消化道出血護(hù)理查房措施培訓(xùn)

消化道出血護(hù)理查房主講人：主要內(nèi)容1病例介紹3消化道出血相關(guān)知識(shí)2護(hù)理原則一病例簡(jiǎn)介基本情況：姓名：張淑媛科別：內(nèi)分泌科床號(hào)：603-5床住院號(hào)：00124750性別：女年齡：76歲入院時(shí)間：2015年09月02日發(fā)病節(jié)氣：處暑入院方式：平車推入

病情敘述者：患者家屬可靠深度：基本可靠主管醫(yī)生：譚芳主訴：間斷黑便20余天，伴嗜睡半天。入院診斷：中醫(yī)診斷：便血?dú)馓撗鲎C西醫(yī)診斷：消化道出血食管胃底靜脈曲張破裂出血肝硬化失代償期重度肝功能損傷脾功能亢進(jìn)低蛋白血癥貧血腹部積液反流性食管炎結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)后泌尿系感染？肺部感染？一病例簡(jiǎn)介一病例簡(jiǎn)介：病人健康狀況及問(wèn)題現(xiàn)病史：患者1月前無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)黑便，為不成形黑稀便，每日約4-6次，每日量約300-500ml不等，無(wú)鮮血便及粘液膿血便，無(wú)惡心、嘔吐咖啡樣物，無(wú)嘔血，間斷伴腹痛、腹脹，無(wú)胸痛、反酸、燒心，無(wú)發(fā)熱、皮疹，無(wú)皮膚黃染、尿色加深，伴消瘦、乏力，體重變化不詳。遂就診于協(xié)和醫(yī)院，給以洛賽克靜點(diǎn)抑酸、卡絡(luò)磺鈉止血及脂肪乳、氨基酸、白蛋白營(yíng)養(yǎng)支持、速尿利尿，并予利復(fù)星抗炎、輸血后癥狀稍好轉(zhuǎn)，但仍排黑便。于我院消化科對(duì)癥治療后仍有黑便?；颊咦蛉罩苌硖弁疵黠@，止痛藥肌注后出現(xiàn)神志嗜睡，遂就診本院門診，以“消化道出血”收入院。既往史：結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移6年，行結(jié)腸癌根治術(shù)及肝右葉切除術(shù)。肝硬化、食管胃底靜脈曲張史1年余，曾行食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)。低蛋白血癥、腹腔積液病史1月余：目前可見(jiàn)保留導(dǎo)尿管。否認(rèn)否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病等病史。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，有輸血史。一病例簡(jiǎn)介：病人健康狀況及問(wèn)題個(gè)人史：生于原籍，久居本地，無(wú)長(zhǎng)期疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)冶游史。否認(rèn)煙酒嗜好。婚育史：適齡生育，家庭關(guān)系和睦。月經(jīng)生育史：不詳。G2P2，育有1子1女，體健。家族史：父母死因不詳，否認(rèn)家族有其他遺傳病病史。中醫(yī)四診：神志嗜睡，面色晄白，消瘦，平車推入病房，氣息均勻，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。一病例簡(jiǎn)介：病人健康狀況及問(wèn)題入院評(píng)估：體溫：36.2℃脈搏：91次/分呼吸:18次/分血壓：86/56mmHg查體：兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音。心率91次/分，律齊，腹部膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，可見(jiàn)腹壁靜脈曲張，觸軟無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊。肝脾觸診不滿意，膽囊點(diǎn)無(wú)壓痛，Murphy征陰性，腹部叩診鼓音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。一病例簡(jiǎn)介：病人健康狀況及問(wèn)題輔助檢查：心電圖：竇性心律非特異性T波異常肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電位偽差邊緣心電圖超聲提示：肝腫大脾大腹腔積液胸片提示：左肺密度普遍偏高，考慮大量胸腔積液可能，建議CT詳查，尋找病因。一病例簡(jiǎn)介：病人健康狀況及問(wèn)題紅細(xì)胞：1.88x1012/L血紅蛋白：59g/L紅細(xì)胞壓積：16.9%嗜中性粒細(xì)胞比率：79.94%

