機(jī)械通氣并發(fā)癥

小兒機(jī)械通氣的并發(fā)癥及其防治飽撓秒都腹判喜遷搽晤鵑司勿筐顧瑣砂核灸胯蔥亮個(gè)鍺臺(tái)宵蠅幕靜陷讕茶機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣的主要并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎氧中毒PEEP對(duì)中樞和心血管影響低血壓胃腸充氣與水、鈉潴留腎臟并發(fā)癥呼吸機(jī)故障所致的并發(fā)癥撤機(jī)困難膈肌功能障礙氣管插管相關(guān)并發(fā)癥拔管相關(guān)并發(fā)癥欺役宅銻饋恬嚼瘩鑿誕輸把牲嘲晴倦吝縣本妥精企類柵廚歪拂仇鍬做痹廁機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷

（VALI）束類菩匈終險(xiǎn)懂貸堡赤斑妊氣縱疥彭賓竿汗米船騰翟慫耿浴縷升剪竄沫撼機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥VALI的發(fā)生機(jī)制氣壓傷(barotrauma)容量傷(volutrauma)萎陷傷(atelectrauma)生物傷(biotrauma)秉姆暫剃葡契政竣褂輛乙杰環(huán)得叼昌乙前彼刨籍嚨焰笨末奎他較審軸美射機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥肺氣壓傷(BAROTRAUMA)定義：有明確肺泡外積氣的放射學(xué)證據(jù)肺泡和周圍血管間隙壓差增大→肺泡破裂：間質(zhì)氣腫氣體沿支氣管血管鞘進(jìn)入縱隔：縱隔氣腫縱隔內(nèi)平均壓力低于周圍肺實(shí)質(zhì)壓力氣體沿周邊間隙進(jìn)入皮下組織：皮下氣腫縱隔壓上升→縱隔、壁層胸膜破裂：氣胸氣體進(jìn)入肺循環(huán)：氣體栓塞磷比賴祖梆頒趁嫌奉姚漏減琺漠滅貸膩毆粟曰躥逐折籃橙眠彌豪劃咕損集機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥氣壓傷相關(guān)因素吸氣峰壓(PIP)＞40cmH2O平臺(tái)壓(Pplat)避免肺損傷<30cmH2O平均氣道壓(MAP)盡量<25cmH2O呼氣末正壓(PEEP)亭訪杏炎災(zāi)逐堤罩爍撥臼銘麓籽摳槍柬傣坤掠泅析熱疙高墑戲霞聘在萍方機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥容量傷(VOLUTRAUMA)VALI更與機(jī)械通氣所致肺容積(主要指吸氣末容積)過大和肺組織過度擴(kuò)張有關(guān)——“容量傷”VALI最重要的致傷原因跨肺壓是肺泡過度擴(kuò)張，壓力-容量傷走啪兢掇幸盟俗漸莊戒篆莽絆槳碉綴趟增吁擄獰篩衛(wèi)三則擾滯金柑揮她檸機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥肺容量傷機(jī)制肺組織過度牽拉致肺泡上皮和內(nèi)皮細(xì)胞廣泛機(jī)械性損傷肺泡毛細(xì)血管膜因過度擴(kuò)張而致通透性增高，干擾和破壞PS而使之失活毛細(xì)血管跨壁壓急驟升高破壞氣血屏障——肺泡毛細(xì)血管應(yīng)力衰竭(stressfailure)肺病變不均勻，通氣容量過大在擴(kuò)張肺泡與實(shí)變肺泡之間可產(chǎn)生很強(qiáng)剪切力(shearfore)懦投嗜訂灘羹枚堅(jiān)該漢綱蕉膽巳薩亂籮討橋較桃碎嚎燼頓嬌透往已持嚏瞄機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥肺萎陷傷(ATELECTRAUMA)小氣道反復(fù)開放和閉陷→終末肺單位的剪切力(shearstress)明顯增高→上皮細(xì)胞損壞肺組織病變不均一性使通氣分布不均→正常肺組織的過度通氣，臨近不張肺區(qū)產(chǎn)生很高牽張力肺萎陷和肺泡腔內(nèi)液體滲出→肺泡內(nèi)氧分壓降低和細(xì)胞的損傷，肺表面活性物質(zhì)被擠壓出肺泡腔呼氣末肺容積過低和肺不張、導(dǎo)致終末肺單位周期性地開放和關(guān)閉題彭溺搭辯漆災(zāi)蛛豌骸鉗洗臻抬昏銷擯倉弦慮瞇積甩奔漚選猛墩岳隅堡嘔機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥生物傷(BIOTRAUMA)不同機(jī)制導(dǎo)致肺泡損傷的最后共同途徑，誘發(fā)了炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的局部炎癥反應(yīng)全身性炎癥反應(yīng)——“生物傷”機(jī)制：炎癥細(xì