心血管系統(tǒng)體格檢查

關(guān)于心血管系統(tǒng)體格檢查心臟位置、體表投影位于胸腔縱隔內(nèi)，在胸骨體和第2~6肋軟骨后方，第5~8胸椎前方，上方與大血管相連，下方為膈，約2/3居正中線左側(cè)，1/3在右側(cè)，心尖在左前下方。第2頁,共129頁，2024年2月25日，星期天心臟位置、體表投影前表面主要為右心室和右心房，小部分為左心室和左心房。后面主要為左心房，小部分為右心房，膈面主要為右心室，左側(cè)面幾乎為左心室第3頁,共129頁，2024年2月25日，星期天一、視診

（Inspection）第4頁,共129頁，2024年2月25日，星期天Inspection視診方法胸廓的切線位平視胸部正位觀察第5頁,共129頁，2024年2月25日，星期天視診內(nèi)容(Inspection)1、正常心前區(qū)2、心前區(qū)隆起與凹陷3、心尖搏動4、心前區(qū)異常搏動正常心尖搏動心尖搏動的移位強度與范圍的改變負性心尖搏動第6頁,共129頁，2024年2月25日，星期天1、正常心前區(qū)

(NormalPrecordium)

左右對稱第7頁,共129頁，2024年2月25日，星期天82、心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿心包積液、主動脈擴張心前區(qū)凹陷胸廓的骨性改變、扁平胸先天性：法魯氏四聯(lián)征、肺動脈瓣狹窄。后天性：風濕性心臟病

第8頁,共129頁，2024年2月25日，星期天92、心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿心包積液、主動脈擴張心前區(qū)凹陷胸廓的骨性改變、扁平胸大量心包積液擠壓心前區(qū)使之飽滿第9頁,共129頁，2024年2月25日，星期天102、心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿心包積液、主動脈擴張心前區(qū)凹陷胸廓的骨性改變、扁平胸佝僂病性胸廓第10頁,共129頁，2024年2月25日，星期天3、心尖搏動(apicalimpulse)

位置正常心尖搏動范圍中央在左第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm直徑2-2.5cm第11頁,共129頁，2024年2月25日，星期天3、心尖搏動(apicalimpulse)移位體位改變胖瘦小兒妊娠心臟原因：右心室擴大左心室擴大雙心室擴大心臟外原因：肺或胸腔變腹部病變生理性病理性①心尖搏動移位第12頁,共129頁，2024年2月25日，星期天3、心尖搏動(apicalimpulse)②心尖搏動移位A.橫隔位置的影響：體型、肺氣腫、腹部疾病B.縱隔位置的影響：胸膜、肺部病變C.心臟增大的結(jié)果：除外心外因素心尖搏動至鎖骨中線外即為心臟擴大。右心室增大向左移；左心室增大向左下移。D.體位改變的影響仰臥、左右側(cè)臥E.先天性右位心第13頁,共129頁，2024年2月25日，星期天3、心尖搏動(apicalimpulse)③心尖搏動范圍與強度的改變生理條件下的變化：心尖搏動的強弱與胸壁厚度、肋間隙有關(guān)。肥胖、乳房遮蓋引起心尖搏動減弱；胸壁薄、運動引起心尖搏動增強。病理情況下：高燒、貧血、甲亢與左心室肥大均可引起心尖搏動增強；擴張型心肌病、AMI、心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、氣胸、左側(cè)大量胸腔積液引起心尖搏動減弱。

第14頁,共129頁，2024年2月25日，星期天3、心尖搏動(apicalimpulse)④負性心尖搏動(Inwardimpulse）概念：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷。意義：心包與周圍組織的粘連，如粘連性心包炎；重度右心室肥厚(rightventricularhypertrophy)。第15頁,共129頁，2024年2月25日，星期天劍突下搏動（右心室搏動）注意與主動脈搏動鑒別：1.深吸氣。2.手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方。胸骨左緣第3、4肋間隙劍突下、心底部異常搏動4、心前區(qū)異常搏動

右心室肥大（左3、4肋間隙）1.肺氣腫、右心室肥大2.腹主動脈搏動（劍突下搏動鑒別）1.肺動脈擴張或肺動脈高壓（左2肋間隙收縮期搏動）2.主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張（右2肋間隙）第16頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

二、觸診

（Palpation）第17頁,共129頁，2024年2月25日，星期天Palpation

（觸診）補充驗證視診所見檢查心尖搏動、震顫、心包摩擦感可以確定心臟處于收縮期(systolicperiod)或舒張期(diastolicperiod)用右手全手掌、小魚際肌及示、中、環(huán)指指腹進行觸診第18頁,共129頁，2024年2月25日，星期天觸診（Palpation）多以右手全手掌、手掌尺側(cè)及示指、中指指腹法第19頁,共129頁，2024年2月25日，星期天心尖搏動：標志心室收縮期的開始

