耳鼻咽喉頭頸外科學《鼻的應用解剖+鼻腔、鼻竇炎癥性疾病》精美課件

鼻科應用解剖學及生理學鼻的應用解剖外鼻externalnose鼻腔nasalcavity鼻竇nasalsinuses外鼻externalnose各部名稱：骨部支架：

鼻骨、上頜骨額突、額骨鼻突軟骨部支架：

鼻外側(cè)軟骨、大翼軟骨、小翼軟骨外鼻externalnose皮膚特點:

鼻尖、鼻翼、鼻前庭皮膚較厚——炎癥時稍有腫脹即壓迫神經(jīng)末梢：疼痛明顯

鼻尖、鼻翼處皮膚含較多汗腺和皮脂腺——易發(fā)生痤瘡、酒渣鼻外鼻externalnose靜脈回流特點:

外鼻靜脈經(jīng)內(nèi)眥靜脈&

面靜脈

頸內(nèi)靜脈眼上靜脈、眼下靜脈

海綿竇

面靜脈：無靜脈瓣

海綿竇血栓性靜脈炎外鼻externalnose

淋巴回流：

——匯入下頜下淋巴結(jié)和腮腺淋巴結(jié)神經(jīng)支配：

——運動神經(jīng)（VII面神經(jīng)）、感覺神經(jīng)

（三叉V1、V2）鼻腔nasalcavity鼻前庭（nasalvestibular）

前鼻孔與鼻內(nèi)孔（鼻閾）之間鼻中隔(nasalseptum)

把鼻腔分為左右兩個固有鼻腔（nasalfossaproper）頂、底、內(nèi)、外四壁固有鼻腔頂壁構(gòu)成：鼻骨、額骨鼻突、篩板、蝶竇前壁特點：骨薄、易損傷、腦脊液鼻漏固有鼻腔底壁構(gòu)成：上頜骨腭突（前3/4）及腭骨水平部（后1/4）特點：與口腔相隔固有鼻腔內(nèi)側(cè)壁構(gòu)成：鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、犁骨、上頜骨腭突、腭骨特征：鼻中隔前下部粘膜下血管密集，由頸內(nèi)、外動脈系統(tǒng)的分支匯聚成血管叢，利特爾區(qū)（littlearea）固有鼻腔外側(cè)壁構(gòu)成：上頜骨、淚骨、鼻甲骨、篩骨、腭骨垂直板、蝶骨翼突特點：三個鼻甲和三個鼻道去除部分中下鼻甲，暴露：

鼻淚管、鉤突、篩泡、半月裂孔、篩漏斗去除鉤突、上鼻甲，暴露：上頜竇開口、蝶竇開口、竇口鼻道復合體復合體（ostiomeatalcomlex,OMC）竇口鼻道復合體鼻腔粘膜嗅區(qū)：上1/3，鼻腔頂中部、鼻中隔上部及外側(cè)壁上部等嗅裂區(qū)域。呼吸區(qū)：下2/3，鼻腔前1/3：鱗狀上皮、移行上皮和假復

層柱狀上皮；鼻腔后2/3：假復層纖毛柱狀上皮。鼻腔血管動脈血管：頸內(nèi)A——眼A——篩前A、篩后A頸外A——上頜A——蝶腭A、眶下A、腭大A

內(nèi)側(cè)支外側(cè)支利特爾區(qū)（Littlearea）靜脈血管：匯入頸內(nèi)外v、海綿竇克氏靜脈叢（Kiesselbachplexus）吳氏鼻-鼻咽靜脈叢前1/3匯入耳前、腮腺、下頜下淋巴結(jié)后2/3匯入咽后淋巴結(jié)及頸深上淋巴結(jié)鼻腔淋巴回流鼻腔的神經(jīng)嗅神經(jīng)感覺神經(jīng)眼神經(jīng)－篩前N、篩后N上頜N－蝶腭N自主神經(jīng)－血管收縮（交感N），血管擴張、腺體分泌。（副交感N）鼻竇(paranasalsinuses)四對鼻竇：額竇、上頜竇、篩竇（前組、后組）和蝶竇竇口位置：前組鼻竇——額竇、上頜竇、前篩：中鼻道后組鼻竇——后篩（上鼻道）、蝶竇（蝶篩隱窩）鼻竇解剖Ⅰ冠狀位矢狀位鼻竇解剖Ⅱ額竇眼眶上頜竇下鼻甲中鼻甲釣突鼻竇炎膿性引流部位與診斷解剖