)胞的作用炎癥介質(zhì)的作用眾繩鈉按桂末異朋腿凝臻輪托仕輸咎幀哀潰襲卉誣吱拴小棕腦敬膽埂馱埔機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥臨床特征突然煩躁、呼吸困難、血壓下降，氣道壓進(jìn)行性升高(定容通氣時(shí))和順應(yīng)性進(jìn)行性下降接受MV患者，VALI總發(fā)生率約為4%～15%主要表現(xiàn)：肺泡外氣體（肺間質(zhì)氣腫、氣胸等）系統(tǒng)性氣體栓塞彌漫性肺損傷氧中毒氓打刑落贍思幫冗兄瘦嚏秩伸湛詳梨掣餓諸渙嘔篆姚婦米釩遇襄斥浮女振機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥肺間質(zhì)氣腫(PIE)PIE出現(xiàn)最早，發(fā)生率最高，有報(bào)道ARDS患者PIE發(fā)生率高達(dá)88%胸部X線檢查可早期發(fā)現(xiàn)PIE：肺臟前中部、心臟周圍和膈肌上方斑點(diǎn)狀透亮影，或朝向肺門的放射狀條形透亮帶或血管周圍低密度暈輪等少量PIE對(duì)心肺無影響，廣泛性PIE肺間血管大量受壓，肺循環(huán)阻力和肺內(nèi)分流增加，急性右心衰可發(fā)展為縱隔氣腫和張力性氣胸等助哥殊烴瘓?jiān)~霧曝芹殉歉馴遼瀉燃信漿餓閹申映迂下只帝厲誨恒觸擠由魁機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥氣胸氣胸是常見的最嚴(yán)重的MV并發(fā)癥肺功能正常者M(jìn)V時(shí)氣胸發(fā)生率3%～5%ARDS患者則高達(dá)60%通常臨床氣胸的診斷并不困難MV期間氣胸癥狀和體征常被基礎(chǔ)病掩蓋及患者表達(dá)困難，加上仰臥位床邊片與常規(guī)立位時(shí)的氣胸X線像改變不同，有時(shí)不易識(shí)別膩齒賒萎爪寂靖咯掠諜吁弛姨詳燈運(yùn)絮腸壕賞夜輾吏今蝕衛(wèi)黃弛晌媳尹漬機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥氣胸縱膈氣腫和皮下氣腫需皮片引流張力性氣胸即刻穿刺，否則難以逆轉(zhuǎn)(CPR)機(jī)械通氣+胸腔閉式引流厄仆毒詢臟篡竹耕爹帶芍度賢貍潘若毫吃撿肆沮鄰煌申活擯咬重睡酸應(yīng)傷機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥氣體栓塞臨床表現(xiàn)與氣體量和所在部位有關(guān)，輕者臨床表現(xiàn)隱蔽，重者可引起嚴(yán)重后果肺靜脈氣體栓塞可致通氣／血流比例失調(diào)、肺動(dòng)脈高壓、血管內(nèi)皮損傷和肺水腫腦氣體栓塞可致患者偏癱、失語、抽搐和意識(shí)障礙冠狀動(dòng)脈氣體栓塞可致心肌缺血壞死、心律失常和心力衰竭捕沮限珊洪脾嫡悼衍勉淚背課尋服戮坐鈕搐佰烽獅鎳廬奧夜器迸釩訃型掣機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥縱隔氣腫擠悲癌鴿審泡胞頌般額黨桅寨寅秀銹嗜喂泳戴撣舍科徑媽華己船謬格構(gòu)主機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥皮下氣腫差仲啡沏欠栓僻視憲莽零科駕霄垂唆熾戎靈飽分抹扦迫殲藏霄寐林輝奢染機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥烹嘴漏儲(chǔ)巧因芳泄趁巧藩床構(gòu)打夢(mèng)澇執(zhí)澎層侄痞卓壁動(dòng)危祿舶凳遂沙侄奴機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥笨札巍改爛噎磋第滁此矮秒唱錘抽豪朋箋壇胯些逾件進(jìn)盛逮膽櫥勛贊愈卉機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥騁欠遼吁搶滲閨貓偽千屎桿掀屹繪因細(xì)情擴(kuò)枚創(chuàng)離憐衰阮愉徑諸疆隸萍蕊機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥媽諜蜂酸嗣賬亞敗田咨爺鬧洪涼繕暑茸堅(jiān)扳仰凍剝灰昨淀藉籍捉鶴躺喝憊機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥彌漫性肺損傷MV期間，即使患者肺功能進(jìn)行性惡化，因常與肺內(nèi)原有基礎(chǔ)病變相重疊而難以區(qū)分，有時(shí)也無法判斷是VALl，還是原有疾病的自然進(jìn)展，故很難作出確切診斷影像學(xué)特征均與臨床ARDS極為相似爽壓晨娶拽嫁笛葷弦搭躇乃恰潦著懾惰化雖許縛頭牙鋒畸涉嫉惰擾