中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-不寐

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——不寐

1、不寐的基本病機(jī)是

A.本虛標(biāo)實(shí)，氣血失調(diào)

B.陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失調(diào)

C.陽(yáng)氣不足，陰寒內(nèi)盛

D.氣血凝滯，心脈痹阻

E.氣機(jī)逆亂，升降失常

2、治療不寐痰熱內(nèi)擾證，應(yīng)首選

A.黃連溫膽湯

B.朱砂安神丸

C.安神定志丸

D.黃連阿膠湯

E.甘麥大棗湯

3、患者不易入睡，多夢(mèng)易醒，心悸健忘，神疲食少，伴頭

暈?zāi)垦?，四肢倦怠，舌淡苔薄，脈細(xì)無(wú)力。治療應(yīng)首選

A.酸棗仁湯

B.歸脾湯

C.交泰丸

D.天王補(bǔ)心丹

E.安神定志丸

4、不寐的病位主要在

A.心

B.腦

C.肝

D.脾

E.腎

5、患者不寐，性情急躁易怒，不思飲食，口渴喜飲，目赤

口苦，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。其治法

是

A.清瀉肝火，寧心安神

B.清瀉肝火，鎮(zhèn)驚安神

C.疏肝泄熱，佐以安神

D.清肝利膽，安神定志

E.清心涼肝，鎮(zhèn)驚寧神

答案與解析

1、【正確答案】B

答案解析：心主神明，神安則寐，神不安則不寐。而陰陽(yáng)氣

血之來源，由水谷之精微所化，上奉于心，則心神得養(yǎng);受

藏于肝，則肝體柔和；統(tǒng)攝于脾，則生化不息；調(diào)節(jié)有度，

化而為精，內(nèi)藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，則神

志安寧。故陰陽(yáng)失調(diào)，則心神失養(yǎng)，導(dǎo)致不寐。故陽(yáng)盛陰

衰，陰陽(yáng)失調(diào)是不寐的基本病機(jī)（B對(duì)）。本虛標(biāo)實(shí)，本虛

是指肝脾腎虛。標(biāo)實(shí)是指氣，血，痰，津液，水的壅結(jié)。一

般，初期肝脾失調(diào)。正損不著，一標(biāo)實(shí)為多后期肝脾損傷，

病久及腎，以本虛為主，不是不寐的基本病機(jī)（A錯(cuò)）。陽(yáng)

氣不足，陰寒內(nèi)盛，不能溫養(yǎng)臟腑，氣血生化不足，氣虛血

少，與不寐的基本病機(jī)相反（C錯(cuò)）。氣血凝滯，心脈痹

阻，是指心臟脈絡(luò)在某些致病因素作用下痹阻不通所表現(xiàn)的

證候，主要臨床表現(xiàn)：心悸怔忡，胸部憋悶疼痛，痛引肩背

或手臂，時(shí)發(fā)時(shí)止（D錯(cuò)）。氣機(jī)逆亂，升降失常，氣機(jī)是

指氣的運(yùn)動(dòng)，即臟腑的功能，其形式為升、降、出、入，從

生理上維護(hù)人體機(jī)能的平衡；從病理上，氣機(jī)逆亂則病理產(chǎn)