二氧化碳分壓：17mmHg氧分壓：109mmHg鉀離子3.4mmol/L總膽紅素：37umol/L肌酐：95umol/L肌紅蛋白：306ng/ul實(shí)驗(yàn)室檢查：9月2日紅細(xì)胞：1.93x1012/L血紅蛋白：61g/L血小板：102x109/L二氧化碳分壓：21mmHg氧分壓：119mmHg鈉離子：134.4mmol/L總膽紅素：41.6umol/L尿素氮：15.23mmol/L肌酐：88umol/L9月3日一病例簡(jiǎn)介：病人健康狀況及問(wèn)題實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞：1.37x1012/L血紅蛋白：44g/L血小板：62x109/L嗜中性粒細(xì)胞：1.35x109/L9月7日紅細(xì)胞：3.36x1012/L血紅蛋白：70g/L血小板：57x109/L9月9日紅細(xì)胞：2.42x1012/L血紅蛋白：77g/L血小板：58x109/L嗜中性粒細(xì)胞比率：81.71%9月11日凝血酶原時(shí)間（INR）：64凝血酶原時(shí)間(活動(dòng)度)：64%紅細(xì)胞：1.69x1012/L血紅蛋白：53g/L血小板：184x109/L9月4日一病例簡(jiǎn)介：病人健康狀況及問(wèn)題氧氣吸入（導(dǎo)管）q1h心電監(jiān)護(hù)q1d導(dǎo)尿qd葡萄糖氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液15ml/qd氯化鈉注射液60ml+生長(zhǎng)抑素3mg/bid5ml/h維生素K1注射液10mgbid輸液入壺氯化鈉注射液250ml+注射用卡絡(luò)磺鈉80mg/qd目前治療：氯化鈉注射液100ml+用奧美拉唑鈉40mg+人血白蛋白10g/qd呋塞米注射液20mgqd靜脈注射氯化鈉注射液100ml+注射用血凝酶1單位/bid輸液入壺一病例簡(jiǎn)介：病人健康狀況及問(wèn)題二護(hù)理原則1護(hù)理評(píng)估2一般護(hù)理3特殊護(hù)理4病情觀察6健康教育5護(hù)理問(wèn)題詢問(wèn)患者有無(wú)引起消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。評(píng)估患者黑便的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時(shí)間。評(píng)估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評(píng)估有無(wú)失血性周圍循環(huán)衰竭。了解患者的飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)，評(píng)估患者對(duì)疾病的心理反應(yīng)。1護(hù)理評(píng)估出血期臥床休息，隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量。出血期禁食，出血停止后，按順序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食。經(jīng)常更換體位，避免局部長(zhǎng)期受壓。保持床單位平整清潔、干燥，無(wú)皺褶。安慰、體貼病人，消除緊張恐懼心理。及時(shí)清理一切血跡和胃腸引流物，避免惡性刺激。2一般護(hù)理便血的護(hù)理：便后應(yīng)擦凈，保持肛周清潔、干燥。排便后應(yīng)緩慢站立。對(duì)食道、胃底靜脈曲張破裂出血患者配合醫(yī)生行雙氣囊三腔管壓迫止血或內(nèi)鏡直視下止血及血管硬化治療。疼痛的護(hù)理（1）治療后觀察疼痛的性質(zhì)、程度，及時(shí)通知醫(yī)師。（2）遵醫(yī)囑給予抑酸、胃粘膜保護(hù)劑等藥物。4.發(fā)熱的護(hù)理：治療后可有發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予輸液及抗炎藥物，定時(shí)觀察體溫變化情況。3特殊護(hù)理5．導(dǎo)尿管的護(hù)理（1）妥善固定，定時(shí)觀察，保持引流通暢，勿使導(dǎo)管堵塞，防止逆行感染。（2）訓(xùn)練膀胱反射功能；觀察尿液情況，每周檢查尿常規(guī)1次。（3）在離床活動(dòng)時(shí)，固定導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端法在大腿上，以防尿管脫出。（4）集尿袋不得超過(guò)膀胱高度并避免擠壓，防止尿液反流，導(dǎo)致感染。6．腹腔引流管的護(hù)理（1）保持引流管通暢，確保引流管固定有效。（2）加強(qiáng)護(hù)理觀察，定時(shí)更換引流袋。（３）拔管后護(hù)理：拔管24h內(nèi)應(yīng)指導(dǎo)患者健側(cè)臥位，注意觀察敷料是否清潔、干燥，觀察局部有無(wú)滲出、出血、血腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處置。3特殊護(hù)理血壓、脈搏、血氧飽和度。24小時(shí)出人量，如出現(xiàn)尿少，常提示血容量不足。黑便的量、次數(shù)、性狀。皮膚顏色及肢端溫度變化。4病情觀察5.估計(jì)出血量：（1）胃內(nèi)出血量達(dá)250ml－300ml，可引起嘔血。（2）出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。（3）大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示出血量5ml以上。（4）柏油便提示出血量為500ml－1000ml.6.觀察有無(wú)再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。4病情觀察時(shí)間：9月6日11：00護(hù)理問(wèn)題-排便異常與消化道出血、進(jìn)食減少相關(guān)。依據(jù)：患者近２天排便異常，排黑便。護(hù)理目標(biāo)：在醫(yī)師指導(dǎo)下緩解患者排便異常癥狀。措施：1：觀察患者出血量。

