臨床思維方法

關(guān)于臨床思維方法診斷是醫(yī)生通過對人體的健康狀態(tài)的診查和對疾病所提出的概括性的判斷。人們對診斷所持的態(tài)度及其看法，我們稱之為診斷觀。診斷疾病的過程，就是認(rèn)識世界的過程，同時也是認(rèn)識疾病的過程第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾經(jīng)意味深長地說：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰”。

希波克拉底(Hippocratic)是古希臘的著名醫(yī)學(xué)家，被后人尊稱為西方"醫(yī)學(xué)之父"，他曾說"醫(yī)學(xué)家就是哲學(xué)家"。

第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷思維的一般過程可分為三個階段，即：

1、臨床資料收集過程；

2、通過分析資料作出診斷的過程；

3、通過觀察病情的發(fā)展及治療對診斷的檢驗和修正過程

第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

臨床診斷思維的特點

臨床診斷思維，是醫(yī)生運用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗對于疾病的認(rèn)識過程。臨床思維與其它學(xué)科的思維方法既有共性，又有自己的特點，研究這些特點，對于提高臨床診斷水平是很有幫助的。

第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷思維的特點對象的復(fù)雜性時間的緊迫性資料的不完整性第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天對象的復(fù)雜性臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識對象是一個個具體的人認(rèn)識對象是有思維、有行為的人因此,臨床醫(yī)生在臨床思維和診斷過程中,既要充分發(fā)揮病人的主觀能動性,又要排除病人的臨床思維和診斷的干擾,使自己的思維盡量符合病人的客觀表現(xiàn),主觀和客觀的一致才能得出正確的診斷.第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天時間的緊迫性時間就是生命，尤其是重危急診,必需在很短的時間內(nèi)作出診斷,及時治療,否則,將危及病人生命.對于急診病人來說,由于時間刻不容緩,不允許醫(yī)生慢條斯理地詢問病史,從容不迫地查體,按部就班地進(jìn)行全面的實驗室檢查.

要達(dá)到以上要求,除了要求要有廣博的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗外,還要求有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病的關(guān)鍵體征的能力.第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天資料的不完整性臨床資料調(diào)查的內(nèi)容極其廣泛,項目繁多,在調(diào)查時又往往會遇到各樣的限制和困難。雖然疾病是一個有特點的自然歷程,但臨床上不可能等待這一歷程的充分表現(xiàn),因為,等到這一歷程完全表現(xiàn)時,患者或許已瀕臨死亡,正是由于臨床診斷的時間上的緊迫性,因而決定了臨床診斷常常需要在不充分的資料上作出。因此,如何用不充分的臨床資料,作出正確的診斷,也是臨床醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)的能力之一。

第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天臨床思維是診斷的靈魂

國內(nèi)很多專家認(rèn)為，當(dāng)前臨床醫(yī)生普遍存在的“弱項”可能是靠臨床思維來診病的能力不夠強(qiáng)。做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率。病史和查體迄今依然是達(dá)到正確診斷的基礎(chǔ)，60~70%的病例可靠它得出正確診斷。

第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天如果醫(yī)生不真正了解某種儀器的原理，不結(jié)合臨床實際情況來分析其意義和價值。反而因為有了各種先進(jìn)儀器而不再重視收集病史，不再認(rèn)真查體，并根據(jù)這些第一手資料認(rèn)真分析思考，做出自己的判斷。甚至對先進(jìn)儀器盲目信任，而對自己掌握的資料產(chǎn)生懷疑，這就可能抵消了先進(jìn)儀器可能帶來的優(yōu)勢。

第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天僅從雜志《疑難少見病例診斷》專欄中所列出的一些病例，即可發(fā)現(xiàn)一個規(guī)律：臨床醫(yī)師如果不進(jìn)行深入思考，即使手頭已有很多特殊檢查提供的資料，也不一定能解決實際問題。而最終之所以能得到正確診斷，主要是認(rèn)真進(jìn)行了臨床思維的結(jié)果。

第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天常用的診斷思維方法臨床上診斷思維方法很多,常用的思維方法有以下五種.第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天順向思維法是對一般比較典型的常見疾病的診斷方法,是以病人的典型病史、體征及實驗室檢查為依據(jù),直接作出診斷.