物驟生；故氣機(jī)逆亂是氣機(jī)失調(diào)的嚴(yán)重形式，不是不寐的基

本病機(jī)（E錯(cuò)）。

2、【正確答案】A

答案解析：不寐痰熱內(nèi)擾證為濕食生痰，郁痰生熱，擾動(dòng)心

神所致，治宜清化痰熱，和中安神，首選黃連溫膽湯（A

對(duì)）。朱砂安神丸功能清心降火，重鎮(zhèn)安神，適用于陰虛不

足，虛火亢盛，驚悸怔忡，心神煩亂，失眠多夢(mèng)等癥（B

錯(cuò)）。安神定志丸功能重鎮(zhèn)安神，常合酸棗仁湯治療不寐心

膽氣虛證（C錯(cuò)）。黃連阿膠湯功能滋陰降火，養(yǎng)心安神，

適用于陰虛火旺及熱病后之心煩失眠（D錯(cuò)）。甘麥大棗湯

功能養(yǎng)心安神，和中緩急，主治臟躁，為郁證憂郁傷神證的

選方（E錯(cuò)）。

3、【正確答案】B

答案解析：題中患者以不易入睡，多夢(mèng)易醒為主癥，故診

斷為不寐。不易入睡，多夢(mèng)易醒為心脾兩虛，營(yíng)血不足，不

能奉養(yǎng)心神，心神不安所致，血虛不能養(yǎng)心則心悸健忘，氣

血虛弱，不能上奉于腦，清陽(yáng)不升，故頭暈?zāi)垦?，脾氣虛?/p>

食少，生化之源不足，血少氣虛故神疲，四肢倦怠，舌淡苔

薄，脈細(xì)無(wú)力為心脾兩虛之象，故辨證為心脾氣虛證，治宜

補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。首選歸脾湯（B對(duì)）。酸棗仁湯功能

養(yǎng)血安神，清熱除煩，常合安神定志丸治療不寐心膽氣虛證

（A錯(cuò)）。交泰丸功能清心降火，引火歸原，為不寐心神不

交證的選方（C錯(cuò)）。天王補(bǔ)心丹功能滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安

神，為不寐心神不交偏心陰不足者的選方（D錯(cuò)）。安神定

志丸功能鎮(zhèn)驚安神定志，常合酸棗仁湯治療不寐心膽氣虛證

（E錯(cuò)）。

4、【正確答案】A

答案解析：心主神明，神安則寐，神不安則不寐，不寐多因

各種原因?qū)е碌男呐K功能失常。臟腑調(diào)和，氣血充足，心神

安定，心血得靜，衛(wèi)陽(yáng)得以入陰，則睡臥有時(shí)。故不寐主要

病位在心（A對(duì)）。不寐是陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交所致，與腦

無(wú)關(guān)（B錯(cuò)）。肝郁化火，上擾心神可致不寐；睥虛則血液

生化不足，不能上奉于心，使心失所養(yǎng)而致不寐；腎陰虧

虛，腎水不能上濟(jì)于心，致心腎不交而致不寐，均為影響心

而致不寐（CDE錯(cuò)）。

5、【正確答案】C

答案解析：本病例以不寐為主訴，故診斷為不寐；本證多因

惱怒傷肝，肝失條達(dá)，氣郁化火，上擾心神，則不寐；肝火

偏旺，則性情急躁易怒；肝氣犯胃，則不思飲食；肝郁化

火，肝火乘胃，胃熱，則口渴喜飲；火熱上擾，故目赤口

苦；小便黃赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)，均為熱

象，故其證候?yàn)楦斡艋鹱C，治以疏肝瀉熱，佐以安神（C

對(duì)）。選項(xiàng)清肝瀉火，寧心安神和選項(xiàng)清肝瀉火，鎮(zhèn)驚安

神，與答案表述相似，考生須參考教材，為干擾項(xiàng)（AB

錯(cuò)）。本病例不涉及膽怯易驚等膽經(jīng)病證（D錯(cuò)）。本病例

以肝經(jīng)火旺為主，無(wú)心煩、心悸等心系病證（E錯(cuò)）。

細(xì)目四不寐

不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表

現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，

時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的

正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康。

（一）病因

飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過度，及病后、年邁體虛

等。

（二）病機(jī)

不寐的病理變化，總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。其病位主要在

心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。不寐的病機(jī)有虛實(shí)之分，實(shí)證

由肝郁化火，痰熱內(nèi)擾，陽(yáng)盛不得入于陰而致，虛證多由心

脾兩虛，心虛膽怯，心腎不交，水火不濟(jì)，心神失養(yǎng)，陰虛

不能納陽(yáng)而發(fā)。失眠久病可出現(xiàn)虛實(shí)夾雜，實(shí)火、濕、痰等

病邪與氣血陰陽(yáng)虧虛互相聯(lián)系，互相轉(zhuǎn)化，臨床以虛證多

見。

（一）診斷依據(jù)

1.輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù)3周以上，重

者徹夜難眠。

2.常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、

多夢(mèng)等癥。

3.本病證常有飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過度，病

后，體虛等病史。

（二）鑒別診斷

不寐應(yīng)與一時(shí)性失眠、生理性少寐、他病痛苦引起的失眠相

區(qū)別。不寐是指單純以失眠為主癥，表現(xiàn)為持續(xù)的、嚴(yán)重的

睡眠困難。若因一時(shí)性情志影響或生活環(huán)境改變引起的暫時(shí)

性失眠不屬病態(tài)。至于老年入少寐早醒，亦多屬生理狀態(tài)。

若因其他疾病痛苦引起失眠者，則有相關(guān)病因存在。

（一）辨證要點(diǎn)

