體外膜肺氧合并發(fā)癥的預(yù)防及處理

體外膜肺氧合并發(fā)癥的預(yù)防及處理標(biāo)簽：體外膜肺氧合；并發(fā)癥；預(yù)防；處理在ECMO支持治療期間，無(wú)論是呼吸支持，還是循環(huán)支持，患者往往都出現(xiàn)很多相關(guān)并發(fā)癥，并且有些并發(fā)癥直接影響患者的預(yù)后。因此，積極地預(yù)防與處理相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)于降低死亡率，改善患者預(yù)后有重要作用。1臨床常見(jiàn)并發(fā)癥盡管隨著生物工程技術(shù)及相關(guān)技術(shù)理論的完善和提高，ECMO的療效較前己經(jīng)有了長(zhǎng)足的改善，但是患者行ECMO支持治療期間，仍然會(huì)發(fā)生很多相關(guān)并發(fā)癥，包括病人機(jī)體和機(jī)械裝置兩方面。前者主要有出血或血栓、感染、腎功能衰竭、溶血、局部缺血、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等，后者主要為氧合器氧合不良［1?3,9?10］。據(jù)國(guó)內(nèi)六大醫(yī)療中心（廣東中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院、阜外心血管病醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院、天津市第三中心醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院和北京朝陽(yáng)醫(yī)院）從2012年1月到2012年5月收集匯總的339例ECMO輔助支持治療患者的臨床資料統(tǒng)計(jì)顯示，出血（呼吸支持47.7%，循環(huán)支持45.3%）、血栓（呼吸支持29.2%，循環(huán)支持20.4%）、感染（呼吸支持15.4%，循環(huán)支持8%）、腎功能不全（呼吸支持29.3%，循環(huán)支持28.9%；包括透析、人工腎及持續(xù)動(dòng)靜脈血液透析）、溶血（呼吸支持10.8%，循環(huán)支持10.2%）、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（呼吸支持1.5%，循環(huán)支持2.8%）、氧合器故障（呼吸支持18.5%，循環(huán)支持17.1%）等［9］。此外，ECMO并發(fā)癥還有高血糖、高膽紅素、DIC和多器官功能衰竭等［9?11］。2常見(jiàn)并發(fā)癥的原因分析出血或血栓：出血是機(jī)械輔助早期常見(jiàn)的并發(fā)癥，包括穿刺點(diǎn)或者切開(kāi)部位的出血，以及凝血功能異常導(dǎo)致的全身性出血，如消化道出血。出血的原因主要與全身肝素抗凝、體內(nèi)凝血物質(zhì)消耗，消化道淤血、手術(shù)創(chuàng)面大、缺氧以及插管或吸痰時(shí)組織損傷等因素有關(guān)。血栓的形成主要與全身的抗凝不足有關(guān)。近年來(lái)，運(yùn)用肝素涂抹管道及小劑量肝素維持后，血栓的發(fā)生率已經(jīng)大幅下降。但血栓仍然是ECMO常見(jiàn)的并發(fā)癥。近年來(lái)其發(fā)生率在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中大約在20%?30%［4,9］,主要包括腦血管栓塞、心房血栓（左心房多見(jiàn)）、肢體血管栓塞、肺栓塞等［11］。根據(jù)栓塞部位的不同，病情及預(yù)后情況均不同。感染：感染也是ECMO治療期間需要關(guān)注的重要問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，感染的發(fā)生率大約在10%?15%［4,9］。其發(fā)生率仍然較高的原因，主要包括手術(shù)創(chuàng)面大、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、皮膚黏膜屏障功能受損以及深部動(dòng)、靜脈置管,同時(shí)病人能量攝入不足,機(jī)體免疫功能下降,從而誘發(fā)加重感染。臨床上，常見(jiàn)的感染類型，如呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、血液感染等。由于ECMO裝置多經(jīng)皮膚行深部動(dòng)靜脈插管，故G+球菌感染可能性較高。腎功能不全：在行ECMO支持治療期間，患者發(fā)生腎功能不全并不少見(jiàn)，部分患者需要透析治療［9］。而發(fā)生腎功能衰竭的具體原因尚未完全明了，可能是多因素共同作用的結(jié)果。由于ECMO支持治療往往是在藥物治療無(wú)效的情況下采用，此時(shí)心肺功能己嚴(yán)重受損，并且多同時(shí)伴有血容量不足，組織器官灌注不良、低氧血癥，尤其大劑量腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物的應(yīng)用，導(dǎo)致腎臟灌注減少，腎小球?yàn)V過(guò)下降。此外，也與溶血、非搏動(dòng)灌注、兒茶酚胺分泌增加、栓子形成栓塞、全身炎性反應(yīng)等因素有關(guān)［11］。溶血：溶血也是常見(jiàn)的ECMO并發(fā)癥，其發(fā)生率在5%?12%［4,9］。