2：觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)。

3：保持肛周皮膚衛(wèi)生。效果評(píng)價(jià)：9月8日患者表示排便異常癥狀好轉(zhuǎn)，目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。5護(hù)理問(wèn)題時(shí)間：9月7日21：00護(hù)理問(wèn)題-疼痛與本身疾病有關(guān)。依據(jù)：患者表示周身疼痛。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)消除或緩解疼痛。措施：1：評(píng)估患者疼痛，根據(jù)患者的疼痛程度使用藥物。

2：避免加重患者疼痛因素，搬動(dòng)患者時(shí)要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。

3：使用止痛藥物時(shí)要注意療效和不良反應(yīng)。

4：必要時(shí)予患者自控鎮(zhèn)痛。

5：必要時(shí)可以聽(tīng)音樂(lè)、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕疼痛。效果評(píng)價(jià)：9月10日起患者表示疼痛明顯緩解。目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。5護(hù)理問(wèn)題時(shí)間：9月8日20：00護(hù)理問(wèn)題-體液不足與體液丟失過(guò)多及攝入減少有關(guān)。依據(jù)：患者訴口渴。護(hù)理目標(biāo)：使患者3天內(nèi)體液恢復(fù)正常。措施：1：保證液體入量，制訂補(bǔ)液計(jì)劃，維持水電解質(zhì)平衡。

2：了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物（如利尿劑），是否需要增加液體入量。3：用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質(zhì)平衡，經(jīng)常給予口腔護(hù)理。

4：準(zhǔn)確記錄24h出入量向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。效果評(píng)價(jià)：9月11日患者訴口渴明顯緩解，神清，目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。5護(hù)理問(wèn)題時(shí)間：9月10日16：00護(hù)理問(wèn)題-活動(dòng)無(wú)耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。依據(jù)：患者精神差、不愿動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)：使患者3天內(nèi)上述癥狀好轉(zhuǎn)。措施：1：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。

2：絕對(duì)臥床休息。

3：協(xié)助患者日常生活。效果評(píng)價(jià)：9月13日患者精神恢復(fù)，目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。5護(hù)理問(wèn)題時(shí)間：9月11日11：00護(hù)理問(wèn)題-有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。依據(jù)：患者表示身體多處皮膚受損。護(hù)理目標(biāo)：使患者3天消除皮膚破損。措施：1：給予1/2h翻身，每班交接皮膚情況。

2：床單位每天更換，如有污染及時(shí)給予更換，給予剪平指甲。

3：保持床單位的平整、清潔。效果評(píng)價(jià)：9月14日患者表示皮膚破損處明顯好轉(zhuǎn)，目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。6護(hù)理問(wèn)題時(shí)間：9月12日23：00護(hù)理問(wèn)題-睡眠紊亂與本身疾病及患者情緒有關(guān)。依據(jù)：患者近3天難以入眠。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)使患者能恢復(fù)正常睡眠。措施：1：積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂的客觀因素，如疼痛、呼吸困難、尿潴留、尿失禁等。