心尖區(qū)抬舉性搏動：是左心室肥厚的一個特征性體征，見于特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全。心前區(qū)抬舉性搏動：右心室肥厚的特征性體征一、心尖搏動與心前區(qū)搏動

第20頁,共129頁，2024年2月25日，星期天二、震顫（Thrill）定義：也稱貓喘，觸診時感到的一種細微顫動，是為器質(zhì)性心臟病的特征性體征。產(chǎn)生機制：血流經(jīng)過狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜口、異常通道流到寬廣部位而產(chǎn)生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震動傳到胸壁所致。一般與病變程度呈正比關(guān)系（過分嚴重時減弱）。觸診所發(fā)現(xiàn)的細震顫，相當于聽診所發(fā)現(xiàn)的雜音第21頁,共129頁，2024年2月25日，星期天二、震顫（Thrill）發(fā)現(xiàn)震顫后應先確定部位及來源（瓣膜、大血管或間隔缺損）其次確定處于心動周期的時相（收縮期、舒張期或連續(xù)性）震顫常見于某些先天性心臟病、狹窄性瓣膜病，瓣膜不全嚴重時影響因素：⑴聲音頻率有震顫一定有雜音，但有雜音不一定有震顫。⑵心臟與胸壁的距離第22頁,共129頁，2024年2月25日，星期天時期部位疾病收縮期胸骨右緣第2肋間AS（風濕、先天、老年）胸骨左緣第2肋間PS（先天性）胸骨左緣第3、4肋間IVS（先天性）收縮期心尖部重度MR（風濕性與非風濕性）舒張期心尖部MS（風濕性）連續(xù)性胸骨左緣第2肋間附近PDA心臟各種震顫的臨床意義第23頁,共129頁，2024年2月25日，星期天三、心包摩擦感定義心包臟壁兩層摩擦產(chǎn)生的震動，傳到胸壁。機理心包炎時，臟、壁二層粗糙，摩擦而產(chǎn)生的震動。意義各種心包炎(pericarditis)觸診部位胸骨左緣第4肋間處較易觸及，坐位、深呼氣的末期更易觸及。于心動周期的收縮期和舒張期均可觸及。心前區(qū)。心包積液(pericardioleffusion)時消失。第24頁,共129頁，2024年2月25日，星期天三、叩診

（Percussion）第25頁,共129頁，2024年2月25日，星期天26目的判斷心臟大小及形狀幾個概念絕對濁音相對濁音*相對濁音代表心臟真正大小正常心臟濁音界第26頁,共129頁，2024年2月25日，星期天（一）叩診方法與順序第27頁,共129頁，2024年2月25日，星期天正常心臟相對濁音界（正常成人）右（cm）肋間左(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6

Ⅴ7-9記錄時應注明鎖骨中線距前正中線的cm數(shù)（8-10cm）（二）正常心濁音界第28頁,共129頁，2024年2月25日，星期天29心界各部分組成左界：2肋間處：肺動脈段3肋間處；左心耳4、5肋間為左心室右界：2肋間處：升主動脈和上腔靜脈3肋間以下為右心房心底部2肋間以上為心底部主動脈到左心室之間為心腰部心尖部由左室構(gòu)成第29頁,共129頁，2024年2月25日，星期天心濁音界組成第30頁,共129頁，2024年2月25日，星期天A.心外因素：

大量胸水、氣胸、肺氣腫等可使心界移向健側(cè)，胸膜肥厚、肺不張則相反；

大量腹水或腹腔巨大腫瘤心臟上移成橫位，濁音界向左擴大

肺氣腫：心臟濁音界縮小

胸腔內(nèi)有實性病變：患側(cè)心界叩不出（三）心濁音界的改變及其意義右側(cè)氣胸第31頁,共129頁，2024年2月25日，星期天肺不張（三）心濁音界的改變及其意義第32頁,共129頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共129頁，2024年2月25日，星期天B.心臟本身病變

1.左心室增大:心界向左下擴大，心腰部明顯凹陷，形似靴型，常見于高血壓性心臟病、主動脈病變AR（主動脈型心臟）（三）心濁音界的改變及其意義第34頁,共129頁，2024年2月25日，星期天B.心臟本身病變

