缺血性腸病的個案護(hù)理-課件

缺血性腸病

缺血性腸病的個案護(hù)理-缺血性腸病是20世紀(jì)初60年代提出的一組具有一定臨床病理特點的獨立性疾病,是腸管功能或形態(tài)變化所致的疾病。該病臨床表現(xiàn)無特異性,早期診斷較困難。定義：缺血性腸病是指結(jié)腸和(或)小腸因供血不足發(fā)生的缺血性腸道粘膜損害。缺血性腸病的個案護(hù)理-分類急性腸系膜缺血慢性腸系膜缺血結(jié)腸缺血缺血性腸病的個案護(hù)理-病因和發(fā)病機(jī)制

引起腸道缺血的主要病理基礎(chǔ)是血管本身的病變和血流量的不足。

缺血性腸病的個案護(hù)理-

血管病變最常見的原因是動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化導(dǎo)致腸管的血液供應(yīng)減少，體循環(huán)的各種栓子在腸管的血管中也可以形成栓塞性病變，因此，高血壓病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌梗死的心室附壁血栓、心房纖顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或人工瓣膜等患者，均由于存在血管病變而有發(fā)生缺血性腸病的可能。缺血性腸病的個案護(hù)理-

Greenwald等報道腸系膜動脈的阻塞80％是由動脈粥樣硬化和風(fēng)濕性心臟病引起的，其次是血管造影后動脈粥樣硬化斑塊脫落所致。此外，大血管病變?nèi)绺怪鲃用}夾層、結(jié)節(jié)性多動脈炎和高黏滯血癥等也可引起腸道缺血性病變。缺血性腸病的個案護(hù)理-血流量不足冠心病、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心瓣膜病、各種原因的休克等常引起內(nèi)臟血流量下降，如果同時大量應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或者合并有大腸梗阻、腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、先天性巨結(jié)腸等，則會加重這種低血流狀態(tài)而誘發(fā)腸缺血。嚴(yán)重感染和代謝性酸中毒也可以影響血管的舒縮功能，加重腸管的缺血性損傷。缺血性腸病的個案護(hù)理-臨床表現(xiàn)無論何種原因引起的缺血性腸病，其臨床表現(xiàn)卻很相似，常與病因、缺血的范圍和程度、側(cè)支循環(huán)狀況有關(guān)。盡管大多數(shù)癥狀、體征無特異性，但還是有其特點。缺血性腸病的個案護(hù)理-急性腸系膜缺血

多見于60歲以上老年人，以男性為主，常伴有心血管基礎(chǔ)疾病，也可見于長期口服避孕藥或某些青年患者。缺血性腸病的個案護(hù)理-腹痛為最突出表現(xiàn)，突發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛，程度輕重不等，定位不確切，可局限或彌漫，局限者多位于臍周，提示小腸梗阻。缺血后腸功能紊亂，可導(dǎo)致惡心、嘔吐、噯氣、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。在急性腸系膜上動脈栓塞患者有人提出劇烈急腹痛、器質(zhì)性心臟病和強(qiáng)烈的胃腸道排空癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉等)三聯(lián)癥。缺血性腸病的個案護(hù)理-一般于腹痛后24h出現(xiàn)便血，這是腸梗死的可靠征象，根據(jù)出血量可表現(xiàn)為大便潛血陽、黑便、暗紅色或鮮血便缺血性腸病的個案護(hù)理-體格檢查在疾病早期與腹痛的程度不成比例，早期腹痛劇烈而查體可無明顯異常，隨著疾病進(jìn)展出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、血壓降低、腹脹、腹部叩診鼓音、腸鳴音減弱、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等，75％患者大便潛血陽性。缺血性腸病的個案護(hù)理-慢性腸系膜缺血

典型癥狀為餐后腹痛、畏食和體重減輕。90％以上的患者有臍周鈍痛或絞痛，多發(fā)生于餐后l5~30min，1~2h達(dá)到高峰，隨后腹痛逐漸減輕，蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解缺血性腸病的個案護(hù)理-疾病早期或輕度腸系膜梗阻，少量進(jìn)食不會誘發(fā)腹痛，疾病晚期或嚴(yán)重腸系膜梗阻者腹痛加劇、持續(xù)時間延長，少量進(jìn)食即可誘發(fā)腹痛。隨著腹痛的頻率增加和程度加重，患者出現(xiàn)畏食而限制進(jìn)食量及次數(shù)，可導(dǎo)致消瘦。75％的患者體重下降。部分患者可有惡心、嘔吐、腹脹等。吸收不良者可發(fā)生脂肪瀉。缺血性腸病的個案護(hù)理-體格檢查發(fā)現(xiàn)患者消瘦、營養(yǎng)不良，腹部體征與癥狀不相符，即使是在嚴(yán)重腹痛發(fā)作時，腹部壓痛輕微而無肌緊張及反跳痛。多數(shù)患者有心、腦或周圍動脈粥樣硬化的體征。缺血性腸病的個案護(hù)理-結(jié)腸缺血