2：指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠。

3：創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境。

4：盡量滿足病人的入睡習(xí)慣和方式。

5：建立與病人以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和作息時(shí)間。

6：有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。效果評(píng)價(jià)：9月15日晚，患者睡眠情況基本恢復(fù)，目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。5護(hù)理問(wèn)題時(shí)間：9月13日10：00護(hù)理問(wèn)題-恐懼與焦慮與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者表情嚴(yán)肅，關(guān)于病情與治療再三詢問(wèn)。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)消除患者緊張情緒，使患者了解并配合治療。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。

2：在使用藥物時(shí)，應(yīng)向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔(dān)憂。

3：護(hù)理人員要經(jīng)常去關(guān)心患者，安慰家屬，介紹成功案例，幫助患者恢復(fù)信心。

4：必要時(shí)可以聽(tīng)音樂(lè)、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕焦慮。效果評(píng)價(jià)：9月16日起患者情緒穩(wěn)定，目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。5護(hù)理問(wèn)題時(shí)間：9月13日20：00護(hù)理問(wèn)題-知識(shí)缺乏患者缺乏該疾病的相關(guān)知識(shí)。依據(jù)：患者對(duì)目前所患疾病不了解。護(hù)理目標(biāo)：使患者2天內(nèi)對(duì)本病基本了解。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。

2：在使用藥物時(shí)，應(yīng)向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔(dān)憂。3：向患者及家屬做好藥物使用的周期，以免用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，讓患者及家屬產(chǎn)生不良情緒，導(dǎo)致治療的中斷或失敗。效果評(píng)價(jià)：9月15日患者對(duì)本病基本了解，目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。5護(hù)理問(wèn)題1.向患者和家屬介紹出血的病因和誘因以及預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)。2.要教會(huì)患者和家屬識(shí)別消化道出血的早期征象以及應(yīng)急措施，有利于急早得到救治。3.指導(dǎo)患者避免進(jìn)粗糙、刺激性食物或過(guò)冷過(guò)熱、易產(chǎn)氣的食物。4.保持良好心態(tài)，保證身心愉快。6健康教育三消化道出血相關(guān)知識(shí)1解剖生理2臨床表現(xiàn)3治療原則1解剖生理消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血。消化系統(tǒng)1解剖生理消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血。上消化道下消化道根據(jù)出血部位及出血量、出血速度不同，臨床表現(xiàn)各異。2臨床表現(xiàn)1.一般狀況小量（400ml以下）、慢性出血多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。急性、大量出血時(shí)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚或暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。2.生命體征脈搏和血壓改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減，最初的機(jī)體代償功能是心率加快，如果不能及時(shí)止血或補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克狀態(tài)則脈搏微弱，甚至捫不清。休克早期血壓可以代償性升高，隨著出血量增加，血壓逐漸下降，進(jìn)入失血性休克狀態(tài)。3其他伴隨癥狀及體征根據(jù)原發(fā)疾病的不同，可以伴有其他相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如腹痛、發(fā)熱、腸梗阻、嘔血、便血、黑便、腹部包塊、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、黃疸等。1、對(duì)癥治療慢性、小量出血主要是針對(duì)原發(fā)疾?。ú∫颍┲委?。

2、補(bǔ)充血容量急性大量出血時(shí)，應(yīng)迅速靜脈輸液，維持血容量，防止血壓下降。3、內(nèi)鏡治療結(jié)腸鏡、小腸鏡下止血作用有限，不適用急性大出血，尤其對(duì)彌漫性腸道病變作用不大。4、微創(chuàng)介入治療在選擇性血管造影顯示出血部位后，可經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行止血治療。5、手術(shù)治療有下列情況時(shí)可考慮剖腹探查術(shù)：①活動(dòng)性大出血，不允許做動(dòng)脈造影或其他檢查；②上述檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位，但出血仍在持續(xù)；③反復(fù)類似的嚴(yán)重出血。3治療原則感謝聆聽(tīng)

