中醫(yī)內(nèi)科學-痰飲

中醫(yī)內(nèi)科學——痰飲

1、痰飲的治療原則是

A、宣肺

B、健睥

C、溫化

D、補腎

E、發(fā)汗

2、寒痰飲:證的治則是

A、燥濕

B、清熱

C、溫化

D、潤燥

E、祛風

3、患者咳唾時胸脅引痛，咳逆喘息不能平臥，右側(cè)助間飽

滿，舌苔白膩，脈沉弦。其診斷是

A、痰飲，脾陽虛弱

B、懸飲，邪犯胸肺

C、支飲，寒飲伏肺

D、溢飲，水飲泛溢

E、懸飲，飲停胸脅

4、患者胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水音，飯后胃脹明

顯，經(jīng)常嘔吐清水痰涎，心悸頭暈，形體逐漸消瘦，舌苔白

滑，脈弦細而滑。其診斷是

A、痰飲，脾陽虛弱

B、懸飲，經(jīng)氣不和

C、溢飲，寒飲內(nèi)伏

D、支飲，寒飲伏肺

E、懸飲，飲停胸脅

5、患者2個月前患懸飲，經(jīng)積極治療，飲邪已退病情好

轉(zhuǎn)?，F(xiàn)仍胸脅灼痛，呼吸不暢，悶咳，天陰時明顯，舌暗苔

薄，脈弦。治療應(yīng)首選

A、柴胡疏肝散

B、柴枳半夏湯

C、小柴胡湯

D、香附旋復花湯

E、瓜簍段白白酒湯

答案與解析

1、【正確答案】C

［答案解析］痰飲為各種病因所致的肺脾腎氣化功能失調(diào)，

三焦水道不利，水液失于正常運化、輸布，停積為痰飲。肺

脾腎氣化失調(diào)，陽氣不足為飲邪發(fā)生的病理基礎(chǔ)，且飲為陰

邪，遇寒則凝，得溫則行，故治療當以溫陽化飲為基本治療

原則，以振奮陽氣，開發(fā)膜理，通行水道，故痰飲的治療原

則為溫化（c對）。宣肺、健脾、補腎治法單一，僅適用于

痰飲單一證候的治療（ABD錯）。痰飲在表者，當溫散發(fā)

