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第第頁附件1臨床輸血1600ml以上審批表患者姓名性別年齡科室床號病案號申請日期年月日時上/下午預定輸血日期年月日時上/下午臨床診斷輸血目的補充紅細胞補充血小板補充凝血因子其他既往輸血史有無既往輸血不良反應史有無妊娠史孕產(chǎn)預定輸血品種及血量全血：mlRCC：U血漿：ml其他：受血者情況血型：HbHct申請醫(yī)師簽名科主任簽名血庫會診意見：血庫主任（負責人）簽名：時間：年月日時分醫(yī)務科意見：醫(yī)務科簽章：時間：年月日時分備注：請醫(yī)師逐項填寫，于輸血日期前送至血庫，急診用血事后應按照以上要求補辦手續(xù)。
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