2／3以上患者有腹痛，因病變多累及左半結(jié)腸，腹痛多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛，輕重不一，進(jìn)食后加重。腹痛多伴有便意，部分患者可在24h內(nèi)排出與糞便相混合的紅色或暗紅色血液。其他癥狀有厭食、惡心、嘔、低熱等。缺血性腸病的個案護(hù)理-體格檢查發(fā)現(xiàn)左下腹輕中度壓痛、低熱、心率加快及大便潛血陽性。發(fā)生腸梗死時可有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎的體征。腸鳴音開始亢進(jìn)，后逐漸減弱甚至消失。缺血性腸病的個案護(hù)理-缺血性腸病的輔助檢查

實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)增多，彌漫性血管內(nèi)凝血、代謝性酸中毒、腹水淀粉酶增高、血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(coil)、堿性磷酸酶(AIJP)增高，而以上結(jié)果對診斷無特異性和敏感性。據(jù)報道D-二聚體升高對診斷有一定意義，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究缺血性腸病的個案護(hù)理-內(nèi)鏡檢查急性腸系膜缺血表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、瘀斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成，病變部與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，其癥狀消失快，病變恢復(fù)快，即“兩快”，亦是與其他炎性、非特異性腸炎相鑒別的關(guān)鍵之一缺血性腸病的個案護(hù)理-病理組織學(xué)黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血素細(xì)胞為此病特征。結(jié)腸缺血，內(nèi)鏡改變大致相同，但出血結(jié)節(jié)是其特征性表現(xiàn)，由黏膜下出血或水腫形成。慢性腸系膜缺血，內(nèi)鏡檢查無診斷意義。缺血性腸病的個案護(hù)理-血管造影選擇性動脈造影有助于發(fā)現(xiàn)病變部位和范圍，為診斷本病的重要檢查手段，為手術(shù)治療提供參考。缺血性腸病的個案護(hù)理-陽性征象為:①非閉塞性腸系膜缺血：主動脈沒有阻塞，其中小分支可存在節(jié)段性狹窄。腸系膜動脈主干和分支呈彌漫性痙攣或分支的節(jié)段性痙攣，如果給予罌粟堿解痙處理，則立即可見血管管徑擴(kuò)張。②栓子：腸系膜上動脈內(nèi)的圓形充盈缺損，伴遠(yuǎn)端血管完全或次全閉塞。缺血性腸病的個案護(hù)理-③血栓形成：常在腸系膜上動脈起始處，可見血管突然中斷，可伴有反應(yīng)性血管收縮，管徑普遍變細(xì)。④腸系膜靜脈血栓形成：表現(xiàn)為門靜脈、腸系膜靜脈系統(tǒng)發(fā)生閉塞，伴有血管腔內(nèi)充盈缺損或靜脈側(cè)支形成。

據(jù)文獻(xiàn)報道阻塞性腸缺血僅9％～26％的患者在手術(shù)前能夠作出正確的診斷，多數(shù)患者只有在手術(shù)時才能作出診斷。缺血性腸病的個案護(hù)理-缺血性腸病的個案護(hù)理-其他結(jié)腸缺血鋇灌腸檢查敏感度約為80％，其特異性表現(xiàn)為拇指印征。腹部CT有助于腸系膜靜脈血栓的診斷，可見腸系膜上靜脈增寬，其中可見低密度信號，強(qiáng)化階段可見周邊強(qiáng)化，呈“牛眼征”.缺血性腸病的個案護(hù)理-

缺血性腸病的個案護(hù)理-缺血性腸病的治療

內(nèi)科治療原發(fā)病治療糾正心力衰竭和心律失常，補(bǔ)充血容量，同時盡可能避免使用血管收縮劑、洋地黃類藥物，腸缺血癥狀加重，誘發(fā)或加速腸管壞死；慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素，以免壞死的毒素擴(kuò)散和促發(fā)腸穿孔。缺血性腸病的個案護(hù)理-抗凝治療腸系膜血管血栓形成患者，大多數(shù)學(xué)者主張診斷明確后應(yīng)立即予以抗凝治療，可用肝素和尿激酶溶栓治療。24h后再進(jìn)行血管造影檢查，如果腸管血供已建立，則可以去除導(dǎo)管，繼續(xù)使用抗凝劑和溶纖劑治療7～10d后，再改為阿司匹林、潘生丁等適量口服，持續(xù)3個月。使用過程中要注意出血傾向，監(jiān)測出、凝血功能以便隨時調(diào)整劑量。對腸系膜動脈血栓形成或栓塞是否應(yīng)用抗凝治療尚有爭議，因應(yīng)用肝素抗凝治療可引起腸道出血。缺血性腸病的個案護(hù)理-其他選用足量、廣譜而有效的抗生素，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，加強(qiáng)支持治療以促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞功能的恢復(fù)。缺血性腸病的個案護(hù)理-

