護理質(zhì)性研究

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第三組:：馬江平2022-10-24

第四次課質(zhì)性討論的基本方法

第一題質(zhì)性討論概述

一、質(zhì)性討論的概念

質(zhì)性討論又稱質(zhì)的討論，或稱定性討論，是對某種現(xiàn)象在特定情形下的特征、方式、涵義進行觀看、記錄、分析、解釋的過程。對于質(zhì)性討論尚缺乏一個統(tǒng)一的定義，不同的學者有不同的理解。①Denzin和Lincoln把質(zhì)性討論看成是一種在自然情境下，對個人的生活世界以及社會組織的日常運作進行觀看、溝通、理解、體會和解釋的過程。②Strauss認為“質(zhì)性討論的目的不在驗證或推論，而是在淺顯、抽象的閱歷世界之意義。討論過程重視被討論者的參加及觀點之融入；同時對于討論結(jié)果，質(zhì)性討論不重視數(shù)學與統(tǒng)計的分析程序，而強調(diào)借由各種資料收集方式，完整且全面地收集資料，并對討論結(jié)果做深化的詮釋”。③陳向明將質(zhì)性討論定義為“以討論者本人作為討論工具，在自然情境下采納多種資料收集方法，對社會現(xiàn)象進行整體性探究，主要使用歸納法分析資料和形成理論，通過與討論對象互動對其行為和意義構(gòu)建獲得解釋性理解的一種活動”。

質(zhì)性討論是一個從實際觀看的資料中發(fā)覺共性問題的過程，屬于探究性和敘述性的討論。質(zhì)性討論與定量討論本質(zhì)的區(qū)分是建立在不同的哲學觀和專業(yè)范式的基礎(chǔ)上的。量性討論建立在實證主義的專業(yè)范式的基礎(chǔ)上，遵循客觀、有效、有用的原則；而質(zhì)性討論則建立在詮釋主義的專業(yè)范式或批判主義的專業(yè)范式基礎(chǔ)上，該類范式認為理解一個過程的最佳途徑是去經(jīng)受和體驗這一過程。

二、質(zhì)性討論的基礎(chǔ)理論

質(zhì)性討論不是來自一種哲學、一個社會理論或者一種討論傳統(tǒng)，它受到多種不同社會思潮、理論和方法的影響。在質(zhì)性討論中也存在許多其他不同的建構(gòu)理論的方式，討論者個人所受訓練的流派不同、看問題的方式不同、討論的情境不同，都可能實行一種不同的對待和處理理論的方式。目前主要還是從以下幾種理論取一直剖析質(zhì)性討論的理論基礎(chǔ)：建構(gòu)主義、后實證主義、批判主義。

（一）建構(gòu)主義

建構(gòu)主義（constructivism）在本體論上持相對主義的態(tài)度。在建構(gòu)主義者看來，所謂“事實”是多元的，是社會的建構(gòu)。建構(gòu)過程必定受到主體的影響，隱含著個體的價值觀念。文化價值觀、社會意識形態(tài)和生產(chǎn)方式等都會對建構(gòu)過程產(chǎn)生影響。因此，用這種方式建構(gòu)起來的“事實”不存在“真實”與否，而只存在“合適”與否的問題。

建構(gòu)主義具有3個主要特征:①建構(gòu)主義在本體論上持相對主義的態(tài)度；②在熟悉論上,建構(gòu)主義主見交往互動；③在方法論上的闡釋與辯證取向。

建構(gòu)主義的經(jīng)典例子：當我們觀察在一個房間里有一些七八歲的孩子一排排坐在桌子后面，手里拿著書，眼睛望著前面正在說話的成年人，我們立刻會將這一場景解釋為“上課”。而我們對這一事物的理解是基于我們對自身文化的了解和認同之上的。假如我們從來沒有在這個星球上居住過，或者從來沒有上過學或者目睹過此類場面，我們有可能將其解釋為“一些孩子坐在一個屋子里，前面有一個大人在講話”?；蛘吒猩跽?，我們對“孩子”、“坐”、“屋子”、“大人”、“講

