可逆性后部腦病綜合征RPES

關(guān)于可逆性后部腦病綜合征RPES概況Hinchey等1996年首先報道的。以其病變部位和可逆性的特點來命名的。一組由多種原因引起的以神經(jīng)系統(tǒng)異常為主要表現(xiàn)的綜合征，臨床表現(xiàn)以迅速進展的顱高壓癥狀、癲癇發(fā)作、視覺障礙、意識障礙、精神異常為特征，神經(jīng)影像學上顯示以雙側(cè)大腦后部白質(zhì)為主的水腫區(qū)。經(jīng)及時有效治療后臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學改變可以完全恢復(fù)，一般不遺留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。磁共振新技術(shù)的發(fā)展，突出顯示了血管源性水腫的特點，有助干RPLS的正確診斷。第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天概況Hinchey等首次報道了15例病人，其中7例接受免疫抑制治療，1例接受黑色素瘤化療，3例子癇,4例高血壓腦病。大部分病例有血壓急性增高表現(xiàn)，3例血壓正常。

第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機制最常見的病因是高血壓腦病，尤其易發(fā)生在高血壓性腎功能衰竭的患者（如尿毒癥），妊娠或產(chǎn)褥期有驚厥發(fā)作者次之。發(fā)生在血壓正?；颊叩脑蚺c使用免疫抑制劑和細胞毒性藥物（如環(huán)孢毒素A、他克莫司/FK-506、α-干擾素、順鉑、免疫球蛋白、阿糖胞苷和促紅細胞生成素）及藥物戒斷(特別是可樂寧)有關(guān)。近年來發(fā)生在膠原性疾病（SLE,白塞病，硬皮?。⒀ㄐ匝“鍦p少性紫癜、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎、急性卟啉病、器官移植后、單側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除后再灌注綜合征以及GuillainBarre綜合征伴自主神經(jīng)系統(tǒng)異常的病例報道。

第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表了兩封來信和Genentech公司的答復(fù)，來信報告了2例癌癥病人在用貝伐單抗后出現(xiàn)了RPLS。（NEnglJMed2006，354：980）如病人出現(xiàn)可逆性后腦白質(zhì)病綜合征（RPLS）應(yīng)停用貝伐單抗（bevacizumab，vastin），后者是一種抑制血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）的單克隆抗體。

美國斯坦福大學醫(yī)學中心Glusker等報告了1例59歲轉(zhuǎn)移腎細胞癌女性患者，接受貝伐單抗2周1次靜滴，共7次。治療期間病人的血壓始終保持在100/70mmHg左右。靜滴最后一次貝伐單抗8天后病人急診，表現(xiàn)嚴重嗜睡，體檢基本正常，血壓168/88mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)盲和病理反射。腦MRI掃描顯示有非強化性廣泛腦白質(zhì)病，病人1個多月前的MRI是正常的。盡管有輕度出血性卒中，但病人迅速恢復(fù)。Glusker說，至少有82例與化療及免疫抑制治療有關(guān)的RPLS文獻報告。貝伐單抗的半衰期為20天，因此Glusker等認為，該病人的RPLS與貝伐單抗有關(guān)。他們推測這可能與VEGF抑制劑對血腦屏障的作用有關(guān)。在另一封信中，美國威斯康星醫(yī)學院Ozcan等報告，1例52歲高血壓和轉(zhuǎn)移直腸腺癌女患者，已用3個周期化療（氟尿嘧啶、亞葉酸和奧沙利鉑）。用第1劑貝伐單抗（與第4個周期化療同時應(yīng)用）后16小時出現(xiàn)急性雙眼視力喪失、頭痛和意識模糊，血壓172/100mmHg。病人的臨床表現(xiàn)和影像學檢查結(jié)果完全符合RPLS。Ozcan說，含貝伐單抗的聯(lián)合化療可使16%的病人出現(xiàn)3級高血壓，其可能繼發(fā)于血管痙攣。Ozcan等推測，貝伐單抗可導(dǎo)致血管痙攣，后者和高血壓導(dǎo)致該病人發(fā)生RPLS。經(jīng)停用貝伐單抗和嚴格控制血壓，病人視力很快恢復(fù)。第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制尚不十分清楚。目前主要有兩種解釋：高血壓腦病高血壓腦病于1928年由Oppenheime和Fishberg首先提出，包括一系列可逆的、由急性血壓嚴重升高引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，典型表現(xiàn)為血壓急性增高12~48h后出現(xiàn)腦功能異常癥狀，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙及視覺異常等。病人收縮壓常高于250mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒張壓高于130mmHg，其影像學表現(xiàn)可排除急性腦血管意外。