汗，但不能作為痰飲總的治療原則（E錯）。

2、【正確答案】C

［答案解析］寒痰飲證為外感寒濕，寒濕之邪侵襲肌表，困

遏衛(wèi)陽所致，飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則行，故治療以溫

化為原則（C對）。

3、【正確答案】E

［答案解析］題中患者以咳唾時胸脅引痛，咳逆喘息不能平

臥為主癥，故診斷為痰飲之懸飲。肺氣郁滯，氣不布津，停

而為飲；飲停氣滯，脈絡(luò)受阻，故咳唾時胸脅引痛；飲邪上

迫肺氣，則咳逆喘息不能平臥；飲在胸腔，故右側(cè)肋間飽

滿；舌苔白膩，脈沉弦為水結(jié)于里之候。故診斷為飲停胸脅

證（E對）。痰飲，脾陽虛弱證以心悸氣短，食少，大便或

源，形體逐漸消瘦為特征（A錯）。懸飲，邪犯胸肺以寒熱

往來，身熱起伏，汗少，或發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解為特

征（B錯）。支飲，寒飲伏肺證以咳逆喘滿不得臥，痰吐白

沫量多，經(jīng)久不愈，天冷受寒加重等為特征（C錯）。溢

飲，水飲泛溢可見身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當汗出

而不汗出，或伴咳喘等癥（D錯）。

4、【正確答案】A

［答案解析］患者以胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水音為

主訴，故診斷為痰飲；胃中停飲，支撐胸脅，故胸脅支滿，

心下痞悶，胃中有振水音；進食則胃納增加，故食后胃脹明

顯；水飲上逆，故經(jīng)常嘔吐清水痰涎；飲凌心肺，故心悸頭

暈；脾虛不能化為精微充養(yǎng)形體，而致形體逐漸消瘦；舌苔

白滑，脈弦細而滑為脾陽虛之征，故診斷為脾陽虛弱證（A

對）。懸飲之經(jīng)氣不和證，其臨床表現(xiàn)為胸脅疼痛，如灼如

刺，胸悶不舒，呼吸不暢，或有悶咳，甚則遷延，經(jīng)久不

愈，陰雨更甚，可見病側(cè)胸廓變形，舌苔薄，質(zhì)黯，脈弦（B

錯）。溢飲沒有寒飲內(nèi)伏證（C錯）。支飲之寒飲伏肺證，

其臨床表現(xiàn)為咳逆喘滿不得臥，痰吐白沫量多，經(jīng)久不愈，

天冷受寒加重，甚至引起面浮附腫。或平素伏而不作，遇寒

即發(fā)，發(fā)則寒熱，背痛，腰痛，目泣自出，身體振振困動。

舌苔白滑或白膩，脈弦緊（D錯）。懸飲之飲停胸脅證，其

臨床表現(xiàn)為胸脅疼痛，咳唾引痛，痛勢較前減輕，而呼吸困

難加重，咳逆氣喘，息促不能平臥，僅能偏臥于停飲的一

側(cè)，病側(cè)肋間脹滿，甚則可見病側(cè)胸廓隆起，舌苔白，脈沉

弦或弦滑（E錯）。

5、【正確答案】D

［答案解析］飲邪久郁之后，氣機不利，脈絡(luò)痹阻，故胸脅

灼痛，呼吸不暢，悶咳；天陰寒飲更甚，阻滯氣機，故天陰

時明顯；舌暗苔薄，脈弦，乃為氣滯絡(luò)痹之候，故診斷為絡(luò)

氣不和證，治以理氣和絡(luò)，代表方為香附旋覆花湯（D

對）。柴胡疏肝散，其功用為疏肝理氣，活血止痛，可用于

郁證之肝氣郁結(jié)證（A錯）。柴枳半夏湯，其功用為和解清

熱，宣肺利氣，滌飲開結(jié)，可用于懸飲之邪犯胸肺證（B

錯）。小柴胡湯，其功用為和解少陽，適用于傷寒少陽證、

熱入血室證和黃疸、瘧疾及內(nèi)傷雜病等（C錯）。恬簍癱白

白酒湯，其功用為通陽散結(jié)，行氣祛痰，適用于胸陽不振，

痰氣互結(jié)之胸痹輕證（E錯）。

細目三痰飲

要點一概述

痰飲是指體內(nèi)水液輸布、運化失常，停積于某些部位的一類

病證。

要點二分類

按痰飲停積的部位來分：

1.痰飲：心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔

肥今瘦，屬飲停胃腸。

2.懸飲：胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺痍病

史，屬飲流脅下。

3.溢飲：身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當汗出而不汗

出，或伴咳喘，屬飲溢肢體。

4.支飲：咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐

胸肺。

要點三病因病機

㈠病因

外感寒濕、飲食不當、勞欲體虛。

（二）病機

痰飲病的基本病機為肺、睥、腎三臟功能失調(diào)，三焦氣化失

宜，津液停積機體某部位而成。飲邪具有流動之性，飲留胃

腸，則為痰飲；飲流脅下，則為懸飲；飲流肢體，則為溢

飲；聚于胸肺，則為支飲。痰飲病的病變臟腑為肺、脾、

腎、三焦，以脾首當其沖。因脾陽虛，則上不能輸精以養(yǎng)

肺，水谷不歸正化，反為痰飲而干肺，下不能助腎以制水，

水寒之氣反傷腎陽，由此必致水液內(nèi)停中焦，流溢各處，波

及五臟。痰飲病的病理性質(zhì)屬陽虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致

實，水飲停積為患。

要點四診斷與鑒別診斷

（一）診斷依據(jù)

