呼吸機相關性肺炎診斷與預防策略探討

關于呼吸機相關性肺炎診斷與預防策略探討醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機相關肺炎(VAP)醫(yī)院獲得性肺炎指住院48小時以后發(fā)生的肺炎，呼吸機相關性肺炎(VAP)指接受機械通氣(MV)48小時或以后發(fā)生的肺炎早發(fā)VAP：指機械通氣后4天內發(fā)生晚發(fā)VAP：認為5天或者更后發(fā)生VAP（Langer,1987；ATS,1995)氣管插管(ET)跨越了上咽部的防御機制，并且影響咳嗽反射及粘膜纖毛的清除能力。聚集在氣管插管套囊上方的分泌物可以進入下呼吸道，同時將致病菌也帶入下呼吸道。因此，接受機械通氣的患者發(fā)生肺炎的風險增加6—21倍第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天VAP發(fā)病機制機體呼吸道與全身防御機制受損機械通氣時病原菌侵入和定植呼吸道的方式口咽部定植菌的“誤吸”胃腸內細菌的逆行吸入帶菌氣溶膠氣管導管和醫(yī)療操作如吸痰高強度致病菌第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素(1)嚴重的急性或慢性疾?。ɡ鐞盒阅[瘤）中樞神經系統(tǒng)功能障礙或昏迷COPD長時間住院低血壓營養(yǎng)不良糖尿病氮質血癥及酗酒呼吸功能衰竭（ARDS）第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素(2)外科手術，特別是心胸和腦外科包括創(chuàng)傷ICU預防性抗生素使用（延遲VAP發(fā)生)預防應激性潰瘍藥物氣管內插管、第二次插管和氣管切開胃管、胃腸內營養(yǎng)和病人體位呼吸機設備、濕化器和管道鼻竇炎ICU病人運輸JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天呼吸機相關肺炎(VAP)主要的危險因素:氣管內插管患者的危重狀態(tài)醫(yī)院和ICU內細菌的定植第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天RiskFactorsforVAPSerumalbumin<2.2Age>60yrsARDS,COPD,comaBurns,traumaMulti-organfailureLargevolumegastricaspirationGastric&trachealcolonizationChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002Paralysis,continuoussedation>4unitsbloodproductsMV(?intubation)>2dFrequentventilatorcircuitchangesReintubationNasogastrictubeSupinepositionPriorornoabxRx宿主方面的因素干預因素第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天VAP流行病學和致病菌近8年來在世界一流專業(yè)雜志400多篇文章研究VAP所有機械呼吸病人中VAP并發(fā)癥發(fā)生率為8-28%，造成的死亡率24-50%，如果為耐藥的致病菌達76%有關VAP的定義、診斷手段及方法學、早期處理及治療、如何預防等各方面爭議很多，尚無定論。最常見致病菌是銅綠假單胞菌（24%），金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬。JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002StateofArt第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天ICU患者的醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率~10%3-21x（如接受MV）VAP發(fā)生率8-67%,一般為20-28%VAPARDS患者發(fā)生率↑死亡率：2-3xVAPthanwithoutG－桿菌的肺炎的預后比G+球菌感染更差ChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天VAP的診斷第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷的VAP常常只有50％

左右得到細菌學的證實FagonAmRevRespirDis139,1989TejadaCritCareMed28,2000And8otherstudies第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天BacteriologicalconfirmationofclinicallysuspectedVAPAuthor Clinically Bacteriological SuspectedVAP confirmation

(n) (n) %Fagon 84 27 32Croce 136 46 34Rodriguez 110 45 41Luna 132 65 49Bonten 138 72 52Kollef 130 60 46Sanchez 51 36 71Ruiz 76 42 55Fagon 204 90 44Tejada 103 23 22第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天ThediagnosisofVAPisusuallybasedonthreecomponents:systemicsignsofinfection,neworworseninginfiltratesseenonthechestroentgenogram,andbacteriologicalevidenceofpulmonaryparenchymalinfection.

