感染牙髓的治療方法專家講座

感染牙髓治療方法感染牙髓的治療方法第1頁應(yīng)急處理感染牙髓的治療方法第2頁

開髓引流根管治療期間盡可能防止開放，以防唾液污染。滲出較多、不便封閉病例，髓腔內(nèi)應(yīng)放置棉球，以防食物污染。開放時(shí)間不超出三天。感染牙髓的治療方法第3頁感染牙髓的治療方法第4頁感染牙髓的治療方法第5頁注意事項(xiàng)局部浸潤麻醉要避開腫脹部位盡可能降低鉆磨震動(dòng)交替沖洗防止過多使用器械擴(kuò)大清理根管急性癥狀消退后再做常規(guī)治療感染牙髓的治療方法第6頁切開排膿診間和術(shù)后腫脹與術(shù)前腫脹治療相同，包含適當(dāng)情況下切開引流和給予抗菌素。根管未做充填或充填不充分重新預(yù)備根管根管引流根尖阻塞根管外科根管適填切開引流急性感染期禁行根尖手術(shù)！感染牙髓的治療方法第7頁安撫治療

根管外傷和化學(xué)藥品刺激引發(fā)根尖周炎根管超充感染牙髓的治療方法第8頁調(diào)合磨改外傷引發(fā)急性根尖周炎死髓牙,隱裂牙降低過高暫時(shí)充填物，防止早接觸。感染牙髓的治療方法第9頁消炎止痛青霉素+甲硝唑青霉素過敏者，可用克林霉素。如局部腫脹能得引流，可無須使用抗菌素。感染牙髓的治療方法第10頁根管外科根管治療塑化治療根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療方法

感染牙髓的治療方法第11頁牙髓塑化治療塑化治療是上世紀(jì)中期提出治療方法，它療程短，操作簡便，適合當(dāng)初我國國情，但其療效不夠穩(wěn)定，不符合當(dāng)今國際治療標(biāo)準(zhǔn)，其質(zhì)量已經(jīng)不能滿足患者要求?，F(xiàn)在，國際上已經(jīng)全方面采取根管治療術(shù)治療牙髓病和根尖周病。感染牙髓的治療方法第12頁原理經(jīng)過塑化劑抑菌作用、滲透作用和塑化作用而到達(dá)消除感染、堵塞根管，防治根尖周病目標(biāo)。塑化劑甲醛間苯二酚氫氧化鈉FR酚醛塑化劑感染牙髓的治療方法第13頁一、適應(yīng)證

塑化治療不需要經(jīng)過機(jī)械方法徹底去除管內(nèi)感染物質(zhì)，而是利用塑化劑本身特殊性能使根管內(nèi)容物無害化。1.患牙根尖孔狀態(tài)根尖孔已經(jīng)完全發(fā)育形成，含有顯著狹窄區(qū)，且完整未遭破壞。感染牙髓的治療方法第14頁2.患牙根管情況

對(duì)一些極細(xì)、彎曲，存在異物根管，可顯示其治療優(yōu)勢.感染牙髓的治療方法第15頁

3.患牙在牙列中位置4.患牙下一步治療計(jì)劃患牙若需深入做樁、核固定修復(fù)和牙內(nèi)漂白等治療不宜做塑化治療.塑化劑顏色與牙顏色不相協(xié)調(diào)，適合用于后牙.感染牙髓的治療方法第16頁牙髓塑化治療臨床適應(yīng)證1．適合用于根尖孔已成形恒后牙

（1）牙髓病不可復(fù)性牙髓炎牙髓壞死牙髓鈣化（2）根尖周病慢性根尖周炎(根尖囊腫除外)（3）牙周-牙髓聯(lián)合癥，含逆行性牙髓炎急性根尖周炎感染牙髓的治療方法第17頁2．適合用于根管條件特殊患牙

（1）患牙根管細(xì)窄、彎曲，包含老年人患病前牙（2）根管內(nèi)操作時(shí)器械意外折斷于根管內(nèi)，不能 取出，又未超出根尖孔時(shí)，若折斷器械旁側(cè) 尚可允許用更細(xì)器械經(jīng)過，則采取塑化治 療（3）病情不一致多根管患牙或準(zhǔn)備行樁核修復(fù) 多根管患牙非樁道根管感染牙髓的治療方法第18頁以下情況不宜做塑化治療：乳牙和年輕恒牙；酚醛樹脂塑化劑禁用于前牙；根尖狹窄區(qū)已被破壞患牙；完全鈣化，不通患牙根管；準(zhǔn)備行樁核修復(fù)患牙，包含多根管患牙將被選作樁道根管；準(zhǔn)備進(jìn)行牙內(nèi)漂白患牙。感染牙髓的治療方法第19頁二、操作方法及注意事項(xiàng)治療主要步驟：根管準(zhǔn)備封閉根管口，充填窩洞塑化配置塑化劑銀汞合金磷酸鋅粘固劑塑化物氧化鋅丁香油粘固劑感染牙髓的治療方法第20頁注意事項(xiàng)影響酚醛樹脂塑化劑凝固時(shí)間原因塑化操作過程中注意事項(xiàng)酚和醛百分比Ⅲ液（氫氧化鈉）加入量環(huán)境溫度及散熱速度配置總體積根尖部若殘留少許活髓，務(wù)必將塑化劑造成該處，使殘髓得以包埋和固定。根管器械切忌超出根尖孔，距根尖孔約1mm。塑化時(shí)患牙區(qū)要求嚴(yán)格隔濕，隨時(shí)警覺塑化劑流溢，如有流溢馬上涂以甘油以防燒傷。感染牙髓的治療方法第21頁

三、并發(fā)癥及處理1.塑化劑燒傷處理辦法：馬上用干棉球擦去口腔黏膜上塑化液，并局部涂以甘油。若組織潰爛，則按照口腔潰瘍治療標(biāo)準(zhǔn)處理.預(yù)防方法：向髓腔輸送塑化劑時(shí)，要注意不要碰到口角口唇或滴落在口腔軟組織上。鄰面洞患牙塑化時(shí)，要注意隔唾，隨時(shí)更換干棉卷勿用沾有塑化劑器械牽拉或觸碰口腔軟組織.感染牙髓的治療方法第22頁2.殘髓炎原因：拔髓不充分塑化不完善（有殘髓）處理辦法：打開髓腔，仔細(xì)查找有探痛根管，拔髓后重新進(jìn)行牙髓治療。三、并發(fā)癥及處理感染牙髓的治療方法第23頁3.化學(xué)性根尖周炎壓力過大塑化劑超出根尖孔化學(xué)性根尖周炎根尖孔粗大，塑化劑溢到根尖周組織三、并發(fā)癥及處理處理辦法：術(shù)后近期