急性胰腺炎的護(hù)理查房業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

急性胰腺炎病人的護(hù)理主講人：教學(xué)目的了解本病與發(fā)病機(jī)制熟悉本病的病因掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診治要點(diǎn)、本病主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施目錄病例介紹急性胰腺炎知識(shí)介紹輔助檢查與治療要點(diǎn)護(hù)理診斷與護(hù)理措施病例介紹0101病例介紹患者，女，37歲。因飽餐后上腹痛、惡心、嘔吐2天，加重2小時(shí)于2018年5月20日入院?；颊?天前暴飲暴食后出現(xiàn)上腹部疼痛，并出現(xiàn)惡心嘔吐，就診于社區(qū)診所，給予靜點(diǎn)654-Ⅱ、甲氰咪胍、頭孢氨芐，補(bǔ)液等治療，療效不理想，2小時(shí)

前腹痛加重，難以忍受，就診于我院，給予收入院治療。既往體健，無心腦血管病史，無糖尿病、高血壓病史，無肝、膽、胰、脾病史。病史01病例介紹入院檢查查體：T39℃、P110次/min、R30次/min、BP90/55mmHg。神清、急性痛苦面容，體型偏胖，心、肺(-)。腹脹，全腹肌緊張，未觸及包塊，上腹壓痛(+)，反跳痛(+)，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音消失。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如。血常規(guī)WBC23×10９/L，血淀粉酶1600u/L，血糖15.3mmol/L，血鈣1.7mmol/L。腹部B超示肝、膽、脾正常，胰腺腫大，胰周有液體積聚。腹部X線片：左側(cè)膈肌抬高，腸脹氣明顯。腹部X線片：左側(cè)膈肌抬高，腸脹氣明顯。醫(yī)生診斷為重癥急性胰腺炎胰腺CT（增強(qiáng)）：胰腺彌漫性腫大，質(zhì)地不均，有液化低密度區(qū)。急性胰腺炎知識(shí)介紹0202急性胰腺炎知識(shí)介紹解剖生理概要胰腺分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。外分泌腺由腺泡和腺管組成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氫鈉、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通過胰腺管排入十二指腸，有消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖的作用。內(nèi)分泌腺由大小不同的細(xì)胞團(tuán)──胰島所組成，分泌胰島素，調(diào)節(jié)糖代謝。02急性胰腺炎知識(shí)介紹急性胰腺炎（acutepancreatitis）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床上以急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血、尿淀粉酶增高為特征，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，是常見的急腹癥之一。本病可見于任何年齡，以青壯年多見。輕癥急性胰腺炎：以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎：胰腺出血、壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎、休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。02急性胰腺炎知識(shí)介紹病因與發(fā)病機(jī)制0102030504膽汁逆流入胰管Oddi括約肌水腫、痙攣十二指腸壺腹部出口梗阻膽道內(nèi)壓力

胰管內(nèi)壓力06胰管黏膜完整性受損急性胰腺炎膽石、感染、蛔蟲引起急性胰腺炎的病因較多，我國以膽道疾病為常見病因，西方國家則以大量飲酒引起的多見。02急性胰腺炎知識(shí)介紹胰管阻塞25755075100胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管等胰管小分支和胰腺腺泡破裂急性胰腺炎胰管阻塞，胰管內(nèi)壓過高胰液外溢到間質(zhì)02急性胰腺炎知識(shí)介紹酗酒和暴飲暴食大量飲酒和暴飲暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，使胰管內(nèi)壓增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障礙。02急性胰腺炎知識(shí)介紹膽結(jié)石膽石嵌頓膽道蛔蟲膽道炎癥致Oddi括約肌松弛02急性胰腺炎知識(shí)介紹02急性胰腺炎知識(shí)介紹可見胰腺腫大、分葉模糊、間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤等改變。病理改變可見明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實(shí)質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周圍有炎性細(xì)胞浸潤，病程稍長者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。急性水腫型急性壞死型02急性胰腺炎知識(shí)介紹臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎腹痛一般3~5天后緩解。重癥急性胰腺炎腹部劇痛，持續(xù)較長，由于滲液擴(kuò)散可引起全腹痛。極少數(shù)病人腹痛極輕微或無腹痛。腹痛為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，疼痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射。起病后多出現(xiàn)惡心、嘔吐，大多頻繁而持久，吐出食物和膽汁。嘔吐后腹痛并不減輕。常同時(shí)伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。惡心、嘔吐及腹脹多數(shù)病人有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3~5天。若持續(xù)發(fā)熱一周以上并伴有白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染。發(fā)熱02急性胰腺炎知識(shí)介紹臨床表現(xiàn)多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。