本病辨證首分虛實(shí)。虛證，多屬陰血不足，心失所養(yǎng)，臨床

特點(diǎn)為體質(zhì)瘦弱，面色無(wú)華，神疲懶言，心悸健忘。

實(shí)證為邪熱擾心，臨床特點(diǎn)為心煩易怒，口苦咽干，便秘演

赤。次辨病位，病位主要在心。由于心神失養(yǎng)或不安，神不

守舍而不寐，且與肝、膽、脾、胃、腎相關(guān)。如急躁易怒而

不寐，多為肝火內(nèi)擾；皖悶苔膩而不寐，多為胃腑宿食，痰

熱內(nèi)盛；心煩心悸，頭暈健忘而不寐，多為陰虛火旺，心腎

不交；面色少華，肢倦神疲而不寐，多屬睥虛不運(yùn)，心神失

養(yǎng)；心煩不寐，觸事易驚，多屬心膽氣虛等。

（二）治療原則

治療當(dāng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整臟腑陰陽(yáng)為原則。

實(shí)證瀉其有余，如疏肝瀉火，清化痰熱，消導(dǎo)和中；虛證補(bǔ)

其不足，如益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)肝益腎。在此基礎(chǔ)上安神定

志，如養(yǎng)血安神，鎮(zhèn)驚安神，清心安神。

（三）證治分類

1.肝火擾心證

證候：不寐多夢(mèng)，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴頭暈頭脹，

目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘漫赤，舌紅苔黃，脈

弦而數(shù)。

證機(jī)概要：肝郁化火，上擾心神。

治法：疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。

代表方：龍膽瀉肝湯加減。

常用藥：龍膽草、黃苓、桅子、澤瀉、車前子、當(dāng)歸、生

地、柴胡、甘草、生龍骨、生牡蠣、靈磁石。

加減：胸悶脅脹，善太息者，加香附、郁金、佛手、綠萼梅

以疏肝解郁：若頭暈?zāi)垦＃^痛欲裂，不寐躁怒，大便秘結(jié)

者，可用當(dāng)歸龍薈丸。

2.痰熱擾心證

證候：心煩不寐，胸悶月完痞，泛惡曖氣，伴口苦，頭重，目

眩，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

證機(jī)概要：濕食生痰，郁痰生熱，擾動(dòng)心神。

治法：清化痰熱，和中安神。

代表方：黃連溫膽湯加減。

常用藥：半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、黃連、竹茹、龍齒、珍

珠母、磁石。

加減：不寐伴胸悶曖氣，皖腹脹滿，大便不爽，苔膩脈滑，

加用半夏秫米湯和胃健脾，交通陰陽(yáng)，和胃降氣；若飲食停

滯，胃中不和，曖腐吞酸，皖腹脹痛，加神曲、焦山楂、萊

赧子以消導(dǎo)和中。

3.心脾兩虛證

證候：不易入睡，多夢(mèng)易醒，心悸健忘，神疲食少，伴頭暈

目眩，四肢倦怠，腹脹便濾，面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)無(wú)

力。

證機(jī)概要：睥虛血虧，心神失養(yǎng)，神不安舍。

治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。

代表方：歸脾湯加減。

常用藥：人參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃黃、遠(yuǎn)志、酸棗仁、

茯神、龍眼肉、木香。

加減：心血不足較甚者，加熟地、芍藥、阿膠以養(yǎng)心血；不

寐較重者，加五味子、夜交藤、合歡皮、柏子仁養(yǎng)心安神，

或加生龍骨、生牡蠣、琥珀末以鎮(zhèn)靜安神；兼見皖悶納呆，

苔膩，重用白術(shù)，加蒼術(shù)、半夏、陳皮、茯苓、厚樸以健睥

燥濕，理氣化痰。若產(chǎn)后虛煩不寐，或老入夜寐早醒而無(wú)虛

煩者，多屬氣血不足，亦可用本方。

4.心腎不交證

證候：心煩不寐，入睡困難，心悸多夢(mèng)，伴頭暈耳鳴，腰膝

酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽于少津，男子遺精，女子月

經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

證機(jī)概要：腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，心火熾盛，不能下交

一1"I反

J閆O

治法：滋陰降火，交通心腎。

代表方：六味地黃丸合交泰丸加減。

常用藥：熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、伏苓、丹皮、黃

連、肉桂。

加減：心陰不足為主者，可用天王補(bǔ)心丹以滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心

安神；心煩不寐，徹夜不眠者，加朱砂、磁石、龍骨、龍齒

重鎮(zhèn)安神。

5.心膽氣虛證

證候：虛煩不寐，觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸，伴氣短

自汗，倦怠乏