2.右心室增大：顯著增大時，叩診心界向兩側(cè)增大，特別是向左增大顯著。常見于肺心病或單純性二尖瓣狹窄（三）心濁音界的改變及其意義第35頁,共129頁，2024年2月25日，星期天3.左右心室增大：心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大者稱普大型。常見于擴張型心肌病、克山病、全心功能不全、心肌炎（三）心濁音界的改變及其意義第36頁,共129頁，2024年2月25日，星期天4.左心房增大或合并肺動脈段擴大：當左房與肺動脈段均增大時，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大，心腰更為膨出，心界如梨。常見于MS，又稱二尖瓣型心。（三）心濁音界的改變及其意義第37頁,共129頁，2024年2月25日，星期天5.心包積液：心界向雙側(cè)增大且隨體位改變。心包積液量大時，坐位心濁音界呈三角燒瓶樣（燒瓶心）；臥位時心底部濁音界增寬。（三）心濁音界的改變及其意義第38頁,共129頁，2024年2月25日，星期天6.心底部濁音界擴大:升主動脈瘤或主動脈擴張---胸骨右緣第1、2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動

（三）心濁音界的改變及其意義第39頁,共129頁，2024年2月25日，星期天四、聽診第40頁,共129頁，2024年2月25日，星期天二尖瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈第二瓣區(qū)胸骨左緣第三肋間Erb區(qū)肺動脈瓣區(qū)三尖瓣區(qū)瓣膜聽診區(qū)第41頁,共129頁，2024年2月25日，星期天二尖瓣聽診區(qū)聽診順序逆時鐘方向肺動脈瓣聽診區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)第42頁,共129頁，2024年2月25日，星期天聽診時注意事項第43頁,共129頁，2024年2月25日，星期天聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音第44頁,共129頁，2024年2月25日，星期天正常60-100次/min

竇性心動過速HR＞100bpm

竇性心動過緩HR＜60bpm

一、心率（HR）第45頁,共129頁，2024年2月25日，星期天二、心律（1）慢而規(guī)則的心律

竇性心動過緩房室傳導阻滯第46頁,共129頁，2024年2月25日，星期天（2）快而規(guī)則的心律竇性心動過速（sinustachycardia）陣發(fā)性心動過速（paroxysmaltachycardia）室上性與室性心動過速心房撲動（auricularfluttcr）二、心律第47頁,共129頁，2024年2月25日，星期天（3）不規(guī)則心律①竇性心律不齊（sinusarrhythmia）②期前收縮或過早搏動（extrasystolicorPrematurebeat）二、心律第48頁,共129頁，2024年2月25日，星期天心房纖顫atrialfibrillation心律完全不規(guī)則，心率快、慢不等心音強弱不等心跳與脈搏次數(shù)不等----脈搏短絀二、心律第49頁,共129頁，2024年2月25日，星期天三、心音（一）正常心音（二）異常心音第一心音（S1

）第二心音（S2）第三心音（S3）第四心音（S4）心音的強度改變心音性質(zhì)的改變心音分裂第50頁,共129頁，2024年2月25日，星期天第一心音（S1

）發(fā)生于心室的等容收縮期主要由二尖瓣、三尖瓣在關(guān)閉時，瓣葉緊張度突然增強所產(chǎn)生此外心室肌的收縮，心房收縮的終末部分,半月瓣開放以及血流沖入大血管等，所產(chǎn)生的振動亦參與第一心音的形成第一心音的發(fā)生標志著心臟收縮的開始，持續(xù)約0.1秒。鈍、響、長第51頁,共129頁，2024年2月25日，星期天第二心音（S2

）發(fā)生于等容舒張期主要與血流在大血管內(nèi)突然減速、半月瓣的關(guān)閉引起瓣膜的振動有關(guān)。此外，大血管本身的振動、房室瓣的開放、心肌弛緩所產(chǎn)生的振動亦參與第二心音的形成。標志著心室舒張的開始。持續(xù)約0.08s。高、脆，弱、短第52頁,共129頁，2024年2月25日，星期天S1S2S1第53頁,共129頁，2024年2月25日，星期天如何區(qū)分S1、S2S1音調(diào)較低、時間較長，以心尖部最響。與心尖、頸動脈搏動同時出現(xiàn)S2音調(diào)較高、時間較短，以心底部最響。S2出現(xiàn)在心尖搏動后S1S2間隔較S2S1間隔短。心底部S1、S2易于區(qū)分。第54頁,共129頁，2024年2月25日，星期天第三心音（S3）心室快速充盈期之末，距第二心音0.12-0.18s。與血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展、延長，使房室瓣、腱索、乳頭肌突然緊張、振動所致。正常情況下在兒童與青年人中能聽到生理性S3第三心音的特點為音調(diào)低頓而重濁，持續(xù)時間短，約0.04s。通常在心尖部的內(nèi)上方，仰臥位、呼氣末時聽得較清楚。心率由快減慢時更易聽到。第55頁,共129頁，2024年2月25日，星期天第四心音（S4）