病因和發(fā)病機制第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機制早期研究認為，腦血管自我調(diào)節(jié)機制的過度反應(yīng)造成血管暫時痙攣，引發(fā)可逆性腦缺血。但事實上大部分RPLS病例并無明確的大血管痙攣。目前大部分贊同高灌注學說，血管自我調(diào)節(jié)機制通過小動脈的收縮舒張來保持腦供血維持于一恒定狀態(tài)，不受總體血壓的影響。血壓急速過度升高到一定程度，會超過自我調(diào)節(jié)機制的限度，收縮的小動脈受到機體整體高血壓的影響，被迫擴張而造成腦的高灌注狀態(tài)。此高灌注壓足以破壞血腦屏障，造成液體大分子滲入間質(zhì)內(nèi)，即血管源性水腫。第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天交感神經(jīng)系統(tǒng)在腦血管自我調(diào)節(jié)機制中發(fā)揮重要的控制保護作用，所以相對于交感神經(jīng)豐富的頸內(nèi)動脈供血區(qū)大腦前中部，交感神經(jīng)稀少的椎基底動脈供血區(qū)大腦后部更易受高灌注壓的影響，這也是RPLS好發(fā)于大腦后部的原因。頸內(nèi)動脈供血區(qū)的病灶一般見于特別嚴重的病例，且通常與椎基底動脈供血區(qū)病灶同時出現(xiàn)。病因和發(fā)病機制第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天血管內(nèi)皮損傷

血管自我調(diào)節(jié)機制中小動脈和微小動脈，同時接受肌源性和神經(jīng)源性調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)。在子癇和移植應(yīng)用環(huán)孢霉素等藥物的病例中，可能存在的內(nèi)皮毒性物質(zhì)或抗體損傷了血管內(nèi)皮，使其釋放血管內(nèi)皮素、前列腺素或血栓烷A2等，加重或阻止了小動脈和微小動脈的肌源性反應(yīng)，使血漿從毛細血管壁滲出進大腦間質(zhì)，從而產(chǎn)生腦水腫。病因和發(fā)病機制第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機制已有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)子癇及應(yīng)用神經(jīng)毒性藥物并發(fā)RPLS的病人會出現(xiàn)紅細胞形態(tài)異常，乳酸脫氫酶明顯升高，從而證實了血管內(nèi)皮損傷的存在。第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天新命名雖然Hinchey在首次報道中以腦白質(zhì)病來定義該綜合征，即可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（RPLS

，reversibleposteriorleukoencephalopathysyndrome）但事實上RPLS中可出現(xiàn)皮質(zhì)病變。只是由于皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)較白質(zhì)緊實，更能抗拒大量水腫的形成，所以RPLS病例中白質(zhì)病灶較皮質(zhì)病灶多。因此2000年Casey等對RPLS提出新的命名，即可逆性后部腦病綜合征（reversibleposteriorencephalopathysyndrome，RPES）第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天由于RPES是一類預(yù)后相對良好的疾病，目前還缺乏細致的病理研究，多數(shù)研究都是通過現(xiàn)代影像學技術(shù)進行的。只有少數(shù)研究描述了部分高血壓腦病和妊娠子癇病人尸檢的病理檢查結(jié)果，顯示腦內(nèi)病變部位出現(xiàn)裂隙狀水腫、微出血灶以及動脈管壁的纖維蛋白樣壞死，沒有發(fā)現(xiàn)明確的梗死病理證據(jù)。病理第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)疾病：惡性高血壓、子癇、惡性腫瘤、器官移植等。顱高壓癥狀：頭痛，惡心嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫。癲癇發(fā)作：通常在病程早期發(fā)作，發(fā)作形式以全面性強直—陣攣性發(fā)作為主，可作為首發(fā)癥狀，并可多次發(fā)作。精神異常、意識障礙：包括記憶障礙、注意力不集中、閱讀速度減慢，嗜睡、譫妄，很少昏迷。視覺障礙：包括偏盲、幻視及皮質(zhì)盲等。局灶神經(jīng)定位體征臨床癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)體征通常為可逆的，可在數(shù)小時至數(shù)天發(fā)生明顯緩解。

第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天影像學表現(xiàn)本病影像學改變的特點為皮質(zhì)下白質(zhì)腦水腫，以雙側(cè)頂、枕葉最為多見，其他部位也可出現(xiàn)，按照出現(xiàn)的頻率依次為額葉、顳葉、小腦、丘腦和腦干。通常病變白質(zhì)重于灰質(zhì)，后循環(huán)重于前循環(huán)。兩側(cè)基本對稱，但也可不對稱，占位效應(yīng)輕；CT顯示等或低密度；MRI顯示T1等或低信號、T2或FLAIR像高信號，彌散加權(quán)成像（DWI）顯示等或低信號，且T2異常信號區(qū)域主要為血管源性水腫而非細胞毒性水腫。第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天影像學表現(xiàn)有學者進行DWI以及表觀彌散成像（apparentdiffusioncoefficient,ADC）的測定，不僅進一步提高了微小病灶的檢出率，而且能與其他性質(zhì)的疾病進行鑒別，因為細胞毒性腦水腫在DWI上呈現(xiàn)高信號，在ADC上呈低信號，而RPLS為血管源性的腦水腫在DWI上呈現(xiàn)等或低信號，在ADC上呈現(xiàn)高信號。借助這兩種檢測序列可區(qū)別缺血性腦損傷的細胞毒性水腫與RPES的血管性水腫，對疾病的鑒別診斷具有重要的意義。

