急性爆發(fā)型心肌炎

關(guān)于急性爆發(fā)型心肌炎第2頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)注中青年猝死現(xiàn)象冠心病，但得到足夠重視！心力衰歇常常有基礎(chǔ)心臟病，易于診治！高血壓罕見(jiàn)，但主動(dòng)脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)常漏網(wǎng)肺栓塞并非罕見(jiàn)，但難以診斷心律失常防不勝防重癥心肌炎最容易被忽視第3頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天易漏診的暴發(fā)性心肌炎！一種可怕現(xiàn)象（各個(gè)醫(yī)院均有碰到）中青年人感冒發(fā)熱/腹痛腹瀉-->診上感/急性胃腸炎用藥/輸液-->猝死（輸液室/家里）尸體解剖，暴發(fā)重癥心肌炎糾紛，賠錢(qián)，冤！是醫(yī)生診斷意識(shí)不強(qiáng)？是患者表現(xiàn)不典型？第4頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌炎概述概念：心肌或心肌間質(zhì)有炎癥局限/彌漫急性/慢性流調(diào)：相對(duì)發(fā)病率不斷增加?jì)胗變翰∏槎噍^重，成年人中青少年較多見(jiàn)重癥心肌炎也不少見(jiàn)重癥心肌炎猝死發(fā)生率較高，國(guó)內(nèi)報(bào)道占26．4％，僅次于冠心病。第5頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌炎病因感染性疾病引起：病毒(嗜心肌柯薩奇病毒、ECHO病毒...)、細(xì)菌、霉菌、立克次體、螺旋體或寄生蟲(chóng)非感染疾病引起：過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎風(fēng)濕熱、SLE...化學(xué)、物理或藥物所致的心肌炎化學(xué)品或藥物如吐根素、三價(jià)銻、阿霉素等電解質(zhì)平衡失調(diào):均可造成心肌損害心臟區(qū)過(guò)度放射，也可引起類(lèi)似的炎性變化。中毒第6頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性心肌炎發(fā)病機(jī)制0-3天：病毒感染和復(fù)制-->直接導(dǎo)致的心肌損傷3-14天：免疫反應(yīng)(細(xì)胞免疫+體液免疫)+生化機(jī)制(細(xì)胞因子）-->自身免疫介導(dǎo)的心肌損傷14天后：病毒持續(xù)存在+凋亡+免疫反應(yīng)第7頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理炎癥：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、心肌細(xì)胞壞死部位：間質(zhì)、心肌、傳導(dǎo)束第8頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌活檢的局限性

--敏感性？特異性？淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)間質(zhì)炎癥伴心肌破壞第9頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理與臨床心肌間質(zhì)炎癥為主ECHO：心腔正常，室壁厚心肌酶學(xué)稍升高舒張性心力衰竭心肌細(xì)胞壞死為主ECHO：心腔擴(kuò)大，節(jié)段/彌漫收縮減弱/消失心肌酶學(xué)升高明顯，快速性心律失常、收縮性心力衰竭易誤診AMI伴傳導(dǎo)束損害AVB或束支傳導(dǎo)阻滯第10頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)咽痛、乏力、發(fā)熱、咳嗽、咳痰腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐胸悶、心慌、胸痛頭暈、氣促、少尿早期：無(wú)陽(yáng)性體征，心動(dòng)過(guò)速或早搏比較重的體征（提示預(yù)后差）低血壓、休克心音低鈍、奔馬律口唇紫紺、血氧飽和度低面色灰暗雙肺濕羅音第11頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥心肌炎臨床特點(diǎn)青年或兒童重癥心肌炎少見(jiàn)起病急進(jìn)展快合并癥多心衰心源性休克阿斯綜合征（嚴(yán)重心律失常）猝死（雖然足夠重視，27%）心包炎MOF第12頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查心電圖心動(dòng)過(guò)速、早搏ST-T非特異改變部分類(lèi)似STEMI，但演變不一樣胸片或CT（@）心臟增大、胸腔積液、肺水腫心超早期：舒張功能不全（間質(zhì)）室壁增厚晚期：節(jié)段或彌漫性收縮下降心肌酶學(xué)：肌鈣蛋白升高，CK-MB升高，肝酶升高血象：白細(xì)胞總數(shù)不高，淋巴分類(lèi)升高第13頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性心肌炎診斷臨床診斷病毒感染史（@教課書(shū)的誤導(dǎo)）一周前V的前驅(qū)感染期？臨床表現(xiàn)：可能與心臟病有關(guān)的癥狀與體征ECG、心肌標(biāo)志物確診：心內(nèi)膜心肌活檢為金指標(biāo)重要，但不方便，陽(yáng)性率低，特異性差。鑒別診斷（可能只滿足感冒與胃腸炎）急性肺內(nèi)感染、肺炎急性胃腸炎（有多疾病可有胃腸炎表現(xiàn)）急性心肌梗死心包炎、肺栓塞、胸膜炎第14頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)分層心功能評(píng)估心功能損害程度判斷舒張功能（間質(zhì)）或收縮功能（心肌）為主心電評(píng)估有無(wú)惡性心律失常（VF/VT）有無(wú)傳導(dǎo)阻滯電紊亂與機(jī)械受損并存否？病情的急驟進(jìn)展性！第15頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天胡某，ICU7，女46歲，339062。中上腹痛伴發(fā)熱4天，胸悶、氣短2天。誤收消化內(nèi)科。BP-80/70，HR68，發(fā)紺、雙肺干濕羅音，下肢不腫。血氧54，二氧化碳29。肌鈣蛋白升高50倍，CK-MB升高7倍，Pro-BNP>9000.內(nèi)毒素陰性。胸片大白肺。氣插，支持治療后好轉(zhuǎn)重癥心肌炎