外科治療

治療原則：非閉塞性腸缺血，一旦出現(xiàn)腹膜炎的體征，必須及時地進(jìn)行手術(shù)探查。老年人腸系膜血管阻塞的診斷一旦確立，則要考慮剖腹探查術(shù)缺血性腸病的個案護(hù)理-手術(shù)方式腸管切除動脈栓子摘除術(shù)腸系膜動脈血管重建術(shù)缺血性腸病的個案護(hù)理-綜上所述，缺血性腸病常無特有的臨床表現(xiàn)，誤診、漏診率高，死亡可達(dá)60％～80％。因此，對凡具有易患因素的患者，如高血壓病、冠心病、動脈硬化癥、心力衰竭和心房纖顫等疾病，一旦出現(xiàn)腹痛持續(xù)>2h，尤其是癥狀與體征不相稱，即應(yīng)考慮本病，爭取早期診斷和早期治療。缺血性腸病的個案護(hù)理-病例缺血性腸病的個案護(hù)理-患者：劉XX，男，56歲，7月15日晚于飯店進(jìn)食晚餐，期間大量飲酒，16日無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，全腹陣發(fā)性絞痛，無放射痛，伴惡心、嘔吐一次，嘔吐物為為內(nèi)容物，無嘔血，解淡紅至鮮紅色血便數(shù)次，便后腹痛稍緩解，無畏寒、發(fā)熱，無頭暈、乏力、黑朦、暈厥，無反酸、噯氣、燒心、心悸、胸悶、胸痛，無咳嗽、咳痰、咯血。遂至我院就診，門診擬“腹痛待查”收住我科。缺血性腸病的個案護(hù)理-【既往史】既往有高血壓病史，最高血壓160/80mmHg，平時服用厄貝沙坦0.75gqd。否認(rèn)肺結(jié)核、血吸蟲、傷寒等傳染病接觸史,否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史不詳?！緜€人史】生于原籍，否認(rèn)疫水區(qū)接觸史，否認(rèn)吸煙史、飲酒史?；橛罚阂鸦橐延?，子女及配偶體健?！炯易迨贰糠裾J(rèn)有相關(guān)家族性遺傳病史。缺血性腸病的個案護(hù)理-過去史：患者既往有吸煙及飲酒史40年。有“冠心病”史13年，近4年來感活動后心慌、心累、急促，夜間可平臥，無陣發(fā)性呼吸困難，無雙下肢浮腫。10年前曾患“腦梗塞”，已恢復(fù)。缺血性腸病的個案護(hù)理-五方面1飲食：平時以米飯、面食為主要飲食，食欲好2睡眠：睡眠良好，未服用輔助藥物3排泄：大便兩天一次，成形，小便正常4嗜好：無特殊嗜好5自理及保?。浩綍r生活自理，患病后偶爾需要家人照顧，了解疾病相關(guān)知識。缺血性腸病的個案護(hù)理-輔助檢查腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原：8.05ug/L大便常規(guī)：紅細(xì)胞：8-12/HP、白細(xì)胞：8-11/HP血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目：19.710^9/L腸鏡：缺血性腸病可能CT：直腸壁稍增厚，左腎下極囊腫缺血性腸病的個案護(hù)理-P1疼痛：與腸道炎癥有關(guān)P2焦慮：與患者便血有關(guān)P3舒適度的改變：與患者腹痛、大便次數(shù)多有關(guān)P4睡眠形態(tài)紊亂：與腹痛、環(huán)境干擾有關(guān)

P5知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識護(hù)理診斷缺血性腸病的個案護(hù)理-7月16日P1

疼痛——與腸道炎癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛感減輕I1

1.觀察并記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間、持續(xù)時間及頻率。2.提供舒適的病房環(huán)境及臥位。3.遵醫(yī)囑予解痙止疼的藥物。4.對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移注意力。7月17日O1

患者未訴疼痛缺血性腸病的個案護(hù)理-7月16日P2

焦慮——與患者便血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮感減輕I2

1.向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識。2.心理疏導(dǎo)，緩解焦慮情緒7月18日O2

患者焦慮減輕缺血性腸病的個案護(hù)理-7月16日P3

舒適度的改變——與患者腹痛、大便次數(shù)多有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者舒適度增加I3

1.協(xié)助患者取舒適臥位。2.保持床單位的清潔、干燥，如床單污染應(yīng)及時更換。3.觀察腹痛性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間，遵醫(yī)囑予解痙止痛的藥物。4.保持肛門周圍皮膚清潔、干燥，必要時涂抹氧化鋅油保護(hù)皮膚。7月19日O3

患者舒適度增加缺血性腸病的個案護(hù)理-7月16日P4

睡眠形態(tài)紊亂——與腹痛、環(huán)境干擾有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠達(dá)6-8小時I4

1.為患者提供環(huán)境舒適的病房。2.提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境，如拉窗簾、熄燈、關(guān)電視等。3.盡量縮短治療時間，保證患者充足的睡眠時間。4.必要時遵醫(yī)囑予口服安定。7月19日O4

患者