出現(xiàn)在心室舒張末期，約在第一心音前約0.1s。由于心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（房室瓣裝置）突然振動有關(guān)。正常情況下，此音很弱聽不到，如能聽到則為病理性第四心音，或稱房性或收縮期前奔馬律。聽診特點：音調(diào)低，在第一心音前之并緊靠第一心音，在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。第56頁,共129頁，2024年2月25日，星期天心動周期圖第57頁,共129頁，2024年2月25日，星期天0.1S80ms0.25S80ms40ms0.1SS1S1S2S3S4收縮期舒張期心音組成心音響度心音持續(xù)時間第58頁,共129頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

胸壁厚度肺含氣量心室收縮力心排血量瓣膜位置的高低瓣膜的活動性與周圍組織的碰擊心音的強度改變第60頁,共129頁，2024年2月25日，星期天S1強度的改變影響心音強度的主要因素心肌收縮力與心室充盈程度、瓣膜位置的高低、瓣膜結(jié)構(gòu)、活動性等。S1強度改變的主要決定因素是心室開始收縮時二尖瓣和三尖瓣的位置，其次受上述其他因素影響。第61頁,共129頁，2024年2月25日，星期天S1↑：常見于二尖瓣狹窄。高熱、甲亢、心室肥大由于心動過速、心肌收縮力增強導致S1增強。“大炮音”（canonsound）見于Ⅲ°AVBS1↓：常見于二尖瓣關(guān)閉不全。其他如AR、PR延長使心室充盈過度所致；心肌炎、心肌病、AMIS1強弱不等：Af、CAVBS1強度的改變第62頁,共129頁，2024年2月25日，星期天S2強度的改變體或肺循環(huán)阻力的大小和半月瓣的解剖改變是影響S2的主要因素。S2有兩個主要成分即主動脈瓣成分（A2）和肺動脈瓣成分（P2），通常A2在主動脈瓣區(qū)最清楚，P2在肺動脈瓣區(qū)最清楚。一般情況下，青少年P(guān)2>A2，成年人P2＝A2，而老年人P2<A2。第63頁,共129頁，2024年2月25日，星期天與循環(huán)阻力的大小、血壓高低和半月瓣的解剖改變均有關(guān)，S2成份分為A2與P2S2增強：（1）A2↑：HT、AS（2）P2↑:肺心病、左向右分流的先天性心病、左心衰竭等S2減弱：低血壓、主-肺動脈狹窄或關(guān)閉不全會導致A2或P2↓S2強度的改變第64頁,共129頁，2024年2月25日，星期天單音律：S1、S2音調(diào)相同鐘擺律或胎心律：心率增快時收縮舒張時期相等。重癥心肌炎、大面積心肌梗塞。心音性質(zhì)的改變第65頁,共129頁，2024年2月25日，星期天心音分裂正常生理條件下，心室收縮與舒張時兩個房室瓣與兩個半月瓣的關(guān)閉并非絕對同步，三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02～0.03s，肺動脈瓣遲于主動脈瓣約0.03s，上述時間差不能被人耳分辨，聽診仍為一個聲音。當S1或S2的兩個主要成分之間的間距延長，導致聽診及其分裂為兩個聲音即稱為心音分裂。第66頁,共129頁，2024年2月25日，星期天S1分裂：由于心室電活動、機械活動延遲造成S1兩成份相距0.03S以上時。心尖部、胸骨左下緣清楚。見于右心衰竭、RBBB、Ebstein畸形、二尖瓣狹窄、心房黏液瘤。心尖或胸骨左下緣可清楚聞及。心音分裂第67頁,共129頁，2024年2月25日，星期天S2分裂（1）生理性分裂青少年可見。（2）通常分裂：最常見肺動脈瓣區(qū)清楚，深吸氣明顯，AS、PS、RBBB等（3）反常性分裂：完全性左束支傳導阻滯、AS、中度高血壓第二心音固定分裂（fixedsplittingofsecondsound），見于房間隔缺損時，第二心音分裂程度幾乎不受呼氣、吸氣時相的影響（見圖8－1－10）。明顯的第二心音分裂、逆分裂及第二心音固定分裂均屬病理性。