--誤診胃腸炎（2012年）第16頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性心肌炎

--誤重癥肺炎ARDS(06年)女17歲發(fā)熱5天氣短咳嗽2小時(shí)。胸片示大白肺入插管后收ICU爭(zhēng)論：重癥肺炎、ARDS？或重癥心肌炎？肌鈣蛋白T強(qiáng)陽(yáng)性。ECG：V4-6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。ECHO：前壁側(cè)壁下后壁收縮消失。漂浮導(dǎo)管示PCWP明顯升高，給正確的糾正肺水腫治療，治愈出院。第17頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒性心肌炎誤診誤治病例

--誤AMI溶栓吳某，男45歲，腹瀉后，持續(xù)壓榨樣胸痛6小時(shí)，伴大汗乏力頭暈ECG：下壁側(cè)壁后壁ST段抬高TUCC90分鐘CAG完全正常男20歲，胸痛一天ECG：廣泛前壁ST抬高CAG正常，及時(shí)交待病情。CAG后5小時(shí)SCD第18頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌炎的早期“確診”很重要

--可以早期向家屬交待病情詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)細(xì)仔的體格檢查高度懷疑的病例一定要查心電圖與心肌酶（超敏CTNT）“確診”后必需認(rèn)真評(píng)估與治療治療晚了肯定增加死亡率疾病的限時(shí)性，(暴發(fā)型)一周內(nèi)一半死一半活恢復(fù)后不留后遺癥第19頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天警示：上感或胃腸炎，3天內(nèi)，不能滿足于簡(jiǎn)單的診斷往往是重癥心肌炎最重的時(shí)候要有診斷意識(shí)要及時(shí)檢查心肌損害的證據(jù)普通病毒性心肌炎有前驅(qū)感染：73%潛伏期：7.5天重癥病毒性心肌炎有前驅(qū)感染：37%潛伏期：3.14天第20頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天警示：誰(shuí)是重癥誰(shuí)是普通？癥狀：氣短、心慌、暈厥并發(fā)癥：休克、低氧、心衰、心律失常病情變化的不確定性看似穩(wěn)定，可突發(fā)SCD（@電不穩(wěn)定性）平靜下看似心功能尚可，很快發(fā)展泵衰竭嚴(yán)密觀察、及時(shí)交待及時(shí)上急救的措施：機(jī)械通氣、IABP、ECOM、臨時(shí)起搏......第21頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性病毒性心肌炎漏診

--結(jié)性早搏（03年）男21歲上感7天、心悸三天ECG示偶發(fā)結(jié)早第三天暈厥，心電圖示IIIAVB置入臨時(shí)起搏器后治療完全恢復(fù)急性期的變化非常不確定急性心律失常一定要分析背景疾病第22頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥病毒性心肌炎的治療常用的組合方大劑量維生素C、激素、靜丙對(duì)癥支持處理為主（早上為好）擔(dān)心泵衰竭，不擔(dān)心傳導(dǎo)阻滯與心衰血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定升壓、血管擴(kuò)張藥、利尿劑IABP、臨時(shí)起搏、ECM0呼吸支持（PEEP）病因處理，無(wú)特效藥物第23頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天本院急診室一例

（2008年）男29歲上感發(fā)熱三天，呼吸困難一天來(lái)院時(shí)心源性休克反復(fù)短陣VTECHO:LVEF10%,LVD56mm反復(fù)交待病情，家屬難接受入院后6小時(shí)死亡泵衰+電衰第24頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥心肌炎搶救成功病例

(07年)男43歲上感后三天突發(fā)氣短一小時(shí)因血氧低，在急診科予機(jī)械通氣胸片示大白肺ECG：非區(qū)域性ST壓低。ECHO：EF正常。心肌酶學(xué)稍升高大劑量維C、靜丙、激素沖擊一周后脫機(jī)，治愈出院急性肺水腫（舒張）第25頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)療糾紛病例

2014-5女性14歲，寄宿生上腹部疼痛一小時(shí)，去瑞安某衛(wèi)生院，考慮胃炎對(duì)癥處理，稍好轉(zhuǎn)回家。三小時(shí)后又上腹部疼痛，予輸液過(guò)程中患者面色蒼白，四肢冷轉(zhuǎn)縣醫(yī)院，心電圖示“持續(xù)性室速”，休克狀態(tài)予心律平靜注入院后一小時(shí)死亡后心肌酶學(xué)報(bào)告明顯升高對(duì)快速心律失常的處理背景了解不足第26頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天第27頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天尸體解剖第28頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天一個(gè)成功病例（杭州市一）青年女性23歲，感冒三天ECG示廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低低血壓、室速I(mǎi)CU予上ECMO、臨時(shí)起搏器、機(jī)械通氣、CRRT第五天，心臟增大，LVEF5%，心腔內(nèi)血栓IABP+肝素后好轉(zhuǎn)第29頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天冰火兩重天第30頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天ECM