手足口病指南共識課件

手足口病2012版指南2013版共識手足口病指南共識手足口病指南共識

手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，包括成人和青少年的隱性感染者，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。手足口病指南共識

1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。

2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)手足口病指南共識臨床分類1.普通病例（第1期：出疹期）：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等。2.重癥病例（第2-4期）手足口病指南共識2.重癥病例：

(1)重型（第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，多發(fā)生在1-5天內(nèi)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。腦脊液為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI可見異常。手足口病指南共識(2)危重型（第3期，第4期）：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。手足口病指南共識臨床分期第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)，表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼、血壓升高。外周WBC升高，心射血分?jǐn)?shù)異常。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)及正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。手足口病指南共識第4期（心肺功能衰竭期）：可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫，循環(huán)功能衰竭有關(guān)。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別心動過緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低，休克。亦有病例以驗(yàn)證的腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐，嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸衰竭等。可以直接從第2期躍至第4期手足口病指南共識第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可殘留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。急性期僅有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患兒，總體上智力評估與正常兒童無差異；急性期除了神經(jīng)系統(tǒng)累及同時伴有心肺衰竭的患兒，發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥機(jī)會大，智力評估顯著低于正常兒童。手足口病指南共識(一)血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。

(二)血生化檢查部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應(yīng)蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。實(shí)驗(yàn)室檢查手足口病指南共識(三)血?dú)夥治龊粑到y(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。

(四)腦脊液檢查神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。手足口病指南共識(五)病原學(xué)檢查

CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。

(六)血清學(xué)檢查急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

手足口病指南共識磁共振：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。腦電圖：可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。心電圖：無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。手足口病指南共識手足口病指南共識重癥病例早期識別（一）持續(xù)高熱：體溫＞39℃，常規(guī)退熱效果不佳。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐不穩(wěn)。（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整，需警惕神經(jīng)源性肺水腫。手足口病指南共識（四）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋、心率增快、毛細(xì)血管充盈時間延長。（五）外周血WBC計(jì)數(shù)升高，排除其他感染因素，＞1.5萬（六）血糖升高：＞8.3422篇文獻(xiàn)Meta分析，認(rèn)為血糖和白細(xì)胞升高可以提示手足口病的嚴(yán)重程度。手足口病指南共識(一)第1期（普通病例）

1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。

2.對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。

3.病因治療：可適當(dāng)選用利巴韋林等。治療手足口病指南共識

(二)第2期（重型）（1）對癥治療：休息、降溫、鎮(zhèn)靜、止驚，嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化，尤其小于3歲，病程5天以內(nèi)。手足口病指南共識（2）神經(jīng)系統(tǒng)受累治療控制顱內(nèi)高壓：給予生理需要量60-80ml/(kg.d)，勻速給予。脫水劑：甘露醇降顱壓治療，嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝，可加大劑量，增加頻次。10%甘油果糖，呋噻米，人血白蛋白。手足口病指南共識(三)第3期（危重型：心肺功能衰竭前期）應(yīng)收住ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮，及時應(yīng)用血管活性藥物。推薦米力農(nóng)注射液，血壓高者血壓控制在嚴(yán)重高血壓值以下即可，可用酚妥拉明，硝普鈉，一般小劑量開始。手足口病指南共識兒童嚴(yán)重高血壓定義血壓＜7天8-30天＜2歲3-5歲收縮壓（mmHg）＞106＞110＞118＞118舒張壓（mmHg）＞82＞84手足口病指南共識IVIG的應(yīng)用：如患兒精神萎靡、肢體抖動頻繁，急性肢體麻痹，安靜下呼吸超過30-40次/分，可按照1.0g/(kg.d),連用2天。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，病情穩(wěn)定后盡早停用。大劑量激素沖擊存在較大爭議。不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。手足口病指南共識(三)第4期（危重型：心肺功能衰竭期）在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣，應(yīng)該適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP），對減少肺部滲出，阻止肺水腫及肺出血的發(fā)展，改善通氣和提高血樣飽和度非常關(guān)鍵。手足口病指南共識機(jī)械通氣指證：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)啰音；（4）胸片提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度或動脈血氧分壓明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。目標(biāo)：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PCO2）在35-45mmHg，控制肺出血和肺水腫。手足口病指南共識有肺水腫或肺出血者，建議吸入氧濃度，PIP，PEEP參數(shù)較高。僅有中樞神經(jīng)性呼吸衰竭者，吸入氧濃度，PIP，PEEP參數(shù)較低。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，包括咪唑安定，芬太尼。手足口病指南共識體外膜氧合（ECMO）應(yīng)用：雖然ECMO已經(jīng)成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療EV71感染重癥病例經(jīng)驗(yàn)很少。手足口病指南共識3.恢復(fù)期治療

(1)促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。

(2)功能康復(fù)治療

(3)中西醫(yī)結(jié)合治療。

(三)中醫(yī)治療手足口病指南共識手足口病指南共識中國臺灣分為3A和3B期，3A期表現(xiàn)為