AndrewsCP,Chest1981;80第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天t°>38,3°CWBC>12X109/ml膿性氣管分泌物影像學異常表現(xiàn)敏感性69%，特異性75%（尸檢病理）TorresA.AmJRespirCritCareMed1994;149臨床診斷標準第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天24個ARDS機械通氣病人回顧性研究病理證實肺炎:14病人臨床診斷肺炎:

敏感性:64%

特異性:80%Andrewsetal.Chest81臨床診斷標準問題第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天臨床肺部感染評分

ClinicalPulmonaryInfectionScore

（CPIS）*temperature°C>36.5and<38.4:0point>38.5and<38.9:1point>39or<36:2points*WBC,mm-3>4,000and<11,000:0point<4,000or>11,000:1point+bandforms>500=+1point*trachealsecretionsabsenceoftrachealsecretions=0pointpresenceoftrachealsecretions=1point+purulentsecretions=+1point*PaO2/FiO2,mmHg>240orARDS=1point<240andnoevidenceofARDS=0point*pulmonaryradiographynoinfiltrate=0pointdiffused(orpatchy)infiltrate=1pointlocalizedinfiltrate=2points*cultureofTA(semiquantitative:0,1,2or3+)pathogenicbacteriacultured<1+ornogrowth=0pointpathogenicbacteriacultured>1=1point+samebacteriaonGramstain>1+=+1pointPuginetal.ARRD91第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天與肺泡灌洗（BAL）比較:CPIS>6敏感性:93%特異性:100%Puginetal.ARRD91臨床診斷標準

ClinicalPulmonaryInfectionScore第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷標準

ClinicalPulmonaryInfectionScoremodifiedSinghetal.后又增加了一個指標：

肺部X片陰影如肺部X片陰影無進展或變化，則CPIS=0

如有異常（除去心功能不全和ARDS），=2第一天計算前5個指標：體溫、白細胞、氣管吸出物、氧和情況和X片，第三天計算全部7個指標，如CPIS大于6則提示VAPSinghN,AmJRespirCritCaremed162,2000第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

PSB BAL AT Comb CPIS seuil= 103 104 104 105 106 103 6TorrèsAJRCCM94

36/50 50/45 - - - - - MarquetteAJRCCM95

58/89 47/100 67/75 67/75 53/87 - -ChastreAJRCCM95

82/89 91/78 - - - - -PapazianAJRCCM95

33/95 50/95 72/80 56/95 44/100 67/80 72/85

臨床診斷標準與病理結果

相比較的研究

敏感性/特異性第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天VAP的診斷方法有創(chuàng)診斷和無創(chuàng)診斷方法的矛盾通過常規(guī)吸痰或盲目小灌洗對氣管分泌物進行采樣，盡管能夠分離出致病菌，但同時也能夠得到更多的污染細菌支氣管肺泡灌洗(BAL)或保護性毛刷技術(PSB)能夠提供更為準確的資料，幫助醫(yī)生決定是否停用經驗性抗生素，或將廣譜抗生素改為窄譜第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天直接鏡檢Chastreetal.AmJMed88*18呼吸機病人:5有VAP,13無VAP

*VAP患者:>25%

細胞有內含物（細菌）:5/5*非VAP患者:<10%細胞有內含物（細菌）:12/13*61病人接受人工通氣治療*閾值=7%*敏感性=86%*特意性=96%Chastreetal.Chest89第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天開胸活檢Papazianetal.Anesthesiology98ARDS

病人4年37例活檢床邊:25病人手術室:12病人

活檢前

活檢后PaO2/FiO2*

120±47 152±60PEEPcmH20

10±3 10±3第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

VAP病原診斷方法臨床診斷：癥狀體征CIPS無創(chuàng)方法：

ETA經氣道吸引：定量/半定量培養(yǎng)有創(chuàng)的方法：

PSB：≥103cfu/mlBAL/Mini－BAL:≥104cfu/ml

開胸肺活檢:“可能”金標準第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)檢查vs.無創(chuàng)檢查技術對VAP的影響

RuizM

。AJRCCMVol162.pp119–125,2000

VAP患者（ATS，1995，2001）76例患者

(Group1,無創(chuàng)技術－經氣管吸痰,n=39Group2,有創(chuàng)檢查,n=37PSB=8PSB/+BAL=29).Non=tracheobronchialaspirates[TBAS]Invasive=bronchoscopicallyretrievedprotectedspecimenbrush[PSB]andbronchoalveolarlavage[BAL].第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天結論

CurrentevidencesupportsnoninvasivemicrobialinvestigationastheprincipalapproachtomicrobialinvestigationinsuspectedVAP.第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)檢查技術在VAP診療中的價值