心音分裂第68頁,共129頁，2024年2月25日，星期天第69頁,共129頁，2024年2月25日，星期天四、額外心音（三音律）

舒張期額外心音收縮期額外心音醫(yī)源性額外心音奔馬律開瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇人工瓣膜音安置人工起搏器后額外音第70頁,共129頁，2024年2月25日，星期天（1）舒張期奔馬律（分左、右室性，即病理性S3）左室奔馬律在心尖部或其內(nèi)上方聽到，呼氣末最響。標志：心室舒張期負荷過重、心肌張力減低和順應性減退；反映左室功能低下、心肌功能嚴重障礙。奔馬律第71頁,共129頁，2024年2月25日，星期天奔馬律舒張期奔馬律與生理第三心音鑒別

奔馬律第三心音心率多在100次/min以上,三個音響的時間間隔、性質(zhì)大致相同心率正常，運動以后心率由快減慢時，距第二心音較近音響額外心音常較響音響較低心臟情況常伴有心臟病的癥狀與體征，在心尖可觸及附加聲音的沖擊可在健康的兒童和青年所到，不能觸及沖動第72頁,共129頁，2024年2月25日，星期天（1）舒張期奔馬律（分左、右室性，即病理性S3）左室奔馬律在心尖部或其內(nèi)上方聽到，呼氣末最響。標志：心室舒張期負荷過重、心肌張力減低和順應性減退；反映左室功能低下、心肌功能嚴重障礙。奔馬律（2）舒張晚期奔馬律：又稱收縮期前奔馬律，實為增強的病理性S4，此音較低鈍，常在心尖部或胸骨左緣第三、四肋間聽到。機理：心室舒張末期壓力增高或順應性減退，心房為克服心室的充盈阻力而加強收縮所致（3）重疊型奔馬律（summatingallop）稱為舒張中期奔馬律它是由于舒張早期奔馬律與舒張晚期奔馬律在心率相當快時互相重疊所引起?？梢娪谛募〔?，心力衰竭不全伴有心動過速時，亦見于風濕熱伴有P-R間期延長與心動過速的病人。偶見于正常人發(fā)生心動過速時。第73頁,共129頁，2024年2月25日，星期天開瓣音（opensnap，OS)短促、高調(diào)、響亮、清脆、呈拍擊樣。心尖內(nèi)側(cè)胸骨左下緣最響，出現(xiàn)于S2后約0.07S。見于二尖瓣狹窄。作為二尖瓣分離術(shù)、PBMV術(shù)的指征。第74頁,共129頁，2024年2月25日，星期天心包叩擊音（pericardialknock）此為舒張早期附加音，發(fā)生在第二心音主動脈瓣成分之后0.1秒處，心尖部或胸骨下段左源易聞及。見于縮窄性心包炎，以心尖部及胸骨下段左緣處更清楚。第75頁,共129頁，2024年2月25日，星期天腫瘤撲落音（tumorplop）見于心房黏液者，Ｓ２后約0.０８-０.１２Ｓ，隨體位改變，在心尖內(nèi)側(cè)，胸骨左緣第三、四肋間附近最響。第76頁,共129頁，2024年2月25日，星期天收縮期額外心音

收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇

亦稱收縮早期喀喇音（earlysystolicclick）或噴射性喀喇音：緊接Ｓ１后約０.０５-０.０７Ｓ。ａ.擴大的主或肺動脈ｂ.主、肺動脈阻力增高第77頁,共129頁，2024年2月25日，星期天收縮期額外心音

收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇

肺動脈收縮早期噴射音主動脈收縮早期噴射音在肺動脈瓣區(qū)最響，不向心尖部傳導。呼氣時增強，吸氣時減弱或消失。常見于房、室間隔缺損、肺動脈高壓、肺動脈擴張、輕度或中度單純性肺動脈瓣狹窄等。第78頁,共129頁，2024年2月25日，星期天收縮期額外心音

收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇

肺動脈收縮早期噴射音主動脈收縮早期噴射音出現(xiàn)在第一心音之后。在主動脈瓣區(qū)最響，可傳到心尖部，不隨呼吸時相改變而變化。常見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈縮窄和等。第79頁,共129頁，2024年2月25日，星期天收縮期額外心音