前組鼻竇：上頜竇前組篩竇中鼻道額竇后組鼻竇：蝶竇——

蝶篩隱窩

后組篩竇——

上鼻道檢查膿性引流來源：中鼻道

——

前組鼻竇

嗅裂

——

后組鼻竇額竇（frontalsinus）位于額骨的內(nèi)板和外板之間，經(jīng)額隱窩引流。外壁：額骨外板內(nèi)壁：額骨內(nèi)板下壁：眶頂壁上頜竇（Maxillarysinus）最大的鼻竇前壁：面壁（最薄尖牙窩）后外壁：與翼腭窩和顳下窩相鄰內(nèi)壁：即鼻腔外側(cè)壁的下部，上頜竇自然口及鼻囟門。上壁：眶板下壁：牙槽突篩竇（Ethmoidsinus）外側(cè)壁：紙樣板及淚骨、上頜骨額突。內(nèi)側(cè)壁：中鼻甲頂壁：篩頂前壁：額骨篩切跡、鼻骨嵴、上頜骨額突。后壁：蝶竇前壁，可變異。依據(jù)氣化程度蝶竇分為：甲介型（A）

鞍前型（B）

鞍型（C）蝶竇（Sphenoidsinus）蝶竇（Sphenoidsinus）外側(cè)壁：與海綿竇、頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)管毗鄰前壁：參與構(gòu)成鼻腔頂后部和篩竇的后壁下壁：后鼻孔上緣及鼻咽頂壁后壁；毗鄰枕骨斜坡頂壁：蝶骨平板和蝶鞍鼻腔的生理學

通氣：鼻阻力、鼻瓣區(qū)、層流、湍流、鼻周期（nasalcycle）

過濾

清潔：黏液纖毛清除系統(tǒng)

加溫、加濕

共鳴

反射：鼻肺反射(nasopulmonaryreflex噴嚏反射(sneezereflex)

嗅覺：嗅上皮、嗅球、嗅皮質(zhì)33鼻腔、鼻竇炎癥性疾病內(nèi)容急性鼻炎慢性鼻炎急性鼻竇炎慢性鼻竇炎鼻息肉急性鼻炎急性鼻炎（acuterhinitis）俗稱“傷風”或者“感冒”是由病毒感染導致的鼻粘膜急性炎癥性疾病，有傳染性。36病因鼻病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及冠狀病毒等100多種病毒，或繼發(fā)細菌感染。病毒經(jīng)飛沫傳播，傳播方式主要是經(jīng)呼吸道吸入。機體在某些誘因（全身因素、局部因素）的影響下致抵抗力下降，使病毒侵犯鼻粘膜。37病理血管痙攣,黏膜缺血,腺體分泌↓:灼熱感。血管擴張,黏膜充血水腫,腺體分泌↑:鼻塞涕多。中性粒細胞浸潤,上皮脫離:膿涕。上皮新生,功能恢復.臨床表現(xiàn)局部癥狀：鼻內(nèi)有干燥感、灼熱感、癢感、噴嚏，繼而鼻塞、水樣鼻涕、嗅覺下降、閉塞性鼻音，繼發(fā)細菌感染可出現(xiàn)膿涕。全身癥狀：全身不適，倦怠，頭痛、發(fā)熱等，兒童較重，病程7-10天。39正常鼻腔急性鼻炎40鼻腔檢查：粘膜充血、脹腫，下鼻甲充血、腫大?？偙堑阑虮堑子休^多分泌物，早期為清水樣，后變?yōu)檎承?、粘膿性或膿性。急性鼻竇炎并發(fā)癥急性鼻竇炎：鼻腔炎癥經(jīng)鼻竇開口向鼻竇擴散以上頜竇炎和篩竇炎多見41并發(fā)癥急性中耳炎：感染經(jīng)咽鼓管向中耳擴散所致42并發(fā)癥感染向下擴散所致急性咽炎、喉炎、氣管炎及支氣管炎、肺炎，尚可引起結(jié)膜炎/淚囊炎。43并發(fā)癥鼻前庭炎：感染向前直接蔓延44鑒別診斷流感

全身癥狀重，上呼吸道癥狀反而不明顯。變應性鼻炎

發(fā)作性噴嚏和清水涕，無發(fā)熱等全身癥狀。血管運動性鼻炎

發(fā)作突然，消退迅速，有明顯的誘發(fā)因素。急性傳染病

如麻疹、猩紅熱等。有本身疾病的表現(xiàn)，全身癥狀重。鼻白喉

血涕，全身癥狀重，常并發(fā)咽白喉，兒童注意鑒別本病。45預防增強機體抵抗力加強身體鍛煉，注意勞逸結(jié)合和合理飲食。避免傳染避免與病人密切接觸，注意居室通風。46治療全身治療：1）發(fā)汗2）可使用中成藥、解熱鎮(zhèn)痛藥。3)全身應用抗生素。4)其他治療:多飲水，多休息,清淡飲食,通便。局部治療：