如有人飲食失常,出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀時,可以直接診斷為急性胃腸炎(直接診斷法).

第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天逆向思維法是根據(jù)病人的病史及體征的某些特點,可能為某范圍內(nèi)的某些疾病,然后根據(jù)進(jìn)一步檢查或輔助檢查,否定其中的大部分,篩選某種或幾種疾病.此種思維方法是對較疑難的病例常用的方法.

第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

肯定之否定法

有時為了確定診斷,需要用“肯定之否定”的思維方式,排除某些疑診.即對某些疑似診斷,假以其肯定,以此來解釋全部病史和體征,發(fā)現(xiàn)其矛盾,從而否定該診斷,即臨床上經(jīng)常所說的,不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn),故診斷不成立.第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天一位56歲的男性患者,由家屬陪伴前來就診.病人的主訴是:發(fā)病前3小時,回家上樓梯后稍感勞累,緊接著出現(xiàn)明顯的胸痛、胸悶、氣短、心慌.無惡心、嘔吐,無頭暈、頭痛.當(dāng)時立即臥床休息,病情不但未見好轉(zhuǎn),反而逐漸加重,以致不能平臥,身出冷汗,手腳發(fā)涼.隨后由家屬陪同急來院求治.來院時病人自訴胸痛(以前胸部為著)、心慌、氣短,難以忍受.

體格檢查:T37.8℃,R24次/分,P110次/分,BP140/95mmHg,意識清楚、語言流利、表情痛苦、面色蒼白、四肢發(fā)涼、身出冷汗,呈輕度喘息狀態(tài).頭、頸部檢查無異常,胸部外形略呈筒狀,叩診呈鼓音.心臟聽診節(jié)律正常,無病理性雜音.腹部平坦,無壓痛.肝、脾均未觸及.

ECG:除有輕度左心室肥厚外,無任何其他異常改變.

再一次追問病人的既往史.家屬介紹說,病人患老年性慢性氣管炎已經(jīng)多年,平素活動后就有些氣喘,1周前,到醫(yī)院作胸部透視,結(jié)果表明有"肺大泡".但沒有進(jìn)行相應(yīng)治療.

重新細(xì)致的檢查了病人的肺部:胸部叩診鼓音,右側(cè)要比左側(cè)明顯的多,同時右側(cè)聽診呼吸音基本消失(這時我暗地里責(zé)備自己前次檢查的粗疏).

不當(dāng)之處:恐怕關(guān)鍵一點還是思維程序上先入為主,并且由此導(dǎo)致病史采集和體格檢查粗疏,險些造成誤診.幸而在關(guān)鍵時刻敢于否定自己,及時調(diào)整思路,修正診斷.在臨床診治工作中,"以否定立肯定",確實是一個重要的診斷思維程序.

第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

否定之否定法

在診斷初步成立以后,為了進(jìn)一步證實其準(zhǔn)確性,可用此方法.假定該診斷不成立,其病史體征另以其它疾病解釋,均不成立,證明原來的診斷成立.

第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天差異法差異法是在臨床思維中,隨時注意不同類、種、型疾病的差異,不同病人的特點,抓住其特殊性.它是其它各種思維方法的基礎(chǔ),貫穿于整個思維過程.第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天總之,以上種種思維方法在使用過程中往往是綜合的、交替使用.在復(fù)雜的疾病診斷中,多數(shù)首先根據(jù)病史體征要點劃定疑診范圍,以逆向思維方法逐一排除其它,提出幾個疑診以肯定之否定的方法,排除近似疾病,最后以否定之否定方法進(jìn)一步確定診斷.

第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天疾病診治過程的三個基本定律診斷:先考慮常見病后考慮少見病;鑒別診斷:用考慮的診斷來演繹臨床所見到的癥狀的全過程,如果出現(xiàn)不能解釋的現(xiàn)象,就應(yīng)該考慮是否為其他診斷;修正診斷:在治療過程中疾病未見好轉(zhuǎn)時應(yīng)考慮原先的診斷是否準(zhǔn)確,應(yīng)隨時對原來的診斷及時修正。

第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

臨床診斷的基本原則

要使診斷思維過程納人優(yōu)化循環(huán),應(yīng)當(dāng)遵循以下原則。

第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天及時性原則即要求醫(yī)生對疾病要能夠及時診斷和早期診斷。早期診斷是早期治療、及時治療的基礎(chǔ)。

第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天準(zhǔn)確性原則臨床診斷的準(zhǔn)確性是臨床治療有效性的可靠保證。

第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天層次性原則在鑒別不同的疾病時,必須抓住疾病發(fā)展過程中的主要矛盾、關(guān)鍵層次。人體的整體統(tǒng)一是多層次的統(tǒng)一,各個層次功能的互相作用、互相影響綜合成整體的功能。疾病過程也是如此.