重癥急性胰腺炎可有顯著脫水和代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂見于重癥急性胰腺炎，極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死。亦可逐漸出現(xiàn)，或在有并發(fā)癥時(shí)出現(xiàn)。其主要原因?yàn)橛行аh(huán)血容量不足、胰腺壞死釋放心肌抑制因子致心肌收縮不良、并發(fā)感染和消化道出血等。低血壓與休克02急性胰腺炎知識(shí)介紹體征體征較輕，多數(shù)有上腹壓痛，但無腹肌緊張和反跳痛，可有腸鳴音減弱。輕癥急性胰腺炎急性重病面容，痛苦表情。脈搏增快，呼吸急促，血壓下降。出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛，伴麻痹性腸梗阻時(shí)有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)移動(dòng)性濁音，腹水多呈血性。少數(shù)病人由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征，

或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。如有胰腺膿腫或假性囊腫形成，上腹部可捫及腫塊。胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。低血鈣時(shí)有手足抽搐，提示預(yù)后不良。重癥急性胰腺炎02急性胰腺炎知識(shí)介紹主要見于重癥急性胰腺炎。并發(fā)癥局部并發(fā)癥有胰腺膿腫、假性囊腫。全身并發(fā)癥有急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、心律失常與心力衰竭、消化道出血、敗血癥、糖尿病等，病死率極高。心理-社會(huì)狀況痛苦呻吟，焦躁不安緊張、焦慮，甚至感到有死亡的威脅。輔助檢查與治療要點(diǎn)0303輔助檢查與治療要點(diǎn)輔助檢查淀粉酶測(cè)定：血清淀粉酶一般在起病后6~12h開始升高，48h后開始下降，持續(xù)3~5天。血清淀粉酶超過正常值3倍即可診斷本病。血清脂肪酶常在病后24~72h開始升高，持續(xù)7~10天，對(duì)就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值，且特異性也較高。尿淀粉酶升高較晚，常在發(fā)病后12~14h開始升高，持續(xù)1~2周逐漸恢復(fù)正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影響。生化檢查血糖升高較常見，空腹血糖持續(xù)高于10mmol/L反映胰腺壞死。血鈣降低，若低于1.5mmol/L則預(yù)后不良。影像學(xué)檢查腹部X線平片可見腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象。腹部B超與CT顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對(duì)并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助。03輔助檢查與治療要點(diǎn)胰腺炎增強(qiáng)CT，體尾部有片狀增強(qiáng)，箭頭示積氣，穿刺證實(shí)壞死伴感染。治療要點(diǎn)03輔助檢查與治療要點(diǎn)1、輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)：減少胰腺外分泌：采用禁食、胃腸減壓和藥物治療。常用藥物有抗膽堿能藥物如阿托品、山莨菪堿，H2受體拮抗劑如西咪替丁、雷尼替丁，或質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑。靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。減輕疼痛：常用阿托品、山莨菪堿肌內(nèi)注射，疼痛劇烈者可用哌替啶?？垢腥荆撼Ｓ醚醴承?、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類，與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用。2、重癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)

