醫(yī)療事故賠償協(xié)議書范文

第頁共頁醫(yī)療事故賠償協(xié)議書范文醫(yī)療事故賠償協(xié)議書甲方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地址：法定代表人：聯(lián)系電話：乙方：患者姓名身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：丙方：保險公司名稱地址：法定代表人：聯(lián)系電話：鑒于甲方作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在乙方進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療事故，乙方因此遭受了損害，經(jīng)過協(xié)商，三方達(dá)成以下協(xié)議：第一條賠償方式和金額1.甲方作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于由醫(yī)療事故造成的乙方的損害，愿意進(jìn)行積極賠償。賠償方式可以包括一次性賠償、分期賠付等方式，具體協(xié)商約定。2.乙方的損害包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、營養(yǎng)費(fèi)用、交通費(fèi)用、誤工費(fèi)用、精神撫慰金等。具體賠償金額將根據(jù)乙方提供的相關(guān)證據(jù)和甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評估結(jié)果確定，雙方協(xié)商一致后確定賠償金額。第二條賠償責(zé)任的確認(rèn)1.甲方承認(rèn)醫(yī)療事故造成了乙方的損害，愿意承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方同意，在接受賠償后，不再追究甲方的法律責(zé)任，也不再向甲方、丙方或其他第三方提出任何索賠要求。第三條賠償條件1.乙方在接受賠償之前，應(yīng)將與醫(yī)療事故有關(guān)的全部相關(guān)證據(jù)提供給甲方和丙方，包括但不限于病歷、檢查報(bào)告、醫(yī)囑、收費(fèi)單據(jù)等。2.乙方應(yīng)如實(shí)提供相關(guān)證據(jù)，不得隱瞞、篡改或偽造任何證據(jù)。第四條賠償協(xié)議的保密性1.三方同意將賠償協(xié)議的內(nèi)容和相關(guān)事實(shí)保密，不得向任何第三方披露，除非根據(jù)法律規(guī)定或經(jīng)過雙方協(xié)商一致的情況下。2.如有違反保密義務(wù)的一方，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償另一方因此遭受的損失。第五條其他約定事項(xiàng)1.本協(xié)議一經(jīng)簽署生效，具有法律效力。2.協(xié)議中未約定的事項(xiàng)，由三方協(xié)商解決，或依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理。3.本協(xié)議的任何修改、補(bǔ)充都應(yīng)采用書面形式，經(jīng)過三方簽字蓋章后生效。第六條爭議解決1.本協(xié)議的解釋和爭議解決適用中華人民共和國法律。2.如因本協(xié)議產(chǎn)生糾紛，三方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。甲方：