兒科學(xué)結(jié)核性腦膜炎

1關(guān)于兒科學(xué)結(jié)核性腦膜炎2兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎簡(jiǎn)稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型。常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3~6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。多見(jiàn)于＜3歲嬰幼兒，約占60%。[發(fā)病機(jī)理]結(jié)核性腦膜炎常為第2頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天3兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

全身性粟粒性結(jié)核病的一部分，通過(guò)血行播散而來(lái)，嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟；血腦屏障功能不完善；免疫功能低下，容易發(fā)病。此外，結(jié)腦亦可由于腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中第3頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天4兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

所造成。偶也見(jiàn)于脊椎，顱骨或中耳與乳突的結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜。[病理]1、軟腦膜彌漫充血，水腫，滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)。

2、蛛網(wǎng)膜下腔大量炎性滲出物積聚，易在腦底諸池聚集。第4頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天5兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎滲出物中可見(jiàn)上皮細(xì)胞，Langerhens及干酪壞死。

3、顱神經(jīng)損害：由于漿液纖維蛋白滲出物波及腦神經(jīng)鞘，包圍擠壓神經(jīng)引直。表現(xiàn)為Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ?qū)︼B神經(jīng)障礙癥狀。

4、腦血管：早期主要為急性第5頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天6兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

動(dòng)脈炎；病程長(zhǎng)者呈增生性結(jié)核病變?？梢?jiàn)栓塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎；嚴(yán)重者可引起腦組織缺血軟化。

5、結(jié)核性腦膜腦炎

6、腦室管膜炎

7、腦室擴(kuò)張

8、腦積水第6頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天7兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

9、脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)根有時(shí)受累，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀體征。[臨床表現(xiàn)]典型病例起病多較緩慢。

1、分期：（1）早期（前驅(qū)期）：約1~2周，主要表現(xiàn)少言，懶動(dòng)，易倦，煩燥，易恕等性格改變癥狀；結(jié)第7頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天8兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

核中毒癥狀：發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘等。年長(zhǎng)兒可有頭痛，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視，嗜睡等。（2）中期（腦膜刺激期）：1~2周。顱內(nèi)壓增高征：劇烈頭痛，噴射狀嘔吐，嗜睡或煩躁不第8頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天9兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

安，驚厥等。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征，布氏征均陽(yáng)性。顱神經(jīng)障礙：最常見(jiàn)者為面神經(jīng)癱瘓動(dòng)眼神經(jīng)外展神經(jīng)癱。部分可有腦炎體征：定向障礙，運(yùn)動(dòng)障礙或語(yǔ)言障礙。第9頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天10兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

眼底檢查：視乳頭水腫，視神經(jīng)炎或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。（3）晚期（昏迷期）：約1~3周。癥狀逐漸加重，頻繁發(fā)作陣攣性或強(qiáng)直性驚厥；意識(shí)朦朧，繼而半昏迷進(jìn)入昏迷。極度消瘦呈舟狀腹。常出現(xiàn)水、鹽代謝紊亂。最終因顱內(nèi)壓急劇增高第10頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天11兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎導(dǎo)致腦疝而死亡。

2、不典型結(jié)腦表現(xiàn)：①嬰幼兒起病急，進(jìn)展快。②早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。③早期出現(xiàn)腦血管損害者表現(xiàn)為肢體癱瘓。第11頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天12兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎④類似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。⑤當(dāng)顱外結(jié)核病變極為嚴(yán)重時(shí)，可掩蓋腦膜炎癥狀而不易識(shí)別。⑥在抗結(jié)核治療過(guò)程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型。

3、分型：根據(jù)小兒結(jié)腦病理第12頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天13兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

變化，病情輕重的臨床表現(xiàn)，可分為以下4型：①漿液型：特點(diǎn)為滲出物僅局限于腦底，腦膜刺激征和顱神經(jīng)障礙不明顯，腦脊液變化輕微。多為疾病早期，病情較輕。②腦底腦膜炎型：為最常見(jiàn)第13頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天14兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

一型，漿液纖維蛋白滲出物較彌漫，炎性病變主要位于腦底，腦膜刺激征明顯，顱高壓和顱神經(jīng)障礙突出，腦脊液呈典型結(jié)腦改變。無(wú)局灶性腦癥狀。多為疾病中期。病情較重。③腦膜腦炎型：腦膜和腦實(shí)第14頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天15兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

質(zhì)均受累。腦血管變化明顯，可有局灶性腦癥狀，顱高壓或腦積水癥狀明顯，腦脊液改變較輕，恢復(fù)較快，與臨床表現(xiàn)不平行。此型病程長(zhǎng)，遷延不愈或惡化、復(fù)發(fā)，預(yù)后差。④脊髓型：除腦及腦膜癥第15頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天16兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

狀外，還有脊髓和脊神經(jīng)根障礙。因腦脊液通路梗阻，腦脊液可呈黃色，有明顯蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。病程長(zhǎng)，多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，恢復(fù)慢。常遺留截癱等后遺癥。[診斷]早期診斷和合理治療是改善本病預(yù)后關(guān)鍵，但若不及時(shí)第16頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天17兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

診斷及治療不當(dāng)，病死率和后遺癥的發(fā)生率仍較高。（一）病史①結(jié)核接觸史。②卡介苗接種史。③既往結(jié)核病史：尤其是在1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病又未經(jīng)治療第17頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天18兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

者，對(duì)診斷有幫助。④近期急性傳染病史，如麻疹，百日咳等常為結(jié)核病惡化的誘因。（二）臨床表現(xiàn)：凡有上述病史的患兒出現(xiàn)性格改變、頭痛、不明原因的嘔吐、便秘、嗜睡或第18頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天19兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