1）減充血劑

2）穴位針刺或按摩47慢性鼻炎慢性鼻炎(chronicrhinitis)

鼻腔粘膜或粘膜下的炎癥持續(xù)數(shù)月以上，或炎癥反復發(fā)作，間歇期內(nèi)亦未恢復正常，無明確的致病微生物感染者。慢性單純性鼻炎（chronicsimplerhinitis）慢性肥厚性鼻炎（chronichypertrophicrhinitis）

病因1、局部因素：

急性鼻炎：反復發(fā)作或未獲徹底治療。鼻腔解剖異常：鼻中隔偏曲、氣化中鼻甲。鼻竇慢性疾病:慢性鼻竇炎-鼻鼻竇炎(rhinosinusitis)鄰近感染性疾?。合贅芋w肥大,慢性扁桃體炎。鼻腔用藥不當：萘甲唑林,麻黃素。2、職業(yè)及環(huán)境因素：長期吸入粉塵等有害物質(zhì),生活或生產(chǎn)環(huán)境中的溫度和濕度激烈變化。

病因3、全身因素：慢性疾?。贺氀⑻悄虿?、結(jié)核、慢性便秘。營養(yǎng)不良：維生素A、C缺乏。內(nèi)分泌失調(diào)：甲減、妊娠后期和青春期。免疫功能障礙

4、其他因素:煙酒嗜好、長期過度疲勞變應性鼻炎。等病理

單純性血管擴張,同透性↑炎性細胞浸潤腺體功能活躍，分泌物增多。粘膜無增生病變

肥厚性粘膜固有層水腫纖維組織增生骨質(zhì)增殖：下鼻甲骨質(zhì)增殖肥大息肉樣變：臨床表現(xiàn)收縮良好的下鼻甲慢性單純性鼻炎治療治療原則：根除病因、恢復鼻腔通氣功能。1.病因治療找出病因，改善勞動條件、提高機體抵抗力。2.局部治療鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素鼻腔沖洗鼻內(nèi)減充血劑其他:中醫(yī)鼻腔沖洗鼻腔沐浴療法慢性肥厚性鼻炎治療1.藥物治療同單純性鼻炎2.局部治療下鼻甲黏膜下部分切除下鼻甲黏膜下切除術(shù)下鼻甲骨折外移術(shù)其他:鼻竇手術(shù)\鼻中隔矯正術(shù)其它術(shù)式慎用（激光、冷凍、微波\射頻等）慢性肥厚性鼻炎手術(shù)治療下鼻甲黏膜下部分切除慢性肥厚性鼻炎手術(shù)治療下鼻甲黏膜下骨質(zhì)切除術(shù)慢性肥厚性鼻炎手術(shù)治療其它可用術(shù)式（激光、冷凍、射頻、低溫等離子等）鼻竇炎(sinusitis)：是鼻竇黏膜的化膿性炎癥，它必然同時合并鼻炎，兩者發(fā)病機制及病理生理過程相同，又稱鼻-鼻竇炎。（rhino-sinusitis）鼻竇解剖特點：1、竇口小2、鼻竇黏膜與鼻竇黏膜連續(xù)3、各竇口彼此毗鄰4、各鼻竇自身特點及竇口位置鼻竇炎癥性疾病急性鼻竇炎(acutesinusitis)：多繼發(fā)于急性鼻炎，主要是鼻竇黏膜的急性卡他性炎癥或者化膿性炎癥，嚴重者可累及骨質(zhì)或周圍重要組織引起嚴重并發(fā)癥，混合細菌感染。急性鼻竇炎病因全身因素：全身抵抗力下降:勞累、受涼受濕、營養(yǎng)不良、維生素缺乏等。環(huán)境因素特應性體質(zhì)全身性疾病:貧血、糖尿病、激素功能低下。急性傳染病:流感、麻疹、猩紅熱等。局部因素：鼻腔疾病阻塞竇口復合體通氣引流鄰近器官的感染扁桃體、腺樣體及牙感染創(chuàng)傷性骨折、異物射入、跳水醫(yī)源性鼻腔填塞物氣壓損傷航空性鼻竇炎致病菌病理卡他期:黏膜腫漲\分泌亢進化膿期:上皮壞死,膿性分泌物形成并發(fā)癥期:炎癥經(jīng)骨或血道蔓延至鄰近器官全身癥狀：畏寒、發(fā)熱，全身不適等，兒童可出現(xiàn)消化道、呼吸道癥狀。局部癥狀：1）鼻塞