第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

整體原則

所謂整體原則,就是在臨床診斷過程中,堅持從普遍聯(lián)系的觀點出發(fā),把人體看成是一個有機(jī)的整體,這不僅是診斷觀的要求,也是醫(yī)學(xué)科學(xué)本身發(fā)展規(guī)律的要求。世界上沒有孤立存在的事物,任何事物都同周圍其它事物互相聯(lián)系著,都是統(tǒng)一聯(lián)系網(wǎng)上的一個部分或環(huán)節(jié)。人體生命活動最突出的表現(xiàn),就是它的聯(lián)系性和整體統(tǒng)一性.在臨床診斷思維過程中,應(yīng)該把診斷治療的對象看作是一個有機(jī)聯(lián)系或者處于聯(lián)系中的整體.并從整體的觀點出發(fā),著重了解機(jī)體與環(huán)境、局部與整體、結(jié)構(gòu)與功能以及精神與機(jī)體的相互聯(lián)系、相互作用、相互制約的關(guān)系,綜合地準(zhǔn)確地觀察疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律.只有這樣,才能得出正確地診斷。

第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

具體原則

是在診斷過程中,要在一般理論指導(dǎo)下,著眼于機(jī)體和疾病的特點,對于個體的差異性和發(fā)病情況做具體分析,針對其特點進(jìn)行診斷,擬定相應(yīng)的治療方案,采取相應(yīng)的治療措施,防止千篇一律的教條化、公式化的傾向。

簡言之,即具體問題具體分析的思維原則。例如,同樣是血便,對于小兒應(yīng)首先考慮直腸息肉,對于老年人,如無痔便血,首先應(yīng)考慮直腸癌;對于青年則應(yīng)首先考慮痔瘡.這就是具體原則的具體體現(xiàn)。

第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天動態(tài)原則是要求用發(fā)展、變化的觀點看待疾病,不能用靜止的、僵化的形而上學(xué)的觀點對待疾病。一方面,人體作為一個有聯(lián)系的整體,時刻都處在運動變化之中,生命活動中各方面相互聯(lián)系的特性,只有在運動中才能顯示出來.疾病是人體生命活動中的一個方面,也有一個發(fā)生發(fā)展和變化的過程,不能用靜止的眼光去看待。另一方面,臨床診斷也要不斷驗證,隨著病程的發(fā)展和治療、療效的變化,也許要改變診斷,也許要增加診斷,有的甚至要重新認(rèn)識,重新診斷。總之,疾病不是靜止不變的,而是處于運動變化過程之中,因此,臨床診斷思維必須堅持動態(tài)的原則,注意病情變化,及時對疾病作出科學(xué)的診斷。

第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天安全原則在診斷時,必須從搶救和保障病人生命安全,有利于病人身體康復(fù)出發(fā),一切為病人所想,向病人負(fù)責(zé),盡可能地選擇最優(yōu)診斷方式。第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天安全原則,包括以下幾方面的內(nèi)容

①優(yōu)先考慮常見病、多發(fā)病,較少考慮罕見病;

②盡可能選擇單一診斷,而不用多個診斷分別解釋各個不同的癥狀;

③診斷功能性疾病之前必須排除器質(zhì)性疾病;

④盡量少用試驗性治療等等。

第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天總之,以上原則是臨床診治經(jīng)驗的高度概括和總結(jié),具有規(guī)律性和普遍性。這些原則對于正確認(rèn)識疾病,作出正確的診斷和結(jié)論具有指導(dǎo)意義,是臨床醫(yī)生在診治疾病過程中必須遵循的原則。