收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇

高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的Ｋａ－Ｔａ聲在心尖或胸骨左緣下聽得最清楚，出現(xiàn)在第一心音之后0。08秒以內(nèi)者為收縮中期喀喇音，在0。08秒以上者稱為收縮晚期喀喇音。常見于二尖瓣脫垂、腱索異常細長，瓣葉粘液瘤樣改變等收縮中、晚期喀喇音合并收縮期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征（Barlow’ssyndrome）。肺動脈收縮早期噴射音主動脈收縮早期噴射音第80頁,共129頁，2024年2月25日，星期天幾種主要三音律與心音分裂比較心音種類第三心音第一音分裂第二音分裂舒張早期奔馬律二尖瓣拍擊音最響部位心尖部或其右上方心尖部肺動脈瓣區(qū)心尖部或其右上方心尖與胸骨左緣三,四肋間之間最響體位仰臥或左側(cè)臥位仰臥位仰臥位或坐位仰臥位或左側(cè)臥位仰臥位或坐位聲音的性質(zhì)單調(diào)低而柔和聲音短促兩音相同聲音短促音調(diào)較高兩音相同單調(diào)低鈍有時響亮音調(diào)高而脆短促且響亮出現(xiàn)的時間舒張早期收縮期開始舒張期開始舒張早期舒張早期與第二音的距離0.12-0.18秒兩音相隔為0.03-0.05秒兩音相隔為0.03-0.05秒約0.15秒約0.07秒呼吸的影響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響臨床意義健康兒童及青年,二尖瓣關(guān)閉不全右束支傳導阻滯、室性期前收縮健康兒童及青年，肺動脈高壓心肌炎、心肌梗塞、嚴重心衰竭器質(zhì)性二尖瓣狹窄第81頁,共129頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)源性額外心音人工瓣膜音：金屬音，心尖部最響安置人工起搏器后額外音（１）起搏音：心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣清楚。（２）膈肌音：位于Ｓ１之前伴腹部肌肉收縮。發(fā)生于S1前約0.08～0.12s處，高頻、段促、帶喀喇音性質(zhì)。為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激心內(nèi)膜或心外膜電極附近的神經(jīng)組織，引起局部肌肉收縮和起搏電極導管在心腔內(nèi)擺動引起的振動所致第82頁,共129頁，2024年2月25日，星期天五、心臟雜音（１）（４）（３）（２）（５）大血管瘤樣擴張（６）第83頁,共129頁，2024年2月25日，星期天心臟雜音產(chǎn)生機理瓣膜口狹窄心腔內(nèi)漂浮物關(guān)閉不全、異常通道血流加速第84頁,共129頁，2024年2月25日，星期天雜音的特性與聽診要點最響部位和傳導方向心動周期中的時期性質(zhì)強度與形態(tài)體位、呼吸、運動及藥物對雜音的影響第85頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

心尖部雜音－－二尖瓣病變二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導主動脈狹窄雜音向頸部傳導二尖瓣狹窄雜音較局限。最響部位和傳導方向第86頁,共129頁，2024年2月25日，星期天收縮期、舒張期、連續(xù)性、雙期雜音早期、中期、晚期、全期雜音如二尖瓣狹窄的雜音出現(xiàn)在舒張中晚期，二尖瓣關(guān)閉不全雜音占據(jù)全收縮期一般認為舒張期與連續(xù)性雜音均為病理性。心動周期中的時期第87頁,共129頁，2024年2月25日，星期天強度：狹窄程度、血流速度、壓力階差、心肌收縮力心力衰竭糾正后雜音減弱，而瓣膜病雜音則增強一貫型：MR遞減型：AR遞增型：MS遞減遞增型：AS連續(xù)型：PDA心動周期中的時期第88頁,共129頁，2024年2月25日，星期天雜音音調(diào)為柔和或粗糙。性質(zhì)可為：吹風樣、隆隆樣（雷鳴樣）、機器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣和鳥鳴樣等MS：M區(qū)隆隆樣雜音，AR：A區(qū)嘆氣樣雜音PDA：胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機器樣雜音。IE：樂音樣雜音雜音性質(zhì)第89頁,共129頁，2024年2月25日，星期天收縮期分為6級，舒張期雜音分輕、中、重三級強度與形態(tài)MurmurGradesGradeVolumeThrill1/6veryfaint,onlyheardwithoptimalconditionsno2/6loudenoughtobeobviousno3/6louderthangrade2no4/6louderthangrade3yes5/6heardwiththestethoscopepartiallyoffthechestyes6/6heardwiththestethoscopecompletelyoffthechestyes第90頁,共129頁，2024年2月25日，星期天收縮期分為6級，舒張期雜音分輕、中、重三級強度與形態(tài)遞減型：AR遞增型：MS遞減遞增型：AS連續(xù)型：PDA一貫型：MR第91頁,共129頁，2024年2月25日，星期天收縮期雜音的鑒別鑒別點生理性雜音病理性雜音產(chǎn)生機制在生理情況下出現(xiàn)因疾病所引起，可分器質(zhì)性與功能性（相對性）部位二尖瓣或肺動脈聽診區(qū)可在任何瓣膜區(qū)性質(zhì)吹風樣，多柔和粗糙吹風樣響度常在Ⅱ級以下常在Ⅲ以上傳導常局限傳導范圍較廣易變性易變化，時有時無持久存在，變化較少心臟大小心臟正常隨不同病變，常有不同的房室增大第92頁,共129頁，2024年2月25日，星期天常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系第93頁,共129頁，2024年2月25日，星期天二尖瓣聽診區(qū)（收縮期）