嚴(yán)重的溶血可導(dǎo)致腎功能不全，DIC等，甚至死亡。其主要原因，有泵頭內(nèi)血栓形成，管路扭折、靜脈引流負(fù)壓過(guò)大，長(zhǎng)時(shí)間流量過(guò)大等。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：ECMO支持治療期間，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要是指腦出血和腦栓塞，以及其后的后遺癥。一部分患者在ECMO裝置撤除后，甚至出院后仍然遺留神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥，尤以新生兒及小兒多見(jiàn)，如癲癇、視覺(jué)障礙等［10］°Ghosh等［12］報(bào)道了一例ECMO撤除后遺留霍納綜合征(Horner'sSyndrome)足月新生兒。目前，神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥考慮主要與全身的凝血功能狀態(tài)有關(guān)。2.6局部缺血：局部缺血，主要是指由于患者動(dòng)脈粥樣硬化、管腔狹窄或者導(dǎo)管的型號(hào)不合適等原因，導(dǎo)致的遠(yuǎn)端肢體的缺血，甚至壞死，以股動(dòng)靜脈插管的患者較為常見(jiàn)。機(jī)械并發(fā)癥：機(jī)械并發(fā)癥較常見(jiàn)的是氧合器氧合不全和血漿滲漏。前者主要是與氧合器內(nèi)血栓形成有關(guān)。長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械輔助導(dǎo)致血液成分破壞增加，以及全身抗凝不足等，是導(dǎo)致裝置內(nèi)血栓形成的主要原因。而血漿滲漏則主要與氧合器的類型，跨膜壓差、輔助流量、血液破壞程度有關(guān)［1，13］，其中氧合器的類型是重要原因［13］。目前，臨床上常用的有硅膠膜、微孔型中空纖維膜及聚甲基戊烯(poly_methyl_pentene,PMP)膜式氧合器。硅膠膜生物相容性高，無(wú)微孔，長(zhǎng)時(shí)間使用不會(huì)發(fā)生血漿滲漏［11］。但為了保證足夠的氣體交換，硅膠膜氧合器的膜面積較大，預(yù)充量大，跨膜壓差大。微孔型中空纖維膜式氧合器，膜氣體交換面積較小，預(yù)充量小且跨膜壓差小，但由于有微孔，滲漏發(fā)生的可能性較高，使氧合能力下降。PMP膜肺是最新一代氧合器，PMP膜是致密中空纖維，具有疏水性，增加血液相和氣相的分離度，從而防止血漿滲漏，延長(zhǎng)氧合器使用時(shí)限［20］。此外，跨膜壓差決定于流量和動(dòng)脈端阻力，若動(dòng)脈插管過(guò)細(xì)、流量過(guò)高容易發(fā)生漏出。血液破壞產(chǎn)生的游離血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物對(duì)氧合器也有潛在威脅。3并發(fā)癥的預(yù)防及處理出血與栓塞：在ECMO治療期間，出血與栓塞，是需要不斷被評(píng)估與平衡的問(wèn)題。目前，ECMO均使用的肝素涂層管道，以及小劑量肝素維持等措施，均會(huì)增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。但是這些措施又都是必要的，目的是防止重要臟器內(nèi)微血栓的形成和纖維蛋白的沉積，造成重要器官的損害［1］，以及減少甚至避免裝置管道內(nèi)，尤其是氧合器內(nèi)血栓的形成［1,14,15］。因此，在ECMO支持治療期間，需要注意以下幾點(diǎn)：(1)抗凝過(guò)度增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而抗凝不足又引起血栓，維持適當(dāng)?shù)钠胶夥浅Ｖ匾?。目前，?guó)內(nèi)外的研究顯示，運(yùn)用低劑量肝素，建議活化凝血時(shí)間(ActivatedClottingTime,ACT)維持在160?200s［14?15］。國(guó)內(nèi)有部分學(xué)者建議將ACT維持在120?180s,既可以顯著減少出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也不會(huì)造成嚴(yán)重的血栓形成［16］。在臨床實(shí)際操作過(guò)程中，ACT常常變化較大，需要密切觀察、定時(shí)檢測(cè)。(2)定時(shí)檢測(cè)跨膜壓差,以及早發(fā)現(xiàn)裝置內(nèi)血栓［9,14］。(3)ECMO啟動(dòng)后，血液與裝置管道持續(xù)接觸，大量凝血因子被激活、消耗。大量預(yù)充液的加入,又稀釋了凝血因子在血液中的濃度。同時(shí),血小板附著于纖維蛋白并激活,此后,大量血小板聚集,凝結(jié),導(dǎo)致血小板數(shù)下降［1］。一般控制血小板計(jì)數(shù)＞50x109/L,低于該水平需要及時(shí)補(bǔ)充［11］。但臨時(shí)的輸注血小板只能短時(shí)間內(nèi)提升血小板數(shù)目，長(zhǎng)期效果不佳。(4)在ECMO支持治療期間,可以運(yùn)用藥物,如抗纖維蛋白溶解劑、抑肽酶、凝血酶等,減少出血的風(fēng)險(xiǎn)［18］。