鈣敏感受體信號通路相關(guān)高鈣血癥患兒的臨床及遺傳學(xué)分析

鈣敏感受體信號通路相關(guān)高鈣血癥患兒的臨床及遺點、基因變異類型及隨訪資料。采用回顧性收集2017年7月至2022年11月首都兒科研究所內(nèi)分泌科診治的6例高鈣血癥患兒的臨床資料并進行致病基因測序，分析其臨床特征和基因變異特點及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果顯示，6例患兒是男3例、女3例，就診時年齡范圍在2個月至8歲之間，臨床表現(xiàn)從無癥狀到嘔吐、脫水、生長遲緩及智力低下、癲癇不等，除1例血鈣顯著升高外(4.63mmol/L),余病例血鈣波動于2.98~3.17mmol/L,6例患者中5例甲狀旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)升高，1例正常；3例24h尿鈣/尿肌酐清除率明顯降低。全外顯子測序發(fā)現(xiàn)1例CaSR復(fù)合雜合變異、4例CaSR雜合變異，1例AP2S1雜合變異。明確診斷后1例行甲狀旁腺全切術(shù)，術(shù)后鈣劑補充治療，3例予鮭降鈣素，2例等，因年齡而異且與年齡相關(guān)[1],許多病因存在潛在的遺傳基礎(chǔ)。青少年期而嬰幼兒期患者幾乎全部與鈣敏感受體(calcium-sensingreceptor,CaSR)信號通路有關(guān)[2]。CaSR信號通路主要通過調(diào)節(jié)激素的合成和分泌維持鈣離子配器相關(guān)蛋白復(fù)合物20(adaptor-relatedproteincomplex2,sigmalsubunit,AP2σ)亞單位[3-4],如果以上蛋白發(fā)生失活突變，則可造成PTH分泌增多，最終導(dǎo)致血鈣增高。CaSR信號通路相關(guān)高鈣血癥在國內(nèi)報道不多[5-9],本研究對6例因CaSR及其信號通路失活突變所致高鈣血癥患兒進行臨床1.對象：采用回顧性研究方法，選取2017年7月至2022年11月首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院收治的6例高鈣血癥患兒為研究對2.方法：(1)臨床資料：采集6例患兒臨床資料，包括性別、年齡、身高、及父母外周血各3ml,于受檢者外周血提取基因組DNA,采用KAPALibraryPre1.臨床表現(xiàn)與實驗室檢查：6例患兒中，男3例、女3例，就診年齡為2個月至8歲。其中例2和例3為孿生姐妹。父母均非近親婚配，臨床表現(xiàn)與高鈣程度相關(guān)，從無癥狀到嘔吐、脫水、生長遲緩及智力低下、癲癇不等。例1發(fā)病早，血鈣升高明顯，嘔吐、納差、脫水等臨床癥狀重，余病例血鈣均為輕度升高。例4和例6的身高均小于同年齡同性別第3百分位，例5存在癲癇及智力落后。除例1血鈣顯著升高外(4.63mmol/L),余病例血鈣波動于2.98~3.17mmol/L,除例4甲狀旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)正常外，余病例PTH均有不同程度升高。除例1外，余所有病例均未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺影像學(xué)改變。例1、例2、例3因年齡小，留尿困難，例4、例5、例6的24h尿鈣/尿肌酐清除率均明顯減低。6例患兒的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查如表1。ACCTGATATATTCCACAGATACCTGATACATTCCACAGATTACCTTGTAATACCTGACTTCCTTATTGTAATACCTGACTTCCTTATTGTAATACCCGACTTCCTTA圖1病例1CaSR基因Sanger測序圖圖1A示病例1CaSR基因存在c.179G>A雜圖1C示病例1母親CaSR基因存在c.179G>A雜合變異，圖ID示病例ICaSR基因存在c.1525G>A雜合變異，圖1E示病例1父親CaSR2.基因檢測結(jié)果：例1全外顯子測序結(jié)果提示CasR基因c.179G>A(p.C60Y)及c.1525G>A(p.G509R)復(fù)合雜合變異，分別來源于父母(圖1);例2、例3測序結(jié)果提示CasR基因c.2077T>C(p.S693P)雜合變異，來源于父親(圖2),HGMDpro數(shù)據(jù)庫未見報道，經(jīng)ACMG評級為意義未明變異，患兒父親帶有同位點相同變異，測血鈣為正常偏高2.65mmol/L,考慮此雜合位點可能致病。