功能性常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系常見于運動、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲狀腺功能亢進等。性質(zhì)柔和、吹風樣、強度2/6級，時限短較局限。具有心臟病理意義的功能性雜音有左房增大引起的二尖瓣相對性關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病、冠心病、貧血性心臟病和擴張型心肌病等，雜音性質(zhì)較粗糙、吹風樣、強度2～3級/6級，時限較長，可有一定的傳導。第94頁,共129頁，2024年2月25日，星期天二尖瓣聽診區(qū)（收縮期）

功能性器質(zhì)性常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系主要見于風濕性心瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣脫垂綜合征等，雜音性質(zhì)粗糙、吹風樣、高調(diào)，強度3/6級以上，持續(xù)時間長，可占全收縮期，甚至遮蓋S1，并向左腋下傳導。第95頁,共129頁，2024年2月25日，星期天主動脈瓣區(qū)（收縮期）

功能性器質(zhì)性常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系見于升主動脈擴張，如高血壓和主動脈粥樣硬化。雜音柔和，常有A2亢進。多見于各種病因的主動脈瓣狹窄。雜音為典型的噴射性收縮中期雜音，響亮而粗糙，遞增遞減型，向頸部傳導，常伴有震顫，且A2減弱。第96頁,共129頁，2024年2月25日，星期天三尖瓣區(qū)（收縮期）

功能性器質(zhì)性常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系多見于右心室擴大的患者，如二尖瓣狹窄、肺心病，因右心室擴大導致三尖瓣相對性關(guān)閉不全。雜音為吹風樣、柔和，吸氣時增強，一般在3/6級以下，可隨病情好轉(zhuǎn)，心腔縮小而減弱或消失。極少見，聽診特點與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全類似，但不傳至腋下，可伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動第97頁,共129頁，2024年2月25日，星期天其他部位（收縮期）

功能性器質(zhì)性常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系在胸骨左緣第2、3、4肋間,部分青少年中可聞及生理性雜音，可能系左或右心室將血液排入主或肺動脈時產(chǎn)生的紊亂血流所致。雜音1～2/6級、柔和無傳導，平臥位吸氣時雜音易聞及，坐位時雜音減弱或消失。常見的有胸骨左緣第3、4肋間響亮而粗糙的收縮期雜音，可伴震顫，有時呈噴射性，是提示室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病的器質(zhì)性雜應。第98頁,共129頁，2024年2月25日，星期天二尖瓣區(qū)（舒張期）

功能性器質(zhì)性常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系主要見于中重度主動脈瓣關(guān)閉不全，導致左室舒張期容量負荷過高，使二尖瓣基本處于瓣關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對性狹窄而產(chǎn)生雜音，稱AustinFlint雜音。主要見于風濕性心瓣膜病的二尖瓣狹窄。聽診特點為心尖S1亢進，局限于心尖區(qū)的舒張中、晚期低調(diào)、隆隆樣、遞增型雜音，平臥或左側(cè)臥位易聞及，常伴震顫。第99頁,共129頁，2024年2月25日，星期天主動脈瓣區(qū)（舒張期）常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系

主要見于各種原因的主動脈瓣關(guān)閉不全所致的器質(zhì)性雜音。呈舒張早期開始的遞減型柔和嘆氣樣的特點，常向胸骨左緣及心尖傳導，于主動脈瓣第二聽診區(qū)、前傾坐位、深呼氣后暫停呼吸最清楚。常見原因為風濕性心瓣膜病或先天性心臟病的主動脈瓣關(guān)閉不全、特發(fā)性主動脈瓣脫垂、梅毒性升主動脈炎和馬方綜合征所致主動脈瓣關(guān)閉不全。第100頁,共129頁，2024年2月25日，星期天肺動脈瓣區(qū)（舒張期）常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系

器質(zhì)性病變引起者極少，多由于肺動脈擴張導致相對性關(guān)閉不全所致的功能性雜音。雜音柔和、較局限、呈舒張期遞減型、吹風樣，于吸氣末增強，常合并P2亢進，稱GrahamSteell雜音。常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動脈高壓。三尖瓣區(qū)（舒張期）