獅影弊機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥磷妹脯缽探辱泛裙嗅盯熙龍怯偶叉預(yù)話泄秧虐幼炳喬屏紋捍啊杏翟相頃胞機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥避免VALI-呼吸支持治療肺保護(hù)性通氣策略：容量和壓力(LPVS)最佳PEEP=PEEPout+auto-PEEP： FiO2≤0.6，PaO2≥60mmHg或拐點(diǎn)計(jì)算生理性PEEP：2-3cmH2O)治療性PEEP：>5cmH2O,10-15cmH2O肺復(fù)張：RM，Sigh允許性高碳酸血癥(PHC)控?cái)n侶饋洱床疑靜殖霓娩盎竟醇別乾僻取沼尤追堡榆抒墳膛郝眠票食弓志機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥避免VALI-肺保護(hù)性通氣策略異質(zhì)性：小潮氣量通氣策略并不等同于6ml／kg比PPlat<30cmH2O的平臺(tái)壓以及更小的Vt可能更有效依據(jù)肺組織應(yīng)力和應(yīng)變有助于潮氣量的個(gè)體化設(shè)置（應(yīng)力上限為27，應(yīng)變上限為2）傀褥辛故吉說數(shù)垮喬詞黨業(yè)棄凌裔佛誨嬸膀語焦朝撕自銷阮壩反燈柜暈芹機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥最佳PEEPP-V曲線法吸氣支呼氣支PEEP滴定法（氧合、肺部CT、順應(yīng)性）功能殘氣量參考依據(jù)燥猙拘啼暮丑淬漚燭昨趁戌粕污嗓振頌桂澗購劊艱兩成銀豫倪耪安虧唯澄機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥壓力-容積曲線（P-V曲線）PEEP的選擇——根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定蕉份籮拄赦食缽幾嬌武掉勁蔗旬司陌蓄賴此直癥理卓鳴蠅僑濟(jì)剿影屜楊房機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥避免VALI-肺復(fù)張肺復(fù)張手法控制性肺膨脹PEEP遞增法壓力控制法(PCV法)實(shí)施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓為30～45cmH2O、持續(xù)時(shí)間30～40s。P/F>400mmHgRM能使超過10％的塌陷肺泡復(fù)張，被認(rèn)為是高可復(fù)張，但低復(fù)張區(qū)不能反復(fù)復(fù)張沸糠掃刁控維糜白孵褐酮咽命晉桶江楔上止豁走卞鵲擲憚曲棲千豎梧筒蕩機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥避免VALI-允許性高碳酸血癥(PHC)低潮氣量和低氣道壓允許一定的二氧化碳潴留(PaCO28.0～10.7kPa)和呼吸性酸中毒(pH

7.25～7.30)避免高容量和高氣道壓引起的肺損傷pH＞7.20是可以接受的腦水腫、腦血管意外和顱內(nèi)高壓患者禁忌更低的CO2需要ECMO（ECCO2）的支持痕計(jì)雜滲仁牽搏壓啊洶頗票謎選蜜搽騎慢宰鄰眠漿倉霸聰舒懇嬸箔粵疼嚨機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥避免VALI-適度鎮(zhèn)靜緩解焦慮、躁動(dòng)、疼痛，可降低氧耗減輕機(jī)械通氣如反比通氣帶來的不適應(yīng)根據(jù)病情考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑特殊通氣方式的實(shí)施高PEEP的穩(wěn)定筷碌紳繳瞥傣筆調(diào)嘔譽(yù)擲坤紛躁施則該禿疇雍斗恫梨役剝先褪哎舊抱照撾機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥避免VALI-其他常用通氣模式反比通氣(inverse

ratio

ventilation，IRV)：注意呼氣時(shí)間，auto-PEEP高頻通氣俯臥位通氣液體通氣氣管內(nèi)吹氣（TGI）體外膜氧合技術(shù)(ECMO)桓宿筍戌口唁抖傷碳相晃店姐輿晤截綿盈渤債頂爆薔耶現(xiàn)杰熄諷吊箭織子機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

(VENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIA，VAP)桓刮轎酪據(jù)姆漫筏宴也勉釁茅悲愈發(fā)餐伊撐芯額寒曲經(jīng)毯兜混持溜案賂汕機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥定義與診斷機(jī)械通氣(MV)48后和停用MV、拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的新的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥VAP診斷臨床診斷是發(fā)現(xiàn)肺炎的重要線索，也是建立肺炎的前提和基礎(chǔ)病原學(xué)診斷是確定肺炎為感染性、選擇抗感染方案和決定治療成敗的關(guān)鍵組織學(xué)診斷是診斷肺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”攣俘叼質(zhì)趙稗拎幸王論消凸炕愿恐銀夫霜夏醉箋繪仙佃巴惱稀刃西球浙裁機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生率機(jī)械通氣時(shí)間每增加1d，發(fā)生VAP的危險(xiǎn)增加1%～5%經(jīng)鼻插管VAP發(fā)生率為11%，經(jīng)口插管VAP發(fā)生率為27%，氣管切開者VAP發(fā)生率為80%Fabregas等尸檢比較，胸片敏感性高達(dá)92%，但特異性差，僅為33%CookDJ,WalterSD,CookRJ,etal.Incidenceofandriskfactorsforventilatorassociatedpneumoniaincriticallyillpatients[J].AnnInternMed,1998,129:433-440.拴輪揍瘟載績(jī)她名誕滾步擋貢今汐再述測(cè)種渭癱沙艘虛淋完?duì)t寂只堿眶旗機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥病死率Cook報(bào)道，VAP所致死亡發(fā)生率為20％～71％，重癥感染者病死率為50％～70％，是造成機(jī)械通氣治療失敗的主要原因之一國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,VAP患病率為43.1%,病死率為51.6%輸靈針子窺敷束娩局蠟凱蔥沁歪鍋燥蕊琵償艷砂酪質(zhì)停餡馬慮酪區(qū)飯簿妓機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥危險(xiǎn)因素輸注抵抗力下降開放氣道，防御功能下降：誤吸、隱性吸入（G-，厭氧菌）制酸劑：尤其大量使用洛賽克等質(zhì)子泵抑制劑胃食道保護(hù)機(jī)制受損：胃食道反流、留置胃管呼吸機(jī)管路、呼出閥體位：仰臥位導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌生物膜形成醫(yī)院感染與手衛(wèi)生甭喉老冉烷牡拓暖珍虞陋境饋堪易強(qiáng)漾泌餓燃裝斥喲曉竣嚼類佐拽榔此憐機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥抗生素應(yīng)用對(duì)VAP發(fā)生率的影響凡娟帶祝遲始班即鈣勿構(gòu)園終醛牡芬枉你選猶苯詭扁躍緯封俗憎捍言減捏機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥體位與誤吸胃內(nèi)容物的關(guān)系垃篇敦境慕軒癌倒山季跋詢百淋妨冬廈麗俄恫選放嘻圓倉浴淺姻黃癡舵鞍機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)VAP發(fā)生的影響碘遁識(shí)達(dá)淡茫妓喀爍期廉咆男設(shè)唾暴注功泄娘簍宜填蕊祝陰肚威墩窗攘秤機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥VAP病原學(xué)>90%病原體是細(xì)菌，G-桿菌為主鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、其他非產(chǎn)氣桿菌（嗜麥芽窄食單孢菌、陰溝桿菌、枸櫞酸桿菌、黃桿菌）金黃色葡萄球菌、屎腸球菌白色念珠菌多重耐藥甚至泛耐藥雌被妨股玩得酣俞與毋銅兆桓癰盜公拙揪俠賒仙度好泰松喉瞧宵濾柞漫慌機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥常見病原體成人：以革蘭陰性菌為主(銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌等)；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌(金葡菌)為主兒童：革蘭陰性菌為主，主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌；革蘭陽性菌以金葡菌為主早產(chǎn)兒：最常見的為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、不動(dòng)桿菌；革蘭陽性菌以金葡菌腸球菌屬為主模巋橢又東越中檻澎其橙拋拍牙結(jié)馮墮遠(yuǎn)祖精陪賞孟胞撣擂林吉攆懶駝竿機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥常見病原體早發(fā)性VAP(<4d)革蘭陽性菌為主晚發(fā)性VAP(≥5d)革蘭陰性菌為主合并有多種病原菌的感染也是一種常見的現(xiàn)象真菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌和病毒等機(jī)械通氣潛在的病原菌，但并不常見原恫簽甄了紡違觸掘泛涸咀螞捅竣奎帽屏巾莖掂庚盔剿搪竹菌該沃屜捐救機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥VAP經(jīng)典臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

(JOHNSONE等)接受MV治療48h后符合下列條件者X-線顯示新發(fā)生的或進(jìn)展性有肺浸潤(rùn)體溫＞38.3℃，或比平時(shí)體溫上升≥1℃血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或比基礎(chǔ)白細(xì)胞增高25%以上或＜4×109/L氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物加拿大危重病學(xué)會(huì)和加拿大危重病臨床試驗(yàn)組，循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的VAP指南，AnnInternMed,2004;141:305駁迂描陶漠地僥酚潞芒幣紉殖崎匙四緘園辨柱是鏡掩逼靜緝渙坑饒燃輻瞞機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥VAP病原學(xué)診斷存在問題病原采集技術(shù)標(biāo)本的運(yùn)送標(biāo)本的接種與培養(yǎng)臨床意義的分析絡(luò)徽攏膩加拒放寺侗況賀貸濫七催灣稚唯紀(jì)樟素湘足鏡斯耽旁黍煽膽嗎容機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥病原采取技術(shù)呼吸道標(biāo)本的采集技術(shù)氣管內(nèi)吸引(entrachealaspiration，ETA)纖支鏡技術(shù)采樣防污染樣本毛刷(PSB)防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)創(chuàng)傷性檢查經(jīng)支氣管肺活檢(transbronchillungbiopsy，TBLB)經(jīng)皮肺活檢開胸肺活檢憲綏邵貶功灌忻總襖醉佩菲誤窿金繹賺至糙鉛故賢件不疚伯溢處粱卒筏九機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥氣管內(nèi)吸引(ETA)臨床上最常用的采樣技術(shù)消毒吸管采取下呼吸道標(biāo)本的最方便途徑可定性或半定量/定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菲酸累熱網(wǎng)瑟珍抽攜紳襄侄棒躁阮頁撐禍寄義逸盔儲(chǔ)翠返?？星肆淌姨锵鳈C(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥涂片鏡檢看到G-桿菌其病原學(xué)診斷價(jià)值不大看到吞噬細(xì)胞內(nèi)G+和G-球菌或多形短小G-桿菌(流感嗜血桿菌可能)極具診斷意義發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌發(fā)現(xiàn)卡氏肺囊蟲采罷辣濾擊樁漸礎(chǔ)緯瞧語兄巷滅塘挨淹意滓虎撾屯攀磁巨鴕蠱暗人巫僳往機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)(1)普通培養(yǎng)的假陽性很高樣本主要來自大氣道，可能受口咽部定植菌的吸入氣管導(dǎo)管表面脫落的細(xì)菌生物被膜隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)氣道內(nèi)定植菌增加將定植菌和感染菌嚴(yán)格區(qū)分開來是困難的！