應(yīng)根據(jù)四飲的不同臨床特征確定診斷。參照痰飲的分類。

（二）鑒別診斷

1.懸飲與胸痹

兩者均有胸痛。但胸痹為胸膺部或心前區(qū)悶痛，且可引及左

側(cè)肩背或左臂內(nèi)側(cè)，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動后突

然發(fā)作，歷時較短，休息或用藥后得以緩解；而懸飲為胸脅

脹痛，持續(xù)不解，多伴咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重，肋間

飽滿，并有咳嗽、咳痰等肺系證候。

2.溢飲與水腫之風水相搏證

水腫之風水相搏證，可分為表實、表虛兩個類型。表實者，

水腫而無汗，身體疼重，與水泛肌表之溢飲基本相同。如見

肢體浮腫而汗出惡風，則屬表虛，與溢飲有異。

要點五辨證論治

（一）辨證要點

痰飲病的辨證，首辨飲停部位，次辨標本的主次，三辨病邪

的兼夾。

1.辨飲停部位

根據(jù)飲邪停聚部位，可分為四種不同飲證：飲留胃腸，則為

痰飲；飲流脅下，則為懸飲；飲流肢體，則為溢飲；聚于胸

肺，則為支飲。

2.辨標本的主次

本證以陽虛陰盛，本虛標實為特點。脾肺腎陽氣虧虛，不能

運化水濕為本，水飲留聚為標。初病飲盛以實為主，久病正

虛，飲微以虛為主。

3.辨病邪的兼夾

痰飲雖為陰邪，寒證居多，但亦有郁久化熱者；初起若有寒

熱見癥，為夾表邪；飲積不化，氣機升降受阻，常兼氣滯。

（二）治療原則

痰飲的治療以溫化為原則，即所謂"病痰飲者，當以溫藥和

之"。同時還應(yīng)根據(jù)表里虛實的不同，采取相應(yīng)的處理措

施。水飲壅盛者，應(yīng)祛飲以治標”日微氣虛者，宜溫陽以治

本；在表者，當溫散發(fā)汗；在里者，應(yīng)溫化利水；正虛者補

之；邪實者攻之；如屬邪實正虛，則當消補兼施；飲熱相雜

者，又當溫清并用。

（三）證治分類

以痰飲、懸飲、溢飲、支飲等四飲為綱進行辨證論治。

1.痰飲：多由素體睥虛，運化不健，復加飲食不當，或為外

濕所傷而致脾陽虛弱，飲留胃腸引起。

（1）脾陽虛弱證

證候：胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水音，皖腹喜溫畏

冷，泛吐清水痰涎，飲入易吐，口渴不欲飲水，頭暈?zāi)垦＃?/p>

心悸氣短，食少，大便或濾，形體逐漸消瘦，舌苔白滑，脈

弦細而滑。

證機概要：脾陽虛弱，飲停于胃，清陽不升。

治法：溫脾化飲。

代表方：苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯加減。

常用藥：桂枝、白術(shù)、茯苓、半夏、生姜、甘草。

加減：水飲內(nèi)阻，清氣不升而見眩冒、小便不利者，加澤

瀉、豬苓；皖部冷痛，吐、涎沫，為寒凝氣滯，飲邪上逆，

酌配干姜、吳茱萸、川椒目、肉桂；心下脹滿者，加枳實以

開痞。

(2)飲留胃腸證

證候：心下堅滿或痛，自利，利后反快，雖利，心下續(xù)堅

滿，或水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M，便秘，口舌干燥，舌苔

膩，色白或黃，脈沉弦或伏。

證機概要：水飲壅結(jié)，留于胃腸，郁久化熱。

治法：攻下逐飲。

代表方：甘遂半夏湯或已椒芮黃丸加減。

常用藥：甘遂、半夏、白芍、蜂蜜、甘草、大黃、拿勞子、

防己、椒目。

加減：飲邪上逆，胸滿者，加枳實、厚樸以泄?jié)M，但不能圖

快一時，攻逐太過，損傷正氣。

2.懸飲：多因素體不強，或原有其他慢性疾病，肺虛衛(wèi)弱，

時邪外襲，肺失宣通，飲停胸脅，絡(luò)氣不和。如若飲阻氣

郁，久則可以化火傷陰或耗損肺氣。在病程發(fā)生發(fā)展中，可

見如下證型。

(1)邪犯胸肺證

證候：寒熱往來，身熱起伏，汗少，或發(fā)熱不惡寒，有汗而

熱不解，咳嗽，痰少，氣急，胸脅刺痛，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)疼痛加

重，心下痞硬，干嘔，口苦，咽干，舌苔薄白或黃，脈弦

數(shù)。

證機概要：邪犯胸肺，樞機不利，肺失宣降。

治法：和解宣利。

代表方：柴枳半夏湯加減。

常用藥：柴胡、黃苓、瓜簍、半夏、枳殼、青皮、赤芍、桔

梗、杏仁。

加減：痰飲內(nèi)結(jié)，肺氣失肅，見咳逆氣急，加白芥子、桑白