煩燥不安相交替等時(shí)，可考慮本病，眼底檢查對(duì)診斷有幫助。（三）腦脊液檢查：對(duì)本病的診斷極重要。

1、常規(guī)檢查：壓力增高；外觀無(wú)色透明或呈毛玻璃樣，也可呈黃色（蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時(shí)）第19頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天20兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

靜置12~24小時(shí)后，腦脊液中可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成；白細(xì)胞數(shù)多為50×106~500×106/L，分類以淋巴細(xì)胞為主；糖含量減少，氯化物亦降低，兩者同時(shí)減低為結(jié)腦的典型改變；蛋白含量增高，一般為1.0~3.0g/L,腦脊液改變不第20頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天21兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

典型者需要重復(fù)化驗(yàn)觀察其動(dòng)態(tài)變化。

2、其他檢查：①腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)：是診斷結(jié)腦和可靠依據(jù)。②聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）：能檢出極微量結(jié)核菌體DNA。第21頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天22兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎③免疫球蛋白測(cè)定：結(jié)核時(shí)腦脊液中IgG、IgA、IgM均增高，但以IgG為顯著。④抗結(jié)核抗體測(cè)定⑤結(jié)核菌抗原檢測(cè)⑥腺苷脫氨酶測(cè)定（四）X線檢查：約85%結(jié)腦第22頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天23兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

患兒胸片有結(jié)核病改變；90%為活動(dòng)性病變，呈粟粒型肺結(jié)核占48%，胸片證明有血行播散性結(jié)核病對(duì)診斷結(jié)腦有意義。（五）腦CT或磁共振（MRI）掃描：在疾病早期可正常，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)基底節(jié)陰影增強(qiáng)，第23頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天24兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

腦池密度增高、模糊、鈣化、腦室擴(kuò)大，腦水腫或早期局灶性梗塞征。（六）結(jié)核菌素試驗(yàn)：有助于診斷但約50%患兒可呈陰性反應(yīng)。[鑒別診斷]第24頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天25兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

（一）化膿性腦膜炎：嬰幼兒被誤診為化腦，而治療不徹底的化腦CSF細(xì)腦數(shù)不高時(shí)，又易被誤診為結(jié)腦。鑒別關(guān)鍵在于CSF，應(yīng)結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)和其他檢查結(jié)果綜合分析。（二）病毒性腦膜炎：起病較第25頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天26兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

急，早期腦膜刺激征不明顯；CSF無(wú)色透明，白細(xì)胞數(shù)50×106/L~200×106/L，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白含量一般不超過(guò)1.0g/L糖和氯化物含量正常。（三）隱球菌腦膜炎：起病緩慢，病程更長(zhǎng)，我有長(zhǎng)期使用廣第26頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天27兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

譜抗生素和免疫抑制劑史，病初多無(wú)發(fā)熱，顱高壓癥狀明顯。頭痛劇烈，與腦炎其他表現(xiàn)不平行；視力障礙和視神經(jīng)乳頭水腫較常見(jiàn)，癥狀有時(shí)可自行緩解。CSF呈蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。糖顯著降你，CSF墨汁涂片可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體，結(jié)核菌素試驗(yàn)第27頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天28兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

陰性（四）腦腫瘤：易發(fā)生顱神經(jīng)功能障礙，腦膜刺激征及腦脊液改變。但腦腫瘤一般無(wú)發(fā)熱史，少見(jiàn)抽搐、昏迷。顱高壓癥與腦膜刺激征不平行。CSF改變輕微，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，腦部CT掃描或磁共振（MRI）有助第28頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天29兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

于診斷。

[治療]主要抓住兩個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，一是抗結(jié)核治療，二是降低顱內(nèi)高壓。（一）一般治療：（二）抗結(jié)核治療：聯(lián)合應(yīng)用容易透過(guò)血腦屏障的抗結(jié)核殺第29頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天30兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

菌藥物，分階段治療。

1、強(qiáng)化治療階段：療程3~4個(gè)月。聯(lián)合應(yīng)用INH，RFP、PZA、SM，其中INH每日15~25mg/kgRFP:10~15mg/kg/日

PZA:20~30mg/kg/日第30頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天31兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎SM：12~20mg/kg/日，在開始治療的1~2周內(nèi)，將INH全日量的地半加適入10%葡萄糖液中靜脈滴注，余量口服，病情好轉(zhuǎn)改為全日量口服。

2、鞏固治療階段：繼用INH，RFP（或EMB15~20mg/日）。第31頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天32兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

抗結(jié)核藥物總療程不少于12個(gè)月，或待腦脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療6個(gè)月；RFP（EMB）9~12個(gè)月，于病程早期開始治療者可采用9個(gè)月短程方案（3HRZS/6HR）。（三）降低顱內(nèi)高壓：

1、脫水劑：20%甘露醇

第32頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天33兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎2、利尿劑

3、側(cè)腦室穿刺引流

4、腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥

5、分流手術(shù)（四）糖此質(zhì)激素：早期使用效果好，常用潑尼松，每日1~2mg/kg(＜45mg/d),1個(gè)月后逐第33頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天34兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

漸減量，療程8~12個(gè)月。（五）對(duì)癥治療

1、驚厥治療

2、水、電解質(zhì)紊亂的處理①稀釋性低鈉血癥：3%氯化鈉靜點(diǎn)②腦性失鹽綜合征：2：1液

第34頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天35兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎③低鈉血癥：0.2%氯化鉀的等張溶液靜點(diǎn)。（六）隨防觀察

[預(yù)后]主要與下列因素有關(guān)：①治療早晚②年齡③病期和病型

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