第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天影像學表現(xiàn)在嚴重的血管源性水腫進展為細胞毒性水腫和腦梗死時，也可出現(xiàn)DWI高信號（可視為不可逆性改變的早期征象）。本病的枕葉距狀裂近中央部分不受影響，這一點與雙側(cè)大腦后動脈梗死不同。增強掃描時病灶一般沒有增強，但由于血腦屏障的損害，病灶偶爾也可出現(xiàn)增強。第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天診斷診斷要素：基礎(chǔ)疾病的誘因；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征：急性神經(jīng)毒性臨床表現(xiàn)，伴或不伴有血壓升高；特征性的影像學改變：雙側(cè)大腦半球后部，可逆性白質(zhì)水腫，T1、T2或FLAIR，DWI、ADC圖顯示為血管源性水腫；可逆性的良性病程:經(jīng)過合理治療，臨床癥狀明顯改善或消失，影像學上病灶部分或完全消失。排除其他可能白質(zhì)病變；第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天診斷.臨床癥狀是診斷RPES的前提，影像學表現(xiàn)是診斷RPES的必備條件；

.其診斷的關(guān)鍵是特征性的臨床癥狀、影像學表現(xiàn)和不需特殊治療病灶內(nèi)短期內(nèi)消失的特點。第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天脫髓鞘疾?。憾喟l(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎、進行性多灶性白質(zhì)腦病等。脫髓鞘腦病往往具有一些特征性的影像學表現(xiàn)，如顱內(nèi)多發(fā)、對稱、類圓形病灶。但對于部分表現(xiàn)并不典型的病例，必須結(jié)合臨床病史、癥狀體征和腦脊液的實驗室檢查鑒別。病毒性腦炎：多伴有發(fā)熱的全身癥狀，病灶多累及大腦皮質(zhì)額顳葉，癲癇的癥狀較為突出且頑固，腦電圖、腦脊液實驗室檢查等多可提供陽性證據(jù)。

靜脈竇血栓形成：病灶多累及雙側(cè)頂枕葉皮質(zhì)、旁中心小葉，MRI顯示腦水腫、腦梗死或出血，MRV提示顱內(nèi)靜脈的深淺靜脈、靜脈竇狹窄、充盈缺損、閉塞。

腦梗死：后循環(huán)系統(tǒng)的梗死，如典型的基底動脈尖綜合征，累及雙側(cè)小腦上動脈和大腦后動脈，臨床表現(xiàn)為多顱神經(jīng)損害和錐體束征。本病的預(yù)后較差，患者往往遺留嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀甚至死亡。

鑒別診斷第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天治療與預(yù)后早期診斷是治療的要害，本病早期為可逆性的血管源性腦水腫病理過程，但延誤治療有可能造成神經(jīng)細胞進一步損害而不可逆的變性死亡。治療措施主要包括：積極控制高血壓：強調(diào)在數(shù)小時之內(nèi)將血壓降至正常水平以內(nèi)，這一點與腦梗死早期需要維持一定水平血壓以保證腦的灌注壓有所不同，降壓藥物的選擇目前沒有太多的臨床證據(jù)，各種文獻報道中一般多采用CCB、ACEI以及中樞性降壓藥，較少報道采用β受體阻滯劑；第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天治療與預(yù)后加強對癥治療：如控制癲癇的頻繁發(fā)作，但抗癲癇藥物在顱內(nèi)影像學恢復(fù)正常后應(yīng)在短期內(nèi)較快的減量至停藥，同時適當使用脫水劑治療一方面以減輕血管源性腦水腫，一方面有利于解除癲癇發(fā)作后存在的細胞毒性的腦水腫；原發(fā)病的治療：原有嚴重基礎(chǔ)疾病應(yīng)針對性積極治療，使用細胞毒性藥物的患者應(yīng)停用或根據(jù)情況減量，待病情緩解后可以繼續(xù)使用。

第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天治療與預(yù)后激素可能導(dǎo)致血壓升高和內(nèi)皮功能障礙，是RPES的危險因素之一，因此RPES患者并不主張常規(guī)使用激素；對于正在使用激素的患者，建議停用或減量使用，直到血壓被有效控制。第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天治療與預(yù)后本病是一種預(yù)后良好的疾病，多數(shù)病人可以完全康復(fù)而不遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，但由于患者往往同時