第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天怎樣才能掌握真正的臨床思維？臨床思維絕不是脫離實際的冥思苦想。其正確與否，與醫(yī)師具備的知識有明顯的關(guān)系。但在具體應(yīng)用于對一個病例的診斷時，則首先取決于他通過詢問病史和查體等方式所得到的信息是否可靠。從病人那里直接獲得的第一手資料，是醫(yī)師進(jìn)行臨床思維的根據(jù)。只有通過反復(fù)的臨床實踐，認(rèn)真總結(jié)自己和別人成功的經(jīng)驗，吸取失敗的教訓(xùn)，才能逐漸積累提高，達(dá)到比較正確的臨床思維。

第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天臨床思維建立的基礎(chǔ)一、醫(yī)師的一般知識包括一般的自然科學(xué)、社會科學(xué)知識、生活知識和社會經(jīng)驗。這些知識似乎與診斷疾病并沒有直接關(guān)系，但它隨時可能有助于醫(yī)師在診斷時拓寬思路。

第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天病例有個夏天晚上，一位老護(hù)士給我打電話，說她的兒子胸悶憋氣，心跳慢，去醫(yī)院做了心電圖，有T波改變，給用了消心痛不見好轉(zhuǎn)，怎么辦？我對她說：您給他喝點鹽湯吧。后來她對我說：“真神，喝完鹽湯不到半小時就好啦。復(fù)查心電圖也全正常了?！笔乔珊蠁幔坎皇?，因為我知道她的兒子30多歲，偏胖，平時吃得很淡，這幾天因他父親生病住院，平時沒病的小伙子跑得很勞累，很可能出汗多，引起體內(nèi)失鹽所致。第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天二、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識醫(yī)生的解剖、組織、生理、生化等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實，是否能隨時結(jié)合實際應(yīng)用，對分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用。例如，長期臥床患者發(fā)生下肢靜脈血栓形成的好發(fā)部位在左腿，與局部解剖學(xué)特點有明顯關(guān)系。因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和后側(cè)髂總動脈之后，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受到限制。故對此種患者應(yīng)特別注意檢查下肢，必要時應(yīng)記錄雙側(cè)下肢各標(biāo)測部位的周徑，如突然發(fā)現(xiàn)一側(cè)大于另一側(cè)而找不出其他原因，即應(yīng)高度警惕。第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天下肢靜脈血栓形成可無明顯癥狀，但卻常潛伏著重大的、甚至致死性危險。即當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)能坐起活動時，可因下肢靜脈血栓脫落，隨血循環(huán)經(jīng)下腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈而于數(shù)秒鐘內(nèi)嵌頓于肺動脈的大分支，往往導(dǎo)致猝死。

第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天三、收集病史的技巧醫(yī)生收集病史的過程應(yīng)該是醫(yī)生充分運用自己所有的知識，調(diào)動自己的全部感知能力，篩取各種可能有意義的病情資料，進(jìn)行及時分析思考的過程。診斷疾病本質(zhì)上是一種探索的過程，在了解病史過程中，醫(yī)生可以產(chǎn)生某種診斷印象，但又不能因而成為既定的框框。隨著了解的進(jìn)展和新情況的掌握，必須及時修正自己原有的想法?？傊诹私獠∈愤^程中始終體現(xiàn)鑒別診斷。

第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天病例例如，一例因高血壓來就診的中年男性，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其體型矮胖、頸短、面色紫紅、說話帶濃重鼻音，懷疑有睡眠呼吸暫停綜合征。經(jīng)詢問患者之妻，知該患者極易入睡，鼾聲甚響，且常有較長的呼吸暫停。其后，再經(jīng)查紅細(xì)胞總數(shù)及血氣分析基本上證實上述診斷。

第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天四、認(rèn)真和目的明確的查體通過收集病史，醫(yī)生對病情已有初步了解，產(chǎn)生了對病人做出診斷的設(shè)想，但對這些診斷是否能成立尚難以肯定或否定。通過查體，從病人身上尋找陽性或陰性體征，可使診斷思維更加接近實際病情。

查體的要求應(yīng)該是既全面又有重點。所謂重點，是指在收集病史過程中發(fā)現(xiàn)的疑點。對與疑點有關(guān)的體征做出有把握的肯定結(jié)論，無論是陽性或陰性，都對診斷有重要的意義。