皮；脅痛甚者，加郁金、桃仁、延胡索以通絡(luò)止痛；心下痞

硬，口苦，干嘔，加黃連，與半夏、瓜簍合伍以苦辛開痞散

結(jié)；身熱盛汗出，咳嗽氣粗，去柴胡，加麻黃、杏仁、石膏

以清熱宣肺化痰。

(2)飲停胸脅證

證候：胸脅疼痛，咳唾引痛，痛勢逐漸減輕，而呼吸困難加

重，咳逆氣喘，息促不能平臥，或僅能偏臥于停飲的一側(cè)，

病側(cè)肋間脹滿.甚則可見病側(cè)胸廓隆起，舌苔白，脈沉弦或

弦滑。

證機概要：飲停胸脅，脈絡(luò)受阻，肺氣郁滯。

治法：瀉肺祛飲。

代表方：椒目瓜萎湯合十棗湯或控涎丹加減。

常用藥：草芮子、桑白皮、蘇子、瓜簍皮、杏仁、枳殼、川

椒目、茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮、車前子、甘遂、大戟、

芫花。

加減：痰濁偏盛，胸部滿悶，舌苔濁膩者，加凝白、杏仁；

如水飲久停難去，胸脅支滿，體弱，食少者，力口桂枝、白

術(shù)、甘草等通陽健睥化飲，不宜再予峻攻；若見絡(luò)氣不和之

候，可同時配合理氣和絡(luò)之劑，以冀氣行水行。

注意事項：如用十棗湯或控涎丹峻下逐水，劑量均從小量遞

增，一般連服3?5日，必要時停兩三日再服。必須注意顧

護胃氣，中病即止，如藥后出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉過劇，應(yīng)

減量或停服。

(3)絡(luò)氣不和證

證候：胸脅疼痛，如灼如刺，胸悶不舒，呼吸不暢，或有悶

咳，甚則遷延，經(jīng)久不已，陰雨天更甚，可見病側(cè)胸廓變

形，舌苔薄，質(zhì)暗，脈弦。

證機概要：飲邪久郁，氣機不利，絡(luò)脈痹阻。

治法：理氣和絡(luò)。

代表方：香附旋覆花湯加減。

常用藥：旋覆花、蘇子、柴胡、香附、枳殼、郁金、延胡

索、當歸、赤芍、沉香。

加減：痰氣郁阻，胸悶苔膩者，加瓜萎、枳殼豁痰開痹；久

痛人絡(luò)，痛勢如刺者，加桃仁、紅花、乳香、沒藥以行氣活

血和絡(luò)；飲留不凈者，脅痛遷延，經(jīng)久不已，可加通草、路

路通、冬瓜皮等以祛飲通絡(luò)。

(4)陰虛內(nèi)熱證

證候：胸脅脹滿，咳嗆時作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或

午后潮熱，頓紅，心煩，手足心熱，盜汗，或伴胸脅悶痛，

病久不復，形體消瘦，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈細數(shù)。

證機概要：飲阻氣郁，化熱傷陰，陰虛肺燥。

治法：滋陰清熱。

代表方：沙參麥冬湯合瀉白散加減。

常用藥：沙參、麥冬、玉竹、白芍、天花粉、桑白皮、桑

葉、地骨皮、甘草。

加減：陰虛內(nèi)熱，潮熱顯著，可加鱉甲、功勞葉以清虛熱；

虛熱灼津為痰，肺失宣肅而見咳嗽，可加百部、川貝母；痰

阻氣滯，絡(luò)脈失暢，見胸脅悶痛，酌加瓜簍皮、枳殼、廣郁

金、絲瓜絡(luò)；日久積液未盡，加牡蠣、澤瀉利水化飲。本證

須防遷延日久，趨向勞損之途。

3.溢飲：多因外感風寒，玄府閉塞，以致肺睥輸布失職，水

飲流溢四肢肌肉，寒水相雜為患。如宿有寒飲，復加外寒客

表而致者，多屬表里俱寒；若飲邪化熱，可見飲溢體表而熱

郁于里之候。

表寒里飲證

證候：身體沉重而疼痛，甚則肢體浮腫，惡寒，無汗，或有

咳喘，痰多白沫，胸悶，干嘔，口不渴，苔白，脈弦緊。

證機概要：肺脾失調(diào)，寒水內(nèi)留，泛溢肢體。

治法：發(fā)表化飲。

代表方：小青龍湯加減。

常用藥：麻黃、桂枝、半夏、干姜、細辛、五味子、白芍、

炙甘草。

加減：表寒外束，內(nèi)有郁熱，伴有發(fā)熱，煩躁，苔白而兼

黃，加石膏以清泄內(nèi)熱；若表寒之象已不著者，改用大青龍

湯以發(fā)表清里；水飲內(nèi)聚而見肢體浮腫明顯，尿少者，可配

茯苓、豬苓、澤瀉；飲邪犯肺，喘息痰鳴不得臥者，加杏

仁、射干、孽芮子。

4.支飲：多由受寒飲冷，飲邪留伏，或因久咳致喘，遷延反

復傷肺，肺氣不能布津，陽虛不運，飲邪留伏，支撐胸膈，

上逆迫肺。此證多呈發(fā)作性，在感寒觸發(fā)之時，以邪實為

主,緩解期以正虛為主。

(1)寒飲伏肺證

證候：咳逆喘滿不得臥，痰吐白沫量多，經(jīng)久不愈，天冷受

寒加重，甚至引起面浮時腫，或平素伏而不作，遇寒即發(fā)，

發(fā)則寒熱，背痛，腰痛，目泣自出，