持續(xù)性，可伴嗅覺減退。2）膿涕

膿性或粘膿性，可有涕血和惡臭(牙源性)，膿涕倒流可以出現(xiàn)惡心和咳嗽。3）頭痛或局部疼痛臨床表現(xiàn)鼻源性頭痛特點急性上頜竇炎——眶上頜痛，同側(cè)面部或上列牙痛，晨輕午重。急性篩竇炎——內(nèi)眥或鼻根部痛，可頭頂、枕部痛。急性額竇炎——晨起額部痛，漸加重，午后起減輕。（真空性）急性蝶竇炎——顱底或眼球深處，可頭頂、枕部痛。臨床表現(xiàn)檢查鼻竇體表投影區(qū):紅腫熱痛急性上頜竇炎:頜面、下瞼急性額竇炎:額部、眶內(nèi)上角急性篩竇炎:鼻根、內(nèi)眥檢查鼻腔檢查：1、粘膜充血腫脹，中鼻甲中鼻道明顯2、大量膿性分泌物前組鼻竇炎在中鼻道后組鼻竇炎在嗅裂影像學檢查典型病史局部紅腫、壓痛前鼻鏡檢查鼻內(nèi)窺鏡檢查影像學檢查診斷并發(fā)癥眶內(nèi)并發(fā)癥:眶內(nèi)炎性水腫,眶壁骨膜下膿腫,眶內(nèi)蜂窩織炎,眶內(nèi)膿腫,球后視神經(jīng)炎.顱內(nèi)并發(fā)癥:硬腦膜外膿腫,硬腦膜下膿腫,化膿性腦膜炎,腦膿腫,海綿竇血栓性靜脈炎.

預防提高體質(zhì)改善環(huán)境控制全身性疾病及時治療急性鼻炎及鄰近器官的炎癥.治療原則：根除病因，保證引流通暢；控制感染和預防并發(fā)癥。1.全身治療：注意休息，足量抗生素，抗變態(tài)反應,控制全身性疾病和鄰近感染病灶。2.局部治療：鼻內(nèi)減充血劑和糖皮質(zhì)激素3.體位引流4.物理治療：熱敷、紅外線照射。5.鼻腔沖洗6.上頜竇穿刺沖洗術(shù)7.額竇環(huán)鉆引流術(shù)治療上頜竇穿刺沖洗額竇環(huán)鉆引流慢性鼻竇炎（chronicsinusitis)：多因急性鼻竇炎反復不愈(大于12周)所致的鼻-鼻竇黏膜慢性炎癥。慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎不伴鼻息肉慢性鼻竇炎伴鼻息肉病因與急性者相似,特應性體質(zhì)與本病關(guān)系密切。病理水腫浸潤型:伴息肉浸潤型:不伴息肉浸潤纖維型:手術(shù)后復發(fā)EG2,X100H,X100CRSwithoutandwithnasalpolyposis全身癥狀：輕重不一，時有時無。常為精神不振，頭昏頭痛，記憶力減退，注意力不集中。局部癥狀：流膿涕、鼻塞、頭痛、嗅覺減退、視功能障礙。臨床表現(xiàn)1.病史：既往有急性鼻竇炎史2.鼻腔檢查：前鼻鏡檢查，鼻內(nèi)窺鏡檢查。3.口腔和咽部檢查:4.鼻影像學檢查：

CT最佳5.鼻竇穿刺沖洗：少用檢查與診斷Polyposisnasi臨床分型分期：（?？跇藴?，1997）

I型單純型慢性鼻竇炎

1期；單發(fā)鼻竇炎；2期：多發(fā)鼻竇炎；3期：全組鼻竇炎。II型慢性鼻竇炎伴鼻息肉

1期：單發(fā)鼻竇炎伴單發(fā)性鼻息肉；2期：多發(fā)鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉；3期：全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉。III型

多發(fā)性鼻竇炎或全組鼻竇炎伴發(fā)性、復發(fā)性鼻息肉和／或篩竇骨質(zhì)增生。治療局部治療：1.減充血劑2.皮質(zhì)類固醇激素3.鼻腔沖洗4.上頜竇穿刺沖洗5.負壓置換法：慢性全鼻竇炎負壓置換法

手術(shù)治療1、鼻腔手術(shù)：解除竇口鼻道復合體阻塞和改善鼻竇引流和通氣。2、鼻竇手術(shù)：解除引流和通氣障礙、保持和恢復鼻腔鼻竇的生理功能。（1）傳統(tǒng)手術(shù)（2）功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