例4雜合變異(圖4),由于父母未采血，無法判斷來源。例6為CaSR基因c.163C>T(p.P55S)雜合變異(圖5),為新生突變。詳見圖6和表2。表1CaSR信號通路相關(guān)高鈣血癥患兒的一般臨床資料1女2女長骨片未見異常。3女甲狀旁腺超聲；:未見異常。長骨片未見異常。4男53歲長骨片未見異常。5男83歲6男6.5歲血白蛋白游離鈣尿鈣2口服鈣劑及骨化三醇1型31型451型發(fā)生61型注：P3-10代表身高或體重處于同年齡同性別3~10百分位，依此類推。BMI:體重指數(shù)；PTH:甲狀旁腺激素；UCCR:尿鈣/尿肌酐清除率；FHH:家族性低尿鈣性高鈣血癥。實驗室檢查參考值范圍：血鈣(mmol/L):2.25-2.74;血磷(mmol/L):1.29-1.94;血PTH(pg/ml):14.9~56.9;血鎂(mmol/L):0.66~1.00;血白蛋白(g/L):35.0~5圖2病例2和病例3CasR基因Sanger測序圖圖2A、2B示病例2、3的CasR基因存在c.2077T>C雜合變異，圖2C示病例2、3父親CasR基因存在c.2077T>C雜合變異；圖2D示病例2、3母親CasR基因此位點無變異AP2S1基因存在c.44G>T雜合變異，圖3B、3C示病例4父母AP2S1基因此位點無變異·圖4病例5CaSR基因Sanger測序圖病例5CaSR基因存在B圖5病例6CaSR基因Sanger測序圖圖5A示病例6CaSR基因存在c.163C>T(p.P55S)雜合變異，圖5B、5C示BO正常女性■男性患者男攜帶者①女攜帶者表2CasR信號通路相關(guān)高鈣血癥患兒基因突變2臨床意義未明變異PSI+PM1+PM2_Supporting+PP345PM1+PM2_Supporting+PM6PS2+PM1+PM2_Supportin3.治療與隨訪：例1~5均隨訪1年以上，例6隨訪半年。例1甲狀旁腺全切術(shù)后PTH5.9pg/ml,血鈣2.01mmol/L,予補充鈣劑及骨化三醇治療，血鈣維持正隨訪中患兒生長發(fā)育良好，血鈣維持3.0常。例4、例6予鮭降鈣素治療，血鈣維持在正常范圍。三、討論-偶聯(lián)受體C家族的成員之一，主要功能為根據(jù)細胞外鈣離子濃度的改變調(diào)節(jié)PTH的分泌[10]。當細胞外Ca2+與CaSR結(jié)合后，通過跨膜及細胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域與Gq和G11蛋白的結(jié)合將導(dǎo)致相應(yīng)的G逆行轉(zhuǎn)運促進CaSR內(nèi)化[3,11]。因此，CaSR信號通路上的CaSR、Ga11或A進癥(neonatalseverehyperparathyroidism,NSHPT),CaSR基因則表現(xiàn)為家族性低尿鈣性高鈣血癥1型(familialhypocalciurichypercalceCaSR基因定位于染色體3q13.3-q21,包含8個外顯子，目前已有300多個CaSR基因突變被報道，位點集中在細胞外結(jié)構(gòu)域[15],本研究中的例1,兩個復(fù)合雜合變異位點(p.Cys60Tyr及p.Gly509Arg),例6雜合變異位點(p.Pro55Se)r均位于細胞外結(jié)構(gòu)域，例2、例3(p.Ser693Pro)和例5的(p.Arg716顯率不全的報道，可解釋同樣攜帶CaSR雜合變異的病例1父母、病例2和3的父親血鈣在正常范圍內(nèi)。至于病例5并發(fā)癲癇、智力低下的癥狀，既往曾有CaS發(fā)病方面起到重要作用[16]。AP2S1基因定位于染色體19q13.32,包含5個外顯子，編碼142個氨基酸，目前包括本研究病例4在內(nèi)的所有AP2S1基因變異報 遺傳模式，其特點是甲狀旁腺明顯增大，血清PTH濃度升高5到10倍[12,17-18]。而FHH是常染色體顯性遺傳模式，其臨床特征為非進行性輕度至中度高高不顯著,故臨床癥狀出現(xiàn)較晚。復(fù)習(xí)文獻，既往國內(nèi)僅有4例FHH1報道，年齡最小為3歲，最大為31歲，CasR基因突變位點分別為c.659G>A、c.2393C>T、明顯的基因型-表型相關(guān)性。