醫(yī)院感染管理辦法學(xué)習(xí)

關(guān)于醫(yī)院感染管理辦法學(xué)習(xí)一．總則（一）加強醫(yī)院感染管理是本辦法的立法目的之一醫(yī)療機構(gòu)要加強本單位的醫(yī)院感染管理衛(wèi)生行政部門要加強轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作

行政管理--組織機構(gòu)、管理制度、工作標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)院感染管理

業(yè)務(wù)管理--監(jiān)測、消毒滅菌、預(yù)防隔離、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)療廢物管理等第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（二）有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。醫(yī)院感染不可能消滅（因為存在多種危險因素）；

1/3的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的；北京某三級醫(yī)院調(diào)查213例死亡患者，其中43.2％發(fā)生醫(yī)院感染，直接死因占7.0％；提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全是醫(yī)院永恒的主題和工作目標(biāo)。第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（三）醫(yī)院感染管理概念與內(nèi)涵概念――是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進行的預(yù)防、診斷和控制活動。內(nèi)涵――主體是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員；針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及其相關(guān)危險因素進行預(yù)防和控制。醫(yī)院感染的有效預(yù)防措施――消毒、隔離、無菌操作、合理使用（WHO推薦）抗菌藥物、監(jiān)測并通過監(jiān)測進行感染控制的效果評價。醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括住院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。醫(yī)源性感染：指在醫(yī)療服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（四）各級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理各級各類醫(yī)療機構(gòu)都要嚴(yán)格執(zhí)行本辦法的規(guī)定。各級各類醫(yī)療機構(gòu)包括：綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中西結(jié)合醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、療養(yǎng)院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)村或街道衛(wèi)生院（所）、各種門診部、診所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生站、急救中心、急救站、臨床檢驗中心、專科疾病防治院（所、站）、護理院、其它診療機構(gòu)。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要重視醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護。被污染針頭刺傷后：發(fā)生HBV感染的危險性為30％發(fā)生HCV感染的危險性為1.8％發(fā)生HIV感染的危險性為0.3％美國CDC確認(rèn)職業(yè)性HIV感染有59例。因此，醫(yī)務(wù)人員要提高職業(yè)安全意識，正確實施安全防護措施，醫(yī)療機構(gòu)要保護醫(yī)務(wù)人員，提供必要的預(yù)防用品。第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天二.組織管理（一）組織管理機構(gòu)的設(shè)置根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模而定。100張床位以上的醫(yī)院：設(shè)醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門（不應(yīng)掛靠在其它部門）。100張床位以下的醫(yī)院：指定分管的部門。其它醫(yī)療機構(gòu)：應(yīng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職。后勤部門應(yīng)參與醫(yī)院感染管理，醫(yī)院建筑布局與設(shè)施應(yīng)符合醫(yī)院感染管理的要求，避免基建的盲目性、隨意性與非專業(yè)性。

組織管理機構(gòu)要制定相應(yīng)規(guī)章制度、各級各類人員主要職責(zé)。

第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（二）衛(wèi)生部、省衛(wèi)生行政部門成立專家組。必要性：醫(yī)院感染管理工作具有較強的政策和技術(shù)性。專家組的特點：醫(yī)院感染管理跨學(xué)科，需要各類專家學(xué)者。專家組職責(zé)：衛(wèi)生部專家組主要職責(zé)省級專家組主要職責(zé)――策略研究，提供咨詢――完成省衛(wèi)生行政部門交給的其它相關(guān)任務(wù)――擬訂相應(yīng)實施細(xì)則――技術(shù)指導(dǎo)――對醫(yī)院感染事件進行調(diào)查、分析、提出處理建議――科研工作第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三.預(yù)防與控制醫(yī)院感染的預(yù)防與控制――是醫(yī)院感染管理的目的；――是《辦法》的核心內(nèi)容；――是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障病人和醫(yī)務(wù)人員安全的具體體現(xiàn)；――是衛(wèi)生部頒布《辦法》的宗旨所在。內(nèi)容包括：第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（一）規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和規(guī)章制度的規(guī)定。國家有關(guān)的主要法律法規(guī)：傳染病防治法（2004年）執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1998年）醫(yī)療機構(gòu)管理條例（1994年）醫(yī)療廢物管理條例（2003年）病原微生物實驗室生物安全管理條例（2004年）艾滋病防治條例（2006年）消毒管理辦法（2001年）傳染性非典型肺炎防治管理方法（2003年）國家有關(guān)的主要技術(shù)規(guī)范：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年）消毒技術(shù)規(guī)范（2002年）正在修訂抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004年）內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年）醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露防護指導(dǎo)原則（2004年）口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范（2005年）血液透析器復(fù)用操作規(guī)范（2005年）第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（二）醫(yī)院感染預(yù)防與控制的具體措施:標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒、隔離、無菌技術(shù)、手衛(wèi)生、診療環(huán)境衛(wèi)生、抗菌藥物的合理應(yīng)用、消毒藥械的管理、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、針對危險因素（包括重點部門、重點環(huán)節(jié)、高危人群和侵襲性操作、醫(yī)療廢物的管理）的控制措施。第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天【1】名詞術(shù)語手衛(wèi)生——為洗手、手消毒劑或外科手消毒的總稱。暫居菌——寄居皮膚表層，常規(guī)洗手很容易被清除的