贈(zèng)送以下課件

同學(xué)們，你們有誰(shuí)去過(guò)溶洞嗎？你能講一講你的溶洞探險(xiǎn)經(jīng)歷嗎？

今天，我們要學(xué)習(xí)的雙龍洞就是溶洞，讓我們跟隨葉圣陶先生去感受一下它的神奇吧。17記金華的雙龍洞第一課時(shí)第二課時(shí)

葉圣陶(1894-1988)，名紹鈞，江蘇蘇州人。我國(guó)現(xiàn)代著名作家。中國(guó)現(xiàn)代童話創(chuàng)作的拓荒者，文化教育界的巨匠。主要作品：散文集《腳步集》，長(zhǎng)篇小說(shuō)《倪煥之》，童話集《稻草人》等。第一課時(shí)

溶洞，是地下水沿著可溶巖層層面節(jié)理或裂縫進(jìn)行溶蝕，坍陷擴(kuò)大而成的洞穴。洞體大小不一，形態(tài)多樣。洞內(nèi)有鐘乳石、石筍、石柱，并常有地下河通過(guò)，洞內(nèi)溫度變化小，冬暖夏涼。

一簇浙臀部蜿蜒zhècùtún

wān

yán江朗讀課文掃清障礙我會(huì)認(rèn)漆黑qī

在洞里走了一轉(zhuǎn)，覺(jué)得內(nèi)洞比外洞大得多。

這里的山路轉(zhuǎn)彎很多，開(kāi)車行駛要注意減速。

多音字轉(zhuǎn)zhuànzhuǎn我會(huì)寫臀移額陸乳筍端源zhèluódùjuānzhǎiyùjiāntúnyíélùrǔsǔnduānyuán浙羅杜鵑窄郁肩左右結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)半包圍結(jié)構(gòu)浙杜羅肩陸乳移筍鵑窄臀郁端額源識(shí)字方法加一加：

比一比：

圖片識(shí)字：

蜿蜒

客+頁(yè)=額戶+月=肩杠—杜逝—浙婉—蜿

筍sǔn重難點(diǎn)字書(shū)寫指導(dǎo)這一筆要出頭竹筍端duān這一筆要出頭巧記：左側(cè)是個(gè)“立”，

右側(cè)“山”下壓“而”。都含有“月”，注意大小高低位置不同鵑juān郁yù肩jiān臀tún蜒臀浙額漆游溶洞蜿識(shí)字游戲突兀森郁:形容山勢(shì)險(xiǎn)峻，樹(shù)木繁茂。用在文中，突出了洞口的氣勢(shì)。這片群山山勢(shì)巍峨，突兀森郁，氣勢(shì)壯觀。詞語(yǔ)解釋蜿蜒:

原指蛇類爬行的樣子。文中用來(lái)形容洞頂?shù)碾p龍彎彎曲曲的姿態(tài)。遠(yuǎn)遠(yuǎn)望去，長(zhǎng)城像一條臥龍盤在蜿蜒的山崗。變化多端:形容變化極多。文中是說(shuō)石鐘乳和石筍樣子多。

天空中的云變化多端,時(shí)而像一匹奔騰的駿馬,時(shí)而又像一只威武的獅子。整體感知讀一讀課文的第一自然段，填寫表格。時(shí)間地點(diǎn)人物事件4月14日浙江金華葉圣陶游北山的雙龍洞

朗讀課文。理清作者游雙龍洞的順序，再把下面的路線圖補(bǔ)充完整。（課后第1題）

路上→（）→（）

→（）→（）

→出洞

提示：找一找作者游覽時(shí)的觀察點(diǎn)。洞口外洞孔隙內(nèi)洞理清了作者的游覽順序后，下節(jié)課我們一起來(lái)看看作者游覽時(shí)作者是怎樣表達(dá)自己的感受的。一、用“√”畫出加點(diǎn)字的正確讀音。浙江（zhè

zhé）漆黑（qī

xī）蜿蜒（

wǎn

wān

）石筍（sǔn

yǔn

）走了一轉(zhuǎn)（zhuǎn

zhuàn

）√√√√√課堂演練.....二、選詞填空。欣賞觀賞1.我走在秋游的路上，一邊唱歌，一邊（）沿路的風(fēng)景。

2.有機(jī)會(huì)我也要到金華雙龍洞去（）那些形態(tài)各異的石鐘乳。欣賞觀賞

三、游覽順序排一排。（）路上（）孔隙（）洞口（）內(nèi)洞（）出洞（）外洞142563上節(jié)課我們已經(jīng)初讀了課文，知道了作者按游覽的順序介紹了雙龍洞，下面讓我們?cè)僖淮巫哌M(jìn)課文，去領(lǐng)略美麗的雙龍洞風(fēng)景吧！第二課時(shí)互動(dòng)課堂