AndrewFS，etal.CritCareMed2005;33:46-53比較有創(chuàng)檢查技術對用藥的影響：

1996－2003年678項研究中4項隨機研究n=628pts5項描述性研究n=635pts第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天結論仍然缺乏系統(tǒng)和大規(guī)模的臨床研究有創(chuàng)檢查技術降低VAP的死亡率X影響VAP應用抗生素的選擇√第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天VAP治療最為關鍵的階段是前3天，此時尚無法得到致病菌或藥敏的檢查結果。第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天針對VAP錯誤的經驗性抗生素治療

能夠增加病死率參考文獻病例數(shù)病死率（正確)病死率不正確)p-值Luna5037.5%*91.2%*p<0.001Lerma43016.2%#24.7%#p=0.039Rello11315.6%#37%#p<0.05*總病死率,#歸因病死率LunaCMetalChest111:676-85,1997Alvarez-LermaFIntensiveCareMed22:387-94,1996RelloJetalAmJRespCritCareMed156:196-200,1997第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天機械通氣時間與既往抗生素治療是

多重耐藥致病菌VAP的獨立危險因素多重耐藥致病菌N=22MV<7天抗生素：否N=12MV<7天抗生素：是N=17MV7天抗生素：否N=84MV7天抗生素：是銅綠假單胞菌04(20%)2(6.3%)33(21.7%)鮑曼不動桿菌01(5.0%)1(3.1%)20(13.2%)嗜麥芽窄食單胞菌0006(3.9%)MRSA01(5.0%)1(3.1%)30(19.7%)TrouilletJLetal.AmJRespirCritCareMed157:531-39,1998第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天抗生素治療作用=

在感染部位細菌種植數(shù)量，依靠機體自身抗感染能力清除消滅病原體哪些細菌?

呼吸道感染P.aeruginosa(30-35%)S.aureus(30-35%)Enterobacter(5-10%)Acinetobacter(5-10%)K.pneumoniae(3-5%)E.coli(3-5%)第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天經驗性抗生素治療原則取決于什么病房(環(huán)境)什么病人是否免疫抑制是否有感染性休克是否前面用過抗生素腎功能情況經濟情況第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天單藥治療或聯(lián)合治療

確診呼吸道感染P.aeruginosa,Acinetobacter,Enterobacter,Klebsiella:聯(lián)合治療

-lactamine+aminosideE.coli,SAOS,H.influenzae:單藥治療如無感染性休克

-lactamine第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天晚期VAP=

聯(lián)合治療=B-lactamine+aminoside猛擊策略=快,狠,短一次注射,高峰濃度,3-5天喹喏酮喹喏酮耐藥與B-lactamines交叉耐藥第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天盲取標本±BAL“陽性"BAL-血抗原測定

–

血病毒測定治療“陰性"活檢激素治療?不改變“陰性"ARDS每周兩次檢測:AT2002年策略第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天PreventionofVAPSemi-recumbent(45°)positionSucralfatevsH2blockersAspirationofsubglotticsecretionsKineticbedFrequencyofventilatorcircuitchangesDecreasedVAPMixedMixedMixed;only+insurgerypatientsNoeffectUseinallpatientsEitherinptsatmoderateriskforstressGIbleedConsiderinprolongedMVConsiderinsurgerypatientsChangeasneededInterventionResultsRecommendationsCollardHRetal.AnnInternMed2003KeenanSPetal.CritCareClin2002第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天PositioningandVAP:SummaryThesupinepositionisanindependentriskfactorforVAPMultivariateanalysis,datanotshownThesemirecumbentposition(45°)reducesthefrequencyandriskofVAPEspeciallyinpatientsreceivingenteralnutritionMustbeforthemajorityoftheday第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天StrategyforManagementofSuspectedVAP(1)

AntoniTorres,NEJM350;5Jan29,2004ClinicalCondition Strategy RationaleStep1:initialevaluationClinicalsuspicionofVAP Retrievalofsecretions Riskofdelayedor(basedonclassic forquantitativeculture; inappropriateCriteriaorCPIS>6) immediateinitiationof antibiotics antibiotics outweighs risksassociated withantibiotics overuse第38頁,共41頁，2024年2月25日，星期天StrategyforManagementofSuspectedVAP(2)

AntoniTorres,NEJM350;5Jan29,2004ClinicalCondition Strategy Rational