微生物。接觸病人或被污染的物體表面時

可獲得，可隨時通過手傳播。常居菌——是皮膚上持久的固有的寄居者，不易被機械的摩擦清除（一般寄居在皮膚毛囊、汗腺和皮脂腺內(nèi)）。第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天【2】手衛(wèi)生與醫(yī)院感染（一）手部細(xì)菌：有暫居菌與常居菌肥皂洗手可清除暫居菌機械清洗+化學(xué)消毒法可清除細(xì)菌第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（二）手衛(wèi)生與醫(yī)院感染嚴(yán)格手衛(wèi)生措施可以降低30%的醫(yī)院感染，例如：100多年前Semmelweis提出用漂白粉洗手，使產(chǎn)褥熱的病死率由22%下降到3%。經(jīng)常洗手或手消毒普通肥皂洗手＜洗必泰消毒劑

更換使用消毒劑，可使MRSA的感染率明顯降低。第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天【3】手衛(wèi)生管理（一）制定相應(yīng)管理制度（二）培訓(xùn)手衛(wèi)生基本知識洗手操作規(guī)程無菌觀念洗手效果的監(jiān)測（每季度一次）手衛(wèi)生設(shè)施的基本要求手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)常用手消毒劑第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（三）醫(yī)院財力、物力支持（四）手衛(wèi)生設(shè)施

洗手池流動水非手觸摸式水龍頭清潔劑手消毒劑干手設(shè)備其它第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天【5】一般手衛(wèi)生方法（一）洗手指征方法：六步七步（清洗手腕）注意事項：

速干消毒劑花費18分鐘洗手花費56分鐘速干消毒劑的使用，工作8小時第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（二）手消毒指征方法注意事項：手部已有明顯污染應(yīng)洗手后再進行手消毒第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天【6】手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類Ⅱ類≤5cfu/cm2Ⅱ≤10cfu/cm2Ⅲ≤15cfu/cm2均不得檢出致病微生物一般每季度監(jiān)測一次第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天【7】標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防——美國HICPAC1996年提出：針對所有在醫(yī)院中治療的病人，不必考慮是否有感染性疾病。將病人的血液、體液、分泌物、排泄物（不含汗液）、破損皮膚、粘膜等均當(dāng)成有傳染性進行隔離。主要內(nèi)容：①操作過程盡可能應(yīng)用非接觸技術(shù)。非接觸式水龍頭，流水洗手。接觸血、體液、分泌物、排泄物、粘膜、傳染物品時應(yīng)戴手套。衣服或臉或能受到上述物質(zhì)污染時應(yīng)穿隔離衣、戴口罩和眼罩。②接觸病人前后、接觸感染性物品后、脫手套前后均應(yīng)立即洗手。③處理銳器時注意安全，防刺傷。④正確處理醫(yī)療廢棄物。

第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天另外：①HICPAC提出針對傳染病人（或疑似者）按傳染途徑采取相應(yīng)隔離措施：空氣隔離：通風(fēng)、負(fù)壓、換氣6次/小時、N95口罩、隔離病房。飛沫隔離：同上，病人戴口罩、穿隔離衣。接觸隔離：洗手、隔離衣、手套。②針對MRSA、VRE提出相應(yīng)隔離措施。病房隔離或床旁隔離。進出人員注意衛(wèi)生洗手、戴口罩、手套、帽子、眼罩、隔離衣。病人排泄物、分泌物、體液徹底消毒。使用過的醫(yī)療器械和用品徹底消毒滅菌，一次性用品焚燒。第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（三）醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護。（四）醫(yī)院感染的監(jiān)測、報告、調(diào)查與控制。應(yīng)建立可信的醫(yī)院感染發(fā)病率底線和培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染監(jiān)測意識；全院性監(jiān)測的時間連續(xù)不少于2年；全院性監(jiān)測開展2年以上時，應(yīng)集中力量開展目標(biāo)性監(jiān)測；出現(xiàn)3例以上同種同源醫(yī)院感染病例時，為醫(yī)院感染暴發(fā)；出現(xiàn)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)于12小時內(nèi)逐級上報省衛(wèi)生行政部門，省衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。（五）醫(yī)院感染突發(fā)事件的報告與處理及各部門的職責(zé)。

①10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件

②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染

③可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染以上3種情況應(yīng)按《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范》的要求進行報告

（六）發(fā)生屬于法定傳染病的醫(yī)院感染散發(fā)與爆發(fā)時，需要按照國家規(guī)定進行報告和處理。第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天四.培訓(xùn)省衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染從業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度；培訓(xùn)內(nèi)容：法律法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識培訓(xùn)對象：醫(yī)院感染管理專業(yè)人員醫(yī)務(wù)人員工勤人員病人、陪住、探視家屬第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天五．監(jiān)督管理（一）對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容1．醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實情況；2．針對醫(yī)院感染危險因素的各項工作和控制措施；3．消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作狀況；4．醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