話”這些概念都會有不同的解釋。（摘自：陳向明，質(zhì)的討論方法與社會科學討論。北京：訓練科學出版社,2000）

（二）后實證主義

19世紀初葉,法國哲學家和社會學家孔德創(chuàng)立了實證主義哲學,提出用實證方法討論社會世界。

后實證主義(post-positivism)是一種“批判的現(xiàn)實主義”。它與19世紀初葉,法國哲學家和社會學家孔德所創(chuàng)立的實證主義哲學有區(qū)分。

與實證主義不同之處包括：①在本體論上,后實證主義者認為客觀實體是存在的,但是其真實性不行能被完全描述,即客觀真理雖然存在,但是不行能被人們完全證明；②在熟悉論上,后實證主義者認為我們所了解的“事實”只是客觀實體的一個部分或者一種表象。討論就是通過一系列細致、嚴謹?shù)氖侄魏头椒▽Ρ硐筮M行“真?zhèn)巍北孀R,而逐步接近客觀真實；③在方法論上,后實證主義實行的是自然主義的做法，強調(diào)在實際生活情境中收集資料。

（三）批判主義

批判主義的代表人物是法蘭克福學派、黑格爾、馬克思和弗洛依德。本體論上,批判主義(criticism)認為,現(xiàn)實中存在沖突,沖突使事物變化,形成否定之否定。實體是一種實現(xiàn)的過程,而不是事物的現(xiàn)實狀態(tài)。

批判主義所持的是一種“歷史的現(xiàn)實主義”,認為真實的現(xiàn)實是由社會、政治、文化、經(jīng)濟、種族和性別等價值觀念塑造而成的。在熟悉論上,批判主義提倡交往的、主觀的熟悉論,討論結(jié)果受到價值觀念的過濾。討論的目的是喚醒人們的真實意識,去除虛假意識。在方法論上,批判主義提倡公平對話,批判反思,解脫潛意識所造成的心情困擾。它批判科學的自我誤會,反對科技專家統(tǒng)治,并認為理論與實踐之間不是一個直接的關(guān)系,必需通過意識的啟蒙。

批判主義主要特征包括：①批判理論高舉批判的旗幟，把批判視為社會理論的宗旨，認為社會理論的主要任務(wù)就是否定，而否定的主要手段就是批判；②反對實證主義，認為學問不只是對于“外在”于那里的“世界”的被動反映，而是一種樂觀的建構(gòu)；③通常運用將日常生活與更大的社會結(jié)構(gòu)相聯(lián)系起來的方法來分析社會現(xiàn)象與社會行為，注意理論與實踐的結(jié)合。

批判理論指導下的討論重視討論者與討論對象的對話，通過討論者與討論對象間的公平溝通，逐步去除討論者的“虛假意識”，達到意識上的真實，也同時試圖通過對話和溝通來消退討論對象對“現(xiàn)實”的無知和誤會，喚醒他們在歷史過程中被壓抑的真實意識，逐步解除那些給他們帶來苦痛和掙扎的偏見，提出新的問題和看問題的角度。

三、質(zhì)性討論的目的

質(zhì)性討論關(guān)注特定的現(xiàn)象和社會情境，對其目的的不同闡述有：①深化了解事物或現(xiàn)象的的本質(zhì)和真實狀況，即對討論現(xiàn)象的理解和解釋，但不對此做猜測和轉(zhuǎn)變；②引出經(jīng)受和行為的脈絡(luò)化的本質(zhì)，并試圖對其進行精細的、深度的、綜合的分析。質(zhì)性討論注意于對事物或現(xiàn)象的整體和深化的理解，這與護理的整體觀念相全都。質(zhì)性討論強調(diào)從當事人的角度了解他們的看法，留意他們的心理狀態(tài)和意義建構(gòu)，并重視討論者對討論過程的參加和結(jié)果的影響，要求討論者對自己的行為進行不斷地反思；③對被討論者的個人閱歷和意義建構(gòu)作“解釋性理解”，從他們的角度理解他們的行為及其意義解釋；④質(zhì)性討論的目的是通過深化熟悉少數(shù)個案生活的本質(zhì)，而達到熟悉大多數(shù)人生活中深層次體驗的目的