但是目前,這些藥物尚無(wú)明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明其有效性。(5)如果懷疑手術(shù)部位有活動(dòng)性出血,保守治療無(wú)效,應(yīng)盡早開(kāi)胸止血。感染：患者在ECMO支持治療期間，由于保溫水箱的體溫調(diào)節(jié)作用，感染容易被掩蓋。因此,臨床上必須密切觀測(cè)血象的變化、體溫的波動(dòng)、神志改變等征象。此外,在各種操作過(guò)程中,要嚴(yán)格無(wú)菌操作；同時(shí)保證患者的營(yíng)養(yǎng)供給；盡快使患者脫離呼吸機(jī)及ECMO。一旦發(fā)生感染，應(yīng)早期運(yùn)用廣譜抗生素，再根據(jù)藥敏結(jié)果,及時(shí)調(diào)整［16］。腎功能不全：Chung等［17］研究表明患者在治療期間出現(xiàn)急性腎功能衰竭,其病死率較未發(fā)生腎功能衰竭的患者顯著提高。目前,在預(yù)防或者減少腎功能不全的發(fā)生方面,較難提前采取有效的措施。一旦發(fā)生急性腎功能衰竭,須及時(shí)采取有效措施,如連續(xù)腎臟替代治療、腹膜透析等［9,17］。溶血：患者在ECMO治療期間發(fā)生溶血，容易造成或者加重腎功能不全，DIC等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，及早發(fā)現(xiàn)、積極處理尤為重要。臨床上，一旦出現(xiàn)血漿游離血紅蛋白的升高、肉眼血尿等［1,16］表現(xiàn),應(yīng)積找尋找原因,對(duì)因處理,如更換管路、離心泵頭及減小負(fù)壓等［5,15,16］。此外,同時(shí)也要堿化尿液、利尿,必要時(shí)可行血漿置換。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：采取合適的抗凝強(qiáng)度,是預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥最主要的方法。此外，患者如有腦出血傾向或已經(jīng)出現(xiàn)腦出血，應(yīng)立即停止ECMO輔助,否則會(huì)加重腦出血,甚致腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥；相反,如果發(fā)現(xiàn)患者有腦梗死表現(xiàn)，應(yīng)該適當(dāng)提高ECMO輔助流量，進(jìn)而提高患者的收縮壓，加強(qiáng)腦部灌注，防止出現(xiàn)缺血缺氧性腦?。?1］。一旦發(fā)生腦出血或者腦梗死,臨床上仍缺少有效的藥物。Amicar等藥物能夠顯著減少手術(shù)部位的出血，但并不能減少顱腦出血的風(fēng)險(xiǎn)［1,11］。局部缺血：主要指的是ECMO插管遠(yuǎn)端肢體的缺血。選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管,適合的抗凝強(qiáng)度,是避免或減少局部缺血發(fā)生的重要預(yù)防措施。在ECMO治療期間,應(yīng)嚴(yán)密觀察,遠(yuǎn)端肢體的顏色、皮溫、脈博等,一旦發(fā)生缺血,盡快建立旁路,保證遠(yuǎn)端血供。機(jī)械并發(fā)癥：隨著生物工程技術(shù)的發(fā)展，機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)有所下降，但是由于ECMO支持時(shí)間較長(zhǎng)，血液成分的破壞在所難免。因此，定期檢測(cè)跨膜壓，及早發(fā)現(xiàn)裝置內(nèi)血栓、血漿滲漏及氧合器氧合不全，至關(guān)重要。一旦出現(xiàn)氧合器氧合不全、血漿滲漏，應(yīng)及早更換氧合器。其次，選擇合適的膜肺也非常重要。Toomasian等[20]利用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)比較了硅膠膜及PMP膜肺的性能發(fā)現(xiàn)，PMP膜肺氣體交換能力、血小板消耗及跨膜壓差等指標(biāo)皆優(yōu)于硅膠膜肺，兩種膜肺均未出血漿滲漏，他們認(rèn)為PMP膜肺適用于長(zhǎng)時(shí)間ECMO支持治療。雖然機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，但是對(duì)于患者的預(yù)后沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。對(duì)于治療重癥心肺功能衰竭，ECMO是一種重要且有效的方法。但是，在ECMO支持治療期間，較高的并發(fā)癥發(fā)生率，限制了ECMO的運(yùn)用和普及。因此，積極地預(yù)防、處理ECMO的并發(fā)癥，對(duì)于提高ECMO的搶救成功率，減少患者住院期間的死亡率，非常重要。相信隨著生物工程技術(shù)及相關(guān)技術(shù)理論的完善和提高，ECMO的并發(fā)癥將會(huì)進(jìn)一步減少，其搶救成功率也將進(jìn)一步增加。參考文獻(xiàn)[1]SilvanaF.Marasco，GeorgeLukas，MichaelMcDonald，etal.ReviewofECMO（ 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