除針對(duì)輕癥急性胰腺炎診療手段外，還應(yīng)：糾正休克和水、電解質(zhì)平衡紊亂；營養(yǎng)支持；減少胰腺分泌；抑制胰酶活性，僅用于重癥胰腺炎的早期，常用藥物有抑肽酶、加貝脂等；防治各種并發(fā)癥治療原則減輕腹痛；減少胰腺外分泌；防治并發(fā)癥護(hù)理診斷與護(hù)理措施0404護(hù)理診斷與護(hù)理措施護(hù)理診斷及合作性問題體溫過高與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關(guān)。有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓或出血有關(guān)。潛在并發(fā)癥急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭等?？謶峙c起病急、腹痛劇烈及缺乏疾病的防治知識(shí)有關(guān)。急性疼痛腹痛與胰腺及周圍組織炎癥有關(guān)04護(hù)理診斷與護(hù)理措施一般護(hù)理213明顯腹脹和經(jīng)禁食腹痛仍無緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)容物和胃內(nèi)氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。腸胃減壓禁食1～3日；禁食期間每日應(yīng)補(bǔ)液3000ml以上。禁食禁飲絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位。休息與體位04護(hù)理診斷與護(hù)理措施疼痛的護(hù)理了解痙鎮(zhèn)痛治療遵醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥，注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。觀察用藥前后疼痛的改變觀察用藥前后疼痛的改變12304護(hù)理診斷與護(hù)理措施維持水、電解質(zhì)平衡病情觀察維持有效循環(huán)血容量防止低血容量性休克--搶救迅速準(zhǔn)備搶救用物平臥位，注意保暖，給氧迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥04護(hù)理診斷與護(hù)理措施用藥護(hù)理口干、心率加快、青光眼加重及排尿困難。阿脫品靜脈給藥時(shí)速度不宜過快。阿咪替丁持續(xù)靜脈滴注給藥。奧曲肽靜脈點(diǎn)滴速度不宜過快，勿將藥液注入血管外，對(duì)多種藥物有過敏史者及妊娠孕婦和兒童禁用。加貝酯可產(chǎn)生抗體，有過敏的可能。抑肽酶04護(hù)理診斷與護(hù)理措施重癥極限胰腺炎的搶救配合安置病人于重癥監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)備好搶救用物低血容量性休克的搶救配合：取中凹臥位，注意保暖，給氧，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給藥。急性呼吸窘迫綜合征的搶救配合：立即高濃度吸氧，配合醫(yī)生做好氣管切開和機(jī)械通氣的護(hù)理。加強(qiáng)巡視心理護(hù)理關(guān)心、安慰病人介紹本病的基本知識(shí)、治療方法及效果，消除其緊張、恐懼心理健康指導(dǎo)避免暴飲暴食及刺激性食物；防止蛔蟲感染；戒除酗酒習(xí)慣。04護(hù)理診斷與護(hù)理措施疾病知識(shí)指導(dǎo)積極治療膽囊及膽道疾病。生活指導(dǎo)04護(hù)理診斷與護(hù)理措施輕癥與重癥急性胰腺炎的護(hù)理要點(diǎn)輕癥急性胰腺炎絕對(duì)臥床休息，取彎腰、屈膝側(cè)臥位；禁食及胃腸減壓；遵醫(yī)囑靜脈輸液；觀察病情變化；腹痛、惡心與嘔吐時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、抗膽堿能藥物、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑等藥物。重癥急性胰腺炎安置病人于重癥監(jiān)護(hù)病房，絕對(duì)臥床休息；禁食及胃腸減壓，給予營養(yǎng)支持；監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無并發(fā)癥及多器官功能衰竭的表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血電解質(zhì)及血糖變化；備好搶救用物；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，糾正休克和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)；做好腹膜炎、膿腫及假性囊腫手術(shù)引流或切除的護(hù)理。感謝聆聽