四、質(zhì)性討論的意義

質(zhì)性討論在進一步深化理解人類的體驗如痛苦、關(guān)懷、無力感、舒適等方面特別有意義，其作用表現(xiàn)為①可以是討論者產(chǎn)生新思想；②能為量性討論打下基礎(chǔ)；③能深化量性討論結(jié)果的熟悉；④是收集情感資料的重要途徑。因此質(zhì)性討論在護理領(lǐng)域的應(yīng)用日趨廣泛。

（一）臨床護理質(zhì)性討論主要以護理實踐為基礎(chǔ)，實行多學科融合，發(fā)揮質(zhì)性討論的作用，揭示護理實踐活動中現(xiàn)象后面的本質(zhì)和內(nèi)涵，討論的課題涉及：護士行為的倫理性；護士解決問題的過程；護士經(jīng)理工作壓力的體驗和應(yīng)對方式；關(guān)于ICU護士的倫理兩難討論；老年患者的日常生活重組討論；急性患者在ICU的體驗討論；自尊死亡內(nèi)涵的討論；護士與患者關(guān)于藥物治療的溝通功能與結(jié)果討論；ICU病人生理功能限制經(jīng)受的過程討論等。

（二）質(zhì)性討論在護理管理中的重要性體現(xiàn)在為管理者供應(yīng)了在醫(yī)院護理管理領(lǐng)域內(nèi)確認和解決問題的方法學借鑒。質(zhì)性討論也可用于收集來自下屬關(guān)于如何做好工作和哪些需要轉(zhuǎn)變的信息。已經(jīng)開展的討論課題包括：新聘護士生活閱歷的現(xiàn)象學討論；護士離職現(xiàn)象討論；新護士在實踐環(huán)境中處理簡單人際關(guān)系的學習過程討論；對新護士進行團隊精神訓練閱歷的討論；護士工作疲潰經(jīng)受討論，護士的倫理逆境；護士精神支持的體驗討論；護理管理者與服務(wù)對象沖突的討論———兩個不同的世界；綜合醫(yī)院護士長角色適應(yīng)過程討論；臨床護士工作滿足度討論等。

（三）護理訓練方面的質(zhì)性討論主要是了解同學思想及學習經(jīng)受，并通過討論解決同學的學習問題，或揭示和區(qū)分教學的有效性等。開展的討論案例如：護士同學實習預(yù)備性評價；本科護士同學對護理專業(yè)的認知；男性護士同學的臨床體驗討論；中專護士同學的社會化過程經(jīng)受；本科生課程整合的學習體驗討論；護士同學社區(qū)實踐經(jīng)受討論，實習護士同學的臨床決策模式等。

（五）另外，人際溝通模式也是質(zhì)性討論的重點課題之一。與會專家從討論的角度對人際溝通模式進行了深層面的分析，提出人際溝通模式分為表面結(jié)構(gòu)和深層結(jié)構(gòu)，溝通的表面結(jié)構(gòu)包括人的表情、動作、單詞等，深層結(jié)構(gòu)包括人的理念、心情、價值觀等。通過專家層層分析和闡述，使與會代表對人際溝通的熟悉更加深化透徹，具有臨床指導意義。

護理專業(yè)與人打交道，是一門人文性很強的學科。而質(zhì)性討論就是通過不同討論方法解釋人群感受及體驗，揭示簡潔現(xiàn)象背后的本質(zhì)因素，啟發(fā)護理人員對臨床護理內(nèi)涵的深刻反思過程，對護理學科的內(nèi)涵建設(shè)具有有用意義。質(zhì)性討論的方法學學問及質(zhì)性和量性方法綜合討論理論框架能夠為護理人員開展護理專業(yè)領(lǐng)域討論供應(yīng)寬闊的進展空間，為護理專業(yè)人員更好地解釋說明護理專業(yè)領(lǐng)域的現(xiàn)象和問題供應(yīng)方法學理論框架，是護理專業(yè)開展綜合討論解決實際問題的行動指南。同時，質(zhì)性討論結(jié)果可以為臨床護理依據(jù)供應(yīng)基礎(chǔ)，培育護理人員的專業(yè)性思維，豐富護理討論者的實踐學問和技能。同時，通過與討論對象的互動，可以啟發(fā)護理人員用專業(yè)思維解決臨床護理問題，關(guān)心護理人員通過多種途徑和方法來更加客觀真實地反映護理現(xiàn)象，多層面、多角度地理解現(xiàn)象。