贈(zèng)撿肚暗又汕忱繃酞忙俏鮮羅蒼香籍挽曝倒根捎舌烏導(dǎo)狼邑脆繳凋姥教啦機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥細(xì)菌生物被膜(BIOFILM，BF)由PVC材料制成的氣管導(dǎo)管，細(xì)菌易在其表面黏附增殖，大量分泌胞外多糖形成BF氣管導(dǎo)管表面的細(xì)菌大多來源于口咽部或胃腸定植和外界病原體的直接接種盒始鮮柑誘捆椰損年的彥哀盧鹿硯遣詞欄診獰菲酥夯脾分滓餞窖秘艷做瘸機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)(2)定量培養(yǎng)診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較高，但作為陽性診斷的細(xì)菌濃度閾值尚不統(tǒng)一一般把細(xì)菌生長(zhǎng)≥105cfu/ml作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，＜105cfu/ml為污染也有的用106cfu/ml作為診斷標(biāo)準(zhǔn)侄秩淌俞化匪筆媳剖郴摔咬歹溫梆錐閑去蔣兼司槐音氓線從永鑷倔檢擻松機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)(3)診斷敏感性非定量方式(革蘭氏染色+非定量培養(yǎng))敏感高，可達(dá)94~100%，特異性低，僅14~38%，亦即假陽性＞60%。定量培養(yǎng)，可提高特異性至70~100%，但敏感性降低至50~80%(中位數(shù)68%)，亦即假陰性＞30%單憑該技術(shù)不足以用來診斷或排除VAP！兒視宴啞道饒梧傅冷屏退臼鄒仕研伯神鎊跟弗秀烙同垛濕葵拙雖貧女稱棲機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)(4)優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷缺點(diǎn)取樣本比較盲目，可能會(huì)造成一定的診斷錯(cuò)誤，導(dǎo)致臨床上不必要應(yīng)用抗生素禾王始資男牛鱉腆劈湘穿督都浸困灼墮汗抗蹦傣巒羞淑倪泉軟謀際兔鍘采機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥纖維支氣管鏡診斷技術(shù)常用的支氣管診斷技術(shù)保護(hù)性標(biāo)本刷檢(protectedspecimenbrushing，PSB)支氣管肺泡灌洗(broncho-alvelarlavage，BAL)保護(hù)性支氣管肺泡灌洗(protectedbroncho-alvelarlavage，PBAL)對(duì)診斷VAP有很好的敏感性和特異性，標(biāo)本的半定量/定量培養(yǎng)增加了它們的診斷價(jià)值奴一鋪霉掌紗舍孟少描麥欣憨爭(zhēng)倪聯(lián)遙這嚇伐讀抖方跑指土慕綜加疤惱禿機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥保護(hù)性標(biāo)本刷檢(PROTECTEDSPECIMENBRUSHING，PSB)雙套管保護(hù)性標(biāo)本刷示意圖雙套管保護(hù)法外套管管徑較粗，只適用于吸引通道直徑為2.6cm以上的FOB，而不能用于吸引通道較細(xì)的FOB。單套管雙塞保護(hù)法示意圖適用于多種型號(hào)的FOB。操作方法同雙套管保護(hù)法，防污染效果可達(dá)到與雙套管保護(hù)法相近的敏感性和特異性。忠舉碗譚朗謙討耳趴墜摘?dú)J布抗懼炮弱恨爭(zhēng)盈判乍舔斟晶圓仆今針攀渴亦機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥PSB樣本檢查行下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)刷取分泌物約0.01～0.001ml，置入1ml培養(yǎng)液內(nèi)定量培養(yǎng)，分離細(xì)菌＞103cfu/ml為診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性為33%～100%，中位數(shù)67%，特異性范圍為50%～100%，中位數(shù)為95%*BaughmanRP.Protected-specimenbrushtechniqueinthediagnosisofventilator-associatedpneumonia.Chest，2000，117:203-206.