局限于胸骨左緣第4、5肋間，低調(diào)隆隆樣，深吸氣末雜音增強，見于三尖瓣狹窄，極少見。第101頁,共129頁，2024年2月25日，星期天常見雜音的部位、時期與病變關(guān)系出現(xiàn)時間最響部位收縮期雜音舒張期雜音二尖瓣區(qū)器質(zhì)性（ＭＲ、ＭＶＰ）相對性ＭＲ（擴心、ＨＴ）功能性雜音器質(zhì)性（ＭＳ）相對性二尖瓣狹窄主動脈瓣聽診區(qū)器質(zhì)性主動脈狹窄器質(zhì)性ＡＲ（脫垂、馬凡、梅心）肺動脈瓣聽診區(qū)器質(zhì)性肺動脈瓣狹窄相對性ＰＳ功能性雜音相對性（Grahamstell雜音）三尖瓣聽診區(qū)器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全（較少見）相對性三尖瓣關(guān)閉不全器質(zhì)性相對性三尖瓣狹窄（較少見）胸骨左緣一、二肋間二、三肋間三、四肋間動脈導管未閉（常為連續(xù)性）房間隔缺損室間隔缺損

第102頁,共129頁，2024年2月25日，星期天六、心包摩擦音

與心臟活動一致，與呼吸運動無關(guān)，收縮、舒張期均可聞及，常在胸骨左緣第3、4肋間隙易聽到，坐位上身前傾，屏住呼吸易聽到。心包摩擦音常發(fā)生于風濕性、結(jié)核性和化膿性心包炎，也可發(fā)生于急性心肌梗死及嚴重尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。第103頁,共129頁，2024年2月25日，星期天血管檢查

第104頁,共129頁，2024年2月25日，星期天一、視診

手背淺靜脈充盈度、肝頸靜回流征：半坐臥45°時頸靜脈充盈＞1/3胸鎖關(guān)節(jié)至下頜角。第105頁,共129頁，2024年2月25日，星期天頸靜脈充盈第106頁,共129頁，2024年2月25日，星期天頸靜脈怒張第107頁,共129頁，2024年2月25日，星期天①速率②節(jié)律：房顫節(jié)律不齊③緊張度：動脈硬化（Osler征）④強弱：洪脈（代謝亢進）、細脈（心力衰竭、休克、主動脈狹窄）二、觸診第108頁,共129頁，2024年2月25日，星期天⑤波形水沖脈：見于ＡＲ、甲亢、ＰＤＡ遲脈：見于主動脈狹窄重搏脈：見于肥厚性梗阻型心肌病二、觸診第109頁,共129頁，2024年2月25日，星期天交替脈：見于心功能不全、高心病、冠心病奇脈：見于心包積液和縮窄性心包炎，是心包堵塞的重要體征之一。無脈二、觸診第110頁,共129頁，2024年2月25日，星期天第111頁,共129頁，2024年2月25日，星期天血壓測量測量方法直接測量法間接測量法：汞柱式、彈簧式、電子血壓計操作規(guī)程：環(huán)境、體位、氣帶寬度、位置、充氣與排氣速度如何判斷收縮壓與舒張壓：（Korotkoff５期法）第一音為收縮壓；第５音（消失音）為舒張壓第112頁,共129頁，2024年2月25日，星期天血壓測量第113頁,共129頁，2024年2月25日，星期天血壓第114頁,共129頁，2024年2月25日，星期天ＪＮＣ７Normal<120and<80Prehypertension120–139or80–89Stage1Hypertension140–159or90–99Stage2Hypertension>160or>100BPClassificationSBP

mmHgDBPmmHg第115頁,共129頁，2024年2月25日，星期天中國高血壓指南（JNC-６、ＥＳＨ）：高血壓≥140/90mmHg低血壓＜90/60mmHg雙上肢血壓差別顯著：>１０mmHg多發(fā)性大動脈炎、先天性動脈畸形血壓

第116頁,共129頁，2024年2月25日，星期天上下肢血壓差異常：下肢高于上肢４０mmHg以上（Hill征），下肢低于上肢２０－４０mmHg：主動脈狹窄、大動脈炎脈壓改變：>４０mmHg見于甲亢、主閉，小于３０mmHg見于心包積液、主動脈狹窄、嚴重衰竭者動態(tài)血壓：科氏音法、震蕩法；主要用于科研及排除白大衣效應。血壓

第117頁,共129頁，2024年2月25日，星期天三、聽診靜脈雜音：動脈雜音：甲狀腺機能亢進，多發(fā)性大動脈炎、腎動脈狹窄、外動靜脈瘺等外周血管征：槍擊音及Duroziez雙重音、毛細血管