默讀課文，按照作者游雙龍洞的順序，寫一寫各個(gè)游覽地點(diǎn)的特點(diǎn)吧！

出金華城大約五公里到羅店，過(guò)了羅店就漸漸入山。公路盤曲而上。山上開(kāi)滿了映山紅，無(wú)論花朵還是葉子，都比盆栽的杜鵑顯得有精神。油桐也正開(kāi)花，這兒一叢，那兒一簇，很不少。山上沙土呈粉紅色，在別處似乎沒(méi)有見(jiàn)過(guò)。粉紅色的山，各色的映山紅，再加上或濃或淡的新綠，眼前一片明艷。路上春色盎然

山上開(kāi)滿了映山紅，無(wú)論花朵還是葉子，都比盆栽的杜鵑顯得有精神。映山紅擬人油桐

油桐也正開(kāi)花，這兒一叢，那兒一簇，很不少。

粉紅色的山，各色的映山紅，再加上或濃或淡的新綠，眼前一片明艷。一路迎著溪流。隨著山勢(shì)，溪流時(shí)而寬，時(shí)而窄，時(shí)而緩，時(shí)而急，溪聲也時(shí)時(shí)變換調(diào)子。入山大約五公里就來(lái)到雙龍洞口，那溪流就是從洞里出來(lái)的。寬窄緩急句中有兩對(duì)反義詞，你能找出來(lái)嗎？擬人排比路上溪流形美聲美

溪水為什么會(huì)變換調(diào)子？

由于溪流寬窄不一，才形成流水速度的緩急不同，聽(tīng)到的流水聲也就各不相同，猶如在“時(shí)時(shí)變換調(diào)子”。這句話烘托了作者當(dāng)時(shí)的游興有多濃，對(duì)涓涓細(xì)流發(fā)出如此的贊嘆！讀出小溪的歡快、喜悅之情，以及作者愉快的心情。

隨著山勢(shì)，溪流時(shí)而寬，時(shí)而窄，時(shí)而緩，時(shí)而急，溪聲也時(shí)時(shí)變換調(diào)子。

小魚(yú)在水中時(shí)而吹泡泡,時(shí)而玩游戲,時(shí)而跳出水面,時(shí)而睡覺(jué)，快樂(lè)極了。仿寫列數(shù)字：人數(shù)多，外洞很寬敞。在洞口抬頭望，山相當(dāng)高，突兀森郁，很有氣勢(shì)。洞口像橋洞似的，很寬。走進(jìn)去，仿佛到了個(gè)大會(huì)堂，周圍是石壁，頭上是高高的石頂，在那里聚集一千或是八百人開(kāi)個(gè)會(huì)，一定不覺(jué)得擁擠。泉水靠著洞口的右邊往外流。這是外洞。洞口很寬外洞寬敞寬敞的外洞

雖說(shuō)是孔隙，可也容得下一只小船進(jìn)出。怎樣小的小船呢？?jī)蓚€(gè)人并排仰臥，剛合適，再?zèng)]法容第三個(gè)人，是這樣小的小船。通過(guò)寫船的小寫出孔隙的狹小?？紫丢M小

內(nèi)洞一團(tuán)漆黑，什么都看不見(jiàn)。工人提著汽油燈，也只能照見(jiàn)小小的一塊地方，余外全是昏暗，不知道有多么寬廣。

內(nèi)洞漆黑

首先到的是蜿蜒在洞頂?shù)碾p龍，一條黃龍，一條青龍。我順著他的指點(diǎn)看，有點(diǎn)兒像。

暗示了“雙龍洞”名字的由來(lái)，間接點(diǎn)明了課文題目。內(nèi)洞有雙龍蜿蜒的近義詞：彎曲綿延逶迤崎嶇

這些石鐘乳和石筍，形狀變化多端，再加上顏色各異，即使不比做什么，也很值得觀賞。

從這些詞句中，你感覺(jué)到了什么？

石鐘乳和石筍是非常值得觀賞的，原因是其形狀變化多端，顏色又各異。

強(qiáng)調(diào)