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)第1課時(shí)新課導(dǎo)入同學(xué)們，你們都喜歡大自然中的什么聲音？牛百靈鳥鴨子鸚鵡除了這些有生命的生物外，有沒有能發(fā)出聲音的無生命的東西？雷海浪風(fēng)這塊手表能夠發(fā)出聲音，里面有生物嗎？16表里的生物自由讀課文，自學(xué)生字詞，遇到不認(rèn)識(shí)的字詞可以查字典或詢問同學(xué)。整體感知默讀全文，聯(lián)系課題，想一想：課文主要寫了一件什么事？填一填。課文先寫______________，然后寫______________，最后寫____________。課文主要寫了一件什么事？小時(shí)候的“我”認(rèn)為能發(fā)出聲音的都是活的生物，所以對(duì)父親的表極為好奇，并相信了表里有個(gè)小蝎子的說法。課文先寫__________________________________________________________________________________________________，然后寫________________________________________________________________，最后寫_______________________________________________。填一填?！拔摇闭J(rèn)為“凡能發(fā)出聲音的，都是活的生物”，聽到父親的懷表發(fā)出清脆的聲音，就認(rèn)為里面一定有一個(gè)小生物一次父親打開表蓋讓“我”看，并說這擺來擺去的小東西是小蝎子的尾巴“我”信以為真，見人就說父親的表里有一個(gè)小蝎子合作學(xué)習(xí)小組合作學(xué)習(xí)，思考：“表里的生物”是什么？它有什么特別之處？文中有很多處心理描寫，用橫線畫出來。文中的“我”是個(gè)怎樣的孩子？說說理由。第2課時(shí)“表里的生物”的特別之處：我的面前立即呈現(xiàn)出一個(gè)美麗的世界：藍(lán)色的、紅色的小寶石，釘住幾個(gè)金黃色的齒輪，里邊還有一個(gè)小尾巴似的東西不停地?cái)[來擺去。這小世界不但被表蓋保護(hù)著，還被一層玻璃蒙著。讀一讀你畫出的心理描寫的句子并談?wù)勼w會(huì)。父親說“不許動(dòng)”，表里邊該是什么東西在響呢？我對(duì)于它的好奇心一天比一天增加。樹上的蟬，草里的蟲，都不會(huì)輕易被人看見，我想：表里邊一定也有一個(gè)蟬或蟲一類的生物吧，這生物被父親關(guān)在表里，不許小孩子動(dòng)。這段話對(duì)“我”的心理描寫非常細(xì)膩，從中可以感受到“我”對(duì)表里的生物有著強(qiáng)烈的好奇心和興趣。我嚇了一跳，蝎子是多么丑惡而恐怖的東西，為什么把它放在這樣一個(gè)美麗的世界里呢？我只想，大半因?yàn)樗泻寐牭穆曇舭?。但是一般的蝎子都沒有這么好聽的聲音，也許這里邊的蝎子與一般的不同。作者就像與人傾心交談，讓我們真切地感受到了“我”的內(nèi)心世界，感受到童年的天真無邪。你覺得“我”是個(gè)怎樣的孩子？“我”對(duì)事物有著強(qiáng)烈的好奇心，是個(gè)善于觀察、愛思考的孩子。從課文中找出其他的句子來印證剛才表述的觀點(diǎn)。越不許我動(dòng)，我越想動(dòng)，但是我又不敢，因此很痛苦。你能體會(huì)到什么？因沒有滿足好奇心，“我”感到很痛苦。不但它的秒針會(huì)自己走動(dòng)，而且它堅(jiān)硬的表蓋里還會(huì)發(fā)出清脆的聲音：嘀嗒，嘀嗒……沒有一刻的休息，這聲音比蟬鳴要柔和些，比蟲的歌曲要單調(diào)些。你能體會(huì)到“我”的什么特點(diǎn)？“我”善于從視覺、聽覺等方面對(duì)父親的懷表進(jìn)行仔細(xì)觀察。“為什么還蒙著一層玻璃呢？”“這就是叫你只許看，不許動(dòng)?！备赣H回答?！盀槭裁茨兀俊蔽矣謫??！拔摇笔莻€(gè)勤于思考、喜歡探索的孩子。角色朗讀可是父親懷里的表有時(shí)放在桌子上，不但它的秒針會(huì)自己走動(dòng)，而且它堅(jiān)硬的表蓋里還會(huì)發(fā)出清脆的聲音：嘀嗒，嘀嗒……沒有一刻的休息，這聲音比蟬鳴要柔和些，比蟲的歌曲要單調(diào)些。1一天