，使Ca2+內(nèi)流，心肌收縮力增強(qiáng)，常用藥物為米力農(nóng)0.375-0.75ug/kg.min靜注，僅限于重癥心衰及完善心衰的各項(xiàng)治療措施后癥狀仍不能控制時(shí)短期應(yīng)用不良反應(yīng)：心動(dòng)過速，室性心律失常，血壓升高，外周阻力增加等禁忌癥及慎用：由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性，對(duì)心力衰竭的患者不主張長(zhǎng)期、間隙靜脈滴注，因?yàn)闀?huì)增加死亡率第16頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天五.血管擴(kuò)張劑1.硝普鈉：為動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張劑，靜注后2-5分鐘起效，劑量為0.3ug/kg.min，根據(jù)血壓逐漸加量，不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、肌肉顫動(dòng)，其在體內(nèi)紅細(xì)胞中代謝產(chǎn)生氰化物，長(zhǎng)期或大劑量使用時(shí)應(yīng)注意可能發(fā)生硫氰酸中毒，尤其是腎功能損失者第17頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天五.血管擴(kuò)張劑2.硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，是左心室舒張末期壓（LVEDP）及肺血管壓降低，主要用于急性心衰，先從10ug/min開始，然后每10min增加5-10ug，以收縮壓達(dá)到90-100mmHg為宜，降壓起效快，停藥后數(shù)分鐘作用消失，主要用于急性心衰或ACS時(shí)高血壓急癥。不良反應(yīng)是心動(dòng)過速、面部潮紅、頭痛和嘔吐等第18頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天五.血管擴(kuò)張劑3.α受體阻滯劑（烏拉地爾）通過選擇性阻斷突觸后α1受體，改善冠狀動(dòng)脈血流量和控制快速室上性心律失常作用，從而引起周圍血管阻力降低，產(chǎn)生降壓效果，降壓療效肯定，起效快，作用強(qiáng)，改善胰島素抵抗，對(duì)血脂異常的患者有利，常用劑量為2-4ug/kg.min，根據(jù)血壓調(diào)速，主要用于高血壓危象或ACS，不良作用有頭