第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

一例中年男性患者，因高熱十余天住院，心臟雜音及超聲心動圖檢查均證實為風(fēng)心病、聯(lián)合瓣膜病變。白細(xì)胞輕度升高，血沉塊，但數(shù)次血培養(yǎng)均陰性。當(dāng)前主要是發(fā)燒原因不明，可能為風(fēng)濕活動、感染性心內(nèi)膜炎或與患者主要病變無關(guān)的其他感染或非感染疾病。通過認(rèn)真查體，在患者胸、背、上肢及口腔、眼結(jié)膜均發(fā)現(xiàn)了細(xì)小的瘀瘢。這種體征對診斷感染性心內(nèi)膜炎具有決定性作用。如果不重視反復(fù)仔細(xì)的查體，光是“坐而論道”，那就不可能得到明確的診斷。

病例第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天五、對各種醫(yī)技檢查的合理解釋和綜合理解雖然有不少病例可通過病史及查體建立診斷，但只要有條件，醫(yī)生總想能有一些特殊檢查來做進(jìn)一步的支持。在大多數(shù)情況下，這種支持是完全必要的，使診斷更加可靠，更加客觀和便于量化。不過，又應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對各種特殊檢查儀器的工作原理、意義、準(zhǔn)確性和誤差性有充分的理解。在個別情況下。醫(yī)生如果缺乏這方面的知識，反而導(dǎo)致錯誤。

第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天六、對各種檢查所見綜合分析的能力在條件較好的醫(yī)院，常有一個病例做多項輔助檢查。如果檢查結(jié)果不一，甚至互相矛盾，臨床醫(yī)師應(yīng)該以患者臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，對所存在的疑點進(jìn)行合理的分析，爭取做比較切合實際的診斷。即使所有輔助檢查結(jié)論一致，臨床醫(yī)師也應(yīng)考慮它們與患者臨床表現(xiàn)是否切合。

第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天病例1

60歲男性，因梗阻性黃疸入院，患者曾在北京4家醫(yī)院化驗均認(rèn)為確系梗阻性黃疸，所有影像學(xué)檢查包括B超、CT、胰膽管造影均認(rèn)為是胰頭癌。住院期間，患者發(fā)生消化道大出血，一天后昏迷，外科及神經(jīng)內(nèi)科均認(rèn)為胰頭癌晚期，未做處理，病人死亡。尸檢證明患者并無腫瘤，有潰瘍病慢性穿透所致胰頭部化學(xué)性炎癥。死亡原因為十二指腸潰瘍出血。回顧病情，患者黃疸并非持續(xù)加重，而是時有時無，時重時輕，與腫瘤所致者不同。

第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天病例2

68歲女患者，12年前曾因卵巢癌做了婦科根治性切除手術(shù)，隨即做了3年正規(guī)化療。接著進(jìn)行2次探查，腹腔淋巴對清掃。其后，患者一般情況良好，但有小腹及下肢淋巴結(jié)回流障礙。不久前，由于連續(xù)久坐工作約10天后突發(fā)寒戰(zhàn)高燒，次日證實為右下肢大面積丹毒，第3天突發(fā)劇烈腰痛，甚至不能輕微搬動。經(jīng)抗生素治療，體溫迅速復(fù)常，丹毒消退，但腰痛仍不止。腰椎X片及椎間盤CT未見異常。因患者有腫瘤史，為除外轉(zhuǎn)移而做了骨掃描，發(fā)現(xiàn)腰5有放射膿聚。隨即做核磁共振，發(fā)現(xiàn)腰5骶1均有明顯病灶。據(jù)此，影像科室即診為腫瘤轉(zhuǎn)移。第44頁,共50頁，2024年2月25日，星期天臨床思維是診斷的靈魂但臨床醫(yī)生在高新技術(shù)面前沒有失去自我，他們強(qiáng)調(diào)，患者腰痛為突發(fā)性，且是在淋巴回流障礙繼發(fā)丹毒后出現(xiàn)；核磁共振所見病灶騎跨于相臨的兩個骨面，而非在骨質(zhì)中部，強(qiáng)烈提示為丹毒向深部擴(kuò)散所致骨髓炎癥；上述影象學(xué)檢查敏感性雖高，但特異性較差，故