基本醫(yī)療保險制度介紹

演講人：日期：基本醫(yī)療保險制度介紹目錄基本醫(yī)療保險概述醫(yī)療保險體系組成參保范圍與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)待遇享受與報銷流程基金管理與監(jiān)督機(jī)制生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施01基本醫(yī)療保險概述定義基本醫(yī)療保險是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項社會保險制度。目的通過用人單位與個人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險基金，對參保人員患病就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，從而減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧。定義與目的發(fā)展歷程自我國建立社會保險制度以來，基本醫(yī)療保險作為其中重要組成部分，經(jīng)歷了不斷的改革和完善。從最初的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療到現(xiàn)在的基本醫(yī)療保險制度，保障范圍不斷擴(kuò)大，保障水平不斷提高?，F(xiàn)狀目前，我國已基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保，形成了包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系。同時，生育保險和職工基本醫(yī)療保險也已于2019年底前合并實施。發(fā)展歷程及現(xiàn)狀《中華人民共和國社會保險法》該法規(guī)定了社會保險制度的基本原則和各項社會保險的具體內(nèi)容，是基本醫(yī)療保險制度的根本法律依據(jù)。《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》該意見提出了生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的具體方案和要求，為兩項保險的合并提供了政策指導(dǎo)。其他相關(guān)政策法規(guī)包括各地制定的具體實施辦法、規(guī)定等，為基本醫(yī)療保險制度的實施提供了詳細(xì)的操作指南和依據(jù)。政策法規(guī)依據(jù)02醫(yī)療保險體系組成參保對象01城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的職工，以及個體工商戶的雇工和靈活就業(yè)人員。繳費(fèi)方式02由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。保險待遇03包括個人賬戶和統(tǒng)籌基金兩部分，個人賬戶用于支付門診費(fèi)用、住院費(fèi)用中個人自付部分以及在定點藥店購藥費(fèi)用；統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療和部分門診大病費(fèi)用。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人、大學(xué)生、老年人、殘疾人等。參保對象繳費(fèi)方式保險待遇實行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，政府對困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險給予補(bǔ)助。包括住院醫(yī)療、門診大病和門診統(tǒng)籌等，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)由各地根據(jù)實際情況制定。030201城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險VS對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題。大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等具體標(biāo)準(zhǔn)由各地根據(jù)實際情況制定。醫(yī)療救助針對那些因為貧困而沒有經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治病的公民實施專門的幫助和支持。醫(yī)療救助對象包括最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、低收入家庭成員等。醫(yī)療救助方式包括資助參加基本醫(yī)療保險、門診救助、住院救助等，具體救助標(biāo)準(zhǔn)由各地根據(jù)實際情況制定。大病保險大病保險與醫(yī)療救助03參保范圍與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等及其職工。城鎮(zhèn)職工未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人、無工作或未就業(yè)人員等。城鄉(xiāng)居民包括個體工商戶、自由職業(yè)者、季節(jié)性用工等。靈活就業(yè)人員參保對象及條件繳費(fèi)比例一般為單位和個人共同繳納，具體比例由各地政府規(guī)定。繳費(fèi)基數(shù)通常為職工工資總額。城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由政府統(tǒng)一規(guī)定，一般按年度繳納，可選擇不同檔次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)比例和基數(shù)可參照城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民標(biāo)準(zhǔn)，具體由各地政府規(guī)定。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)比例與基數(shù)規(guī)定城鎮(zhèn)職工政府一般不對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險進(jìn)行直接補(bǔ)貼，但會通過稅收優(yōu)惠政策等間接支持。城鄉(xiāng)居民政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險給予一定補(bǔ)貼，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由各地政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)情況和基金收支狀況確定。特殊人群政府對低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼，具體補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由各地政府規(guī)定。此外，對于大病保險等特定醫(yī)療保險項目，政府也會給予一定補(bǔ)貼。政府補(bǔ)貼政策解讀04待遇享受與報銷流程參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定享受門診待遇。為防止濫用醫(yī)療資源，門診待遇通常會設(shè)定一些限制，如單次就診費(fèi)用上限、特定藥品或診療項目的限制等。門診待遇享受條件及限制限制措施享受條件住院費(fèi)用的報銷比例因地區(qū)而異，一般根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別和參保人員的身份（如職工、居民等）來確定。報銷比例為避免過度醫(yī)療消費(fèi)，住院待遇通常會設(shè)定封頂線，即參保人員在一個年度內(nèi)可報銷的住院費(fèi)用上限。封頂線住院待遇報銷比例及封頂線

異地就醫(yī)結(jié)算流程簡化備案制度參保人員異地就醫(yī)前，需向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案，以便享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。直接結(jié)算備案后，參保人員在異地就醫(yī)時，只需支付個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。手工報銷對于未實現(xiàn)直接結(jié)算的異地就醫(yī)費(fèi)用，參保人員可持相關(guān)票據(jù)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報銷。05基金管理與監(jiān)督機(jī)制03社會捐贈和投資收益鼓勵社會各界捐贈資金，支持醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展；同時，通過投資運(yùn)營實現(xiàn)基金保值增值。01用人單位和個人繳費(fèi)按照規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和比例，由用人單位和個人共同繳納醫(yī)療保險費(fèi)用。02政府補(bǔ)貼政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和基金承受能力，對基本醫(yī)療保險給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼。基金籌集渠道和方式支出范圍基本醫(yī)療保險基金主要用于支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，包括住院費(fèi)用、門診費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查檢驗費(fèi)用等。限制條件為確保基金安全和可持續(xù)運(yùn)行，對醫(yī)療費(fèi)用的支付設(shè)定一定的限制條件，如起付線、封頂線、報銷比例等。基金支出范圍和限制條件強(qiáng)化外部監(jiān)督機(jī)制接受審計、財政等部門的監(jiān)督檢查，確?；鸢踩⒑弦?guī)運(yùn)行。社會監(jiān)督與公眾參與鼓勵社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督，加強(qiáng)信息公開和透明度，保障參保人員權(quán)益。建立健全內(nèi)部監(jiān)管制度加強(qiáng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，防范風(fēng)險。監(jiān)督檢查機(jī)制完善06生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施123生育保險和職工基本醫(yī)療保險在管理上具有一定的相似性，合并實施可以整合社會資源，降低管理成本，提高管理效率。整合社會資源，提高管理效率合并實施后，生育保險將納入職工基本醫(yī)療保險的保障范圍，使得更多職工能夠享受到生育保險的待遇，提升保障水平。擴(kuò)大保障范圍，提升保障水平生育保險是針對女性職工的一種特殊保險，合并實施可以更好地保障女性職工的權(quán)益，促進(jìn)性別平等和社會公平。促進(jìn)性別平等，推動社會公平合并實施背景和意義待遇支付方式和標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整生育保險的待遇支付方式和標(biāo)準(zhǔn)可能會與職工基本醫(yī)療保險的待遇支付方式和標(biāo)準(zhǔn)相銜接，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。管理和經(jīng)辦服務(wù)整合生育保險和職工基本醫(yī)療保險的管理和經(jīng)辦服務(wù)將進(jìn)行整合，實現(xiàn)一站式服務(wù)，方便參保職工辦理相關(guān)手續(xù)。繳費(fèi)比例和繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整合并后，生育保險的繳費(fèi)比例和繳費(fèi)基數(shù)可能會納入職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)體系中，實現(xiàn)統(tǒng)一征繳。合并后政策