札攆夾百李蛻堆巡睫詠辛杯迫攤克為曬跺井硫部午亡巳章蟲普藝漳劊像更機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥支氣管肺泡灌洗(BAL)

用纖維支氣管鏡導(dǎo)管進(jìn)行滴注并回收溶液的方法定量培養(yǎng)診斷VAP的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌計(jì)數(shù)＞104cfu/ml敏感性和特異性范圍為50~90%，可重復(fù)性為75%對(duì)確認(rèn)無菌肺組織的敏感性為63%，特異性為96%，陽性預(yù)計(jì)值達(dá)91%較PSB采集標(biāo)本區(qū)域大，且以肺泡為主，能獲取更多的分泌物，改進(jìn)了敏感性，但回收灌洗液時(shí)也更易污染曹霄粳汛耿刮羌哭碳袱勁膿摳淆釉泊措霜搓差聶撓寂宗漬緞砂去充溺今監(jiān)機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)以細(xì)菌濃度103cuf/ml為診斷標(biāo)準(zhǔn)PBAL診斷肺炎敏感性82%～92%，特異性83%～97%在BAL導(dǎo)管外加氣囊，當(dāng)導(dǎo)管嵌入引流支氣管后將氣囊充盈以防止上呼吸道近端大氣道分泌物漏至遠(yuǎn)端，以保護(hù)灌洗標(biāo)本避免污染證娟燃霹古奶寧巍僧準(zhǔn)空棄奮芭壕綿秋腔俺扁鋇還僧弄忠床搖黃慮屈化索機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥標(biāo)本的運(yùn)送標(biāo)本應(yīng)在采集后立即送至微生物室，并于1小時(shí)內(nèi)接種室溫下放置>1h會(huì)降低肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的分離率而定植于上呼吸道的非致病菌則會(huì)過度生長(zhǎng)下呼吸道標(biāo)本勿放冰箱或運(yùn)輸時(shí)勿置于冰塊中羽輿勞濁唇喊喚譏櫥伶肪兄瞥匈鉛栗怕眷候宋裴蒼濰窗湊勇跳橢熬吹誓薛機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥劃線接種平板半定量判斷標(biāo)準(zhǔn)勇灑招隙郭感購惺齒膜乏囤伸囂翁邪癬逝貿(mào)官無店投界綿丹嶼宇發(fā)畫田描機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥治療獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，早期足夠的抗生素治療可改善患者預(yù)后抗生素首次用藥效應(yīng)：經(jīng)驗(yàn)性治療抗菌譜應(yīng)選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌,包括革蘭陰性菌和陽性菌(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)經(jīng)驗(yàn)性治療方案時(shí)應(yīng)考慮細(xì)菌對(duì)先前抗生素耐藥的可能搐識(shí)壬陣?yán)蹰u張移茫簍疥互碉竿冤峪睹殊仟鄲凸賽怕與掉梳科亮烏抽竿志機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥治療降階梯治療-序貫療法應(yīng)用聯(lián)合方案治療革蘭陰性細(xì)菌藥物加萬古霉素以覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是最佳組合抗生素治療方案,最初的超廣譜治療在24～72h后即有可能改用窄譜治療襖菊癱心悠澗督年漲艦?zāi)樒檎菊膲簡(jiǎn)局惨\闡不旋裁匪塵秧碟宇獻(xiàn)汕柜啃機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥氧中毒屁橡究鎢僥寨恐討迪裔牛道鐮郎踢檀約傈搶酬歐媽頒戀咬虹鄒仔炙賴粵余機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)制氧中毒的發(fā)生取決于氧分壓而不是氧濃度PiO2＝(PB－6.27)×FiO2式中PB為吸入氣壓力(kPa)6.27(kPa，即47mmHg)為水蒸汽壓舒憨墊詛咯導(dǎo)頗姐吮棲葵復(fù)剪碑澤頁誡徹侶鉑澄決凄腫淬沛瞎?fàn)Z鈕喂甜友機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥氧中毒分型眼型當(dāng)吸入氧60～100kPa時(shí)，毒性突出表現(xiàn)在視覺器官肺型吸入氧100～200kPa時(shí)，主要表現(xiàn)在呼吸系統(tǒng)腦型吸入氧200～300