五、質(zhì)性討論的基本步驟

（一）討論設(shè)計

質(zhì)性討論設(shè)計主要包括：①討論的現(xiàn)象與問題；②討論的目的和意義；③討論的背景學問；④討論方法的選擇和運用；⑤討論的評估和檢測手段。

（二）討論對象的選擇

討論對象不僅包括人，即被討論者，而且包括被討論的時間、地點、大事等。

質(zhì)性討論因其特性，使用的是“非概率抽樣”中的“目的性抽樣”，即抽取那些能夠為本討論問題供應(yīng)最大信息量的樣本。

“目的性抽樣”有許多詳細的策略：強度抽樣，最大差異抽樣，同質(zhì)性抽樣，關(guān)鍵個案抽樣等等。

例如：強度抽樣：指抽取具有較高信息密度和強度的個案，目的是了解在這樣一個具有密集，豐富信息的案例中，所討論的問題會呈現(xiàn)什么狀況。比如：對“電大成人同學課業(yè)負擔的現(xiàn)狀”的調(diào)查，就可以選擇一個課業(yè)相對繁重的專業(yè)中的在職學員人群作為個案調(diào)查的基地。那么我們便可以比較充分地了解目前電大的在職學員課業(yè)負擔可能重到什么程度，這么重的負擔對同學的身心進展有什么影響。

（三）資料收集

質(zhì)性討論資料的收集主要采納觀看(Observations)、訪談(Interviews)、實物收集(Documents)等主要方法手段。

（四）資料的整理分析

質(zhì)性討論資料的分析不同于量化討論資料的分析，當資料收集好以后，就需要對資料進行歸檔、分類、編碼、歸納分析。

（五）成果表達

質(zhì)性討論成果也是以討論報告的形式加以表達，同量化討論報告所不同的是，質(zhì)性討論報告在寫作時首先要考慮讀者對象、敘述風格、敘述人稱、書寫角度、討論者的位置（與被討論者、討論問題的關(guān)系）等。

質(zhì)性討論報告需要對討論過程作具體的敘述，并對關(guān)涉主題的各種現(xiàn)象作細致詳實的描述，還要詳述討論者的討論方法和討論過程中對討論關(guān)系的反省歷程，這些都有助于讀者判別討論的真實性、牢靠性。

（六）討論的質(zhì)量檢測

量化討論的評估指標一般是以信度和效度來加以衡量的。早期的質(zhì)性討論工回避使用信度、效度這樣的概念，以示質(zhì)性討論與量化討論的區(qū)分，質(zhì)性討論學者進展了自己的一套評估概念及指標體系如“信任度(Trustworthiness)”“真實度(Authenticity)”等。

七、質(zhì)性討論與量性討論的區(qū)分

量性討論建立在實證主義哲學觀基礎(chǔ)上,遵循客觀的原則去熟悉和驗證事物。討論過程中,強調(diào)科研設(shè)計的嚴謹,極力排解干擾因素及討論者本人對討論的影響。盡量做到價值中立和客觀性。

質(zhì)性討論基于建構(gòu)主義或者批判主義的觀點,認為熟悉事物的最佳方法是去經(jīng)受和體驗這一事物或者過程。質(zhì)性討論強調(diào)從當事人的角度了解他們的看法,留意他們的心理狀態(tài)和意義建構(gòu),并重視討論者對討論過程的參加和結(jié)果的影響,要求討論者對自己的行為進行不斷的反思。

量性討論和質(zhì)性討論各有其優(yōu)勢和弱點。前者