本研究例2、例3高鈣血癥均為偶然發(fā)現(xiàn)，例5伴渴等臨床表現(xiàn)[3,19],本研究中例4臨床有惡心、嘔吐、生長不良等癥狀。除基因檢測外，尿鈣/尿肌酐清除率(urinarycalciumtocreatininerat本研究中6例患兒，除例4外，均有不同程度PTH療積極控制血鈣，術(shù)后需根據(jù)血鈣情況補充鈣劑預(yù)防低鈣血癥[21-22]。而FHH通常為持續(xù)終生的非進行性良性病變，可給予低鈣飲食[23]、鮭降鈣素、西那卡塞等[24]內(nèi)科治療，不建議行甲狀旁腺切除術(shù)。本研究臨床應(yīng)用鮭降鈣綜上，本研究通過對6例臨床罕見的CaSR信號通路相關(guān)的兒童高鈣血癥進[1]DaviesJH,ShawNJ.Investigationandmaninchildren[J].ArchDisChild,2012,97(6):533rchdischild-2011-301284.andmoleculargeneticsofprimaryhyperparathyroidisminthepaediicpopulation[J].EurJEndocrinol,2021,184(2):347-355.DOI:10.1530/EJE-20-1119.[3]HannanFM,BabinskyVN,ThakkerRV.Disordersingreceptorandpartnerproteins:insightsintothemolecularbasisofcalciumhomeostasis[J].JMolEndocrinol,2016,57(3):R127-R142.血癥一家系分析[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2018,34(7):583-586.DOI:10.及基因變異分析[J].中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志，2020,37(11):1247-1249.DOI:10.3760/511374-20復(fù)習(xí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2022,38(1):54-56.DOI:10.3760/告[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2022,15(6):670-675.DOI:10.39[10]T?keJ,CzirjákG,Enyedirmalcalciumsensingandsignalling[J].Endocrine,20217.DOI:10.1007/s12020-021-02620-5.[11]HanCH,FryCH,SharmaPhyroidhormonerelatedhypercalcaemia[J].RevEndocrMetabDisord,2020,21(1):77-88.DOI:10.1007/s11154-019-09529-5.NeonatalSevereHyperparathyroidism-62.DOI:10.1159/000491038.[13]LeeJY,ShobackDM.Familialhyateddisorders[J].BestPractResClinEndocrino609-619.DOI:10.1016/j.beem骨礦鹽疾病雜志，2016,9(3):314-322.DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.20[15]ZhangC,MillerCL,BrownE華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志，2022,39(3):309-311.DOI:10.3760/511374[17]ChristensenSE,NissenPH,VestergaardP,etlciurichypercalcaemia:areview[J].CurrOpinEndocrinolDiabeteses,2011,18(6):359-370.DOI:10.1097/MED.[18]MariathasanS,AndrewsKA,Thompsonrhereditary