意思是：退一步講，如果不把這些石鐘乳、石筍具體比做什么，也值得觀賞。說(shuō)明它本身已經(jīng)夠吸引人了。內(nèi)洞有石鐘乳和石筍

這些石鐘乳和石筍，形狀變化多端，再加上顏色各異，即使不比做什么，也很值得觀賞。

即使學(xué)習(xí)進(jìn)步很大，也不該趾高氣揚(yáng)，而應(yīng)再接再厲。仿寫

在洞里走了一轉(zhuǎn)，覺(jué)得內(nèi)洞比外洞大得多，大概有十來(lái)進(jìn)房子那么大，泉水靠著右邊緩緩地流，聲音輕輕的。將內(nèi)洞與外洞作比較，說(shuō)明內(nèi)洞很大。內(nèi)洞比外洞大我排隊(duì)等候，又仰臥在小船里，出了洞。說(shuō)明了作者出洞和進(jìn)洞的方式是相同的。出洞一起來(lái)總結(jié)：路上：生機(jī)盎然溪流形美聲美洞口：很寬外洞：寬敞孔隙：狹小內(nèi)洞：漆黑有雙龍、石鐘乳和石筍比外洞大讀由外洞進(jìn)內(nèi)洞的部分，體會(huì)作者是怎樣把孔隙的狹小和自己的感受寫清楚的。（課后第2題）

雖說(shuō)是孔隙，可也容得下一只小船進(jìn)出。怎樣小的小船呢？?jī)蓚€(gè)人并排仰臥，剛合適，再?zèng)]法容第三個(gè)人，是這樣小的小船。通過(guò)寫船的小寫出孔隙的狹小。自問(wèn)自答孔隙狹小設(shè)問(wèn)

設(shè)問(wèn)：為了強(qiáng)調(diào)某部分內(nèi)容，故意先提出問(wèn)題，明知故問(wèn)，自問(wèn)自答。

好處引人注意，啟發(fā)思考；有助于層次分明，結(jié)構(gòu)緊湊；可以更好地描寫人物的思想活動(dòng)；突出某些內(nèi)容，使文章起波瀾，有變化。設(shè)問(wèn)用設(shè)問(wèn)的修辭手法完成句子。1.誰(shuí)是最可愛(ài)的人？（）。2.什么是合作？合作就是（）。3.（）？（）。英勇的解放軍戰(zhàn)士互相協(xié)作春天在哪里仿寫春天在綠色的田野里雖說(shuō)是孔隙，可也容得下一只小船進(jìn)出。怎樣小的小船呢？?jī)蓚€(gè)人并排仰臥，剛合適，再?zèng)]法容第三個(gè)人，是這樣小的小船。雖說(shuō)是孔隙，可也容得下一只小船進(jìn)出。怎樣的小船呢？?jī)蓚€(gè)人并排仰臥，剛合適，再?zèng)]法容第三個(gè)人，是這樣的小船。全班齊讀，讀出船的小。兩個(gè)“小”字說(shuō)明小船非常小。對(duì)比讀一讀

船兩頭都系著繩子，管理處的工人先進(jìn)內(nèi)洞，在里邊拉繩子，船就進(jìn)去，在外洞的工人拉另一頭的繩子，船就出來(lái)。

小船是靠工人來(lái)回拉進(jìn)出洞的，這是一種特殊的進(jìn)出洞方式，不僅說(shuō)明了孔隙的小，而且也激發(fā)了作者的好奇心?？紫丢M小

我懷著好奇的心情獨(dú)個(gè)兒仰臥在小船里，自以為從后腦到肩背，到臀部，到腳跟，沒(méi)有一處不貼著船底了，才說(shuō)一聲“行了”，船就慢慢移動(dòng)?！百N”說(shuō)明仰臥的姿勢(shì)沒(méi)法再低了，突出了孔