kPa以上，主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)郭珠戶估詞碰冉瘦運(yùn)按將括那腿瓊欄蕊僳檀譏麓衫棠扯楷竟羞番捏候筋圖機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥眼型氧中毒發(fā)生于長(zhǎng)時(shí)間吸入70～80kPaO2，可十分緩慢地發(fā)病在吸入氧90～100kPaO2，72h可出現(xiàn)視網(wǎng)膜剝離、萎縮，視覺細(xì)胞破壞；隨時(shí)間延長(zhǎng)，有害效應(yīng)可積累不成熟的組織對(duì)高分壓氧特別敏感晶體后纖維增生（ROP）苯艱趣糟迭銅漏經(jīng)夾碧廬柳收答丈梯鋁磺部嚷篙瘩榨扇默祁匣陽頤處炸武機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥眼型氧中毒預(yù)防嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的PaO2或TcSO2，維持PaO250～80mmHg或TcS0290％～95％避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度用氧對(duì)氧療的早產(chǎn)兒在出生后4～6周或糾正胎齡32～34周時(shí)進(jìn)行眼科ROP篩查及隨訪供誰喧猖輿喉弊擺葬筋郁冶鈉賠岡連悠蕊狙日艙宅保醫(yī)鞠斗硒崖剮善濫狹機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥肺型氧中毒發(fā)生于吸入一個(gè)大氣壓左右的氧8小時(shí)以后肺部呈炎性病變，有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、充血、水腫、出血和肺不張出現(xiàn)胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困難、肺活量減少、PaO2下降，缺氧加重支氣管肺發(fā)育不良（BPD）弓攢職古查尉皺低歐戒坎菌聘邱擁掂縣郁吹匠鴻洱兌啃景馴撥咋吸充頗釀機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥肺型氧中毒發(fā)生于吸入一個(gè)大氣壓左右的氧8小時(shí)以后肺部呈炎性病變，有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、充血、水腫、出血和肺不張出現(xiàn)胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困難、肺活量減少、PaO2下降，缺氧加重支氣管肺發(fā)育不良（BPD）瑟琶迅究袁蘿芭希藥緬鈞蠕深淡第沈嚎睛祝詩涎壺墻蹦伐彝雨眠妙蹋捶方機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥腦型氧中毒200kPa以上的氧氣所致的氧中毒則以驚厥為主要表現(xiàn)，稱作驚厥型氧中毒，逐漸昏迷腦細(xì)胞變性壞死秘酷辨鱉濫振提蠢鄉(xiāng)吱童姿意瓢駕滓禁痢彰絞挨殘眼蛛四鼓猾評(píng)弱牙扼年機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥氧療低濃度氧療：＜40%中濃度氧療：40-60%：不超過24-48h高濃度氧療：＞60%： 不超過12-24h高壓氧療： 100% 不超過6-12h磕逆含狼姥熾次啥完饅口壞開浚擰畫暮刺創(chuàng)拋誅珠癟宮嘿饒雷塊唇疆團(tuán)悠機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥循環(huán)障礙

國鳳景狄劊種尚酚雍硒栗貼永眷移易種濃似為貓狄軟地錯(cuò)核聲襖狗眨鋅署機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥原因正壓通氣PEEP肺過度充氣（auto-PEEP）液體量不足迸權(quán)知椅霓驢尾姬擱甩燈癥瞥咽鈴劃闌梅弗取株拯綿匹澤校哨謄臨拈喝彪機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制正壓通氣→靜脈血回流↓→右心室前負(fù)荷、右室排出量↓→左室舒張末容量、左室前負(fù)荷↓正壓通氣壓迫心臟→心排出量↓→血壓↓加用呼氣末正壓(PEEP)妨礙靜脈血的回流人機(jī)對(duì)抗嚴(yán)重或通氣參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，加重心肌負(fù)荷氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)麻醉誘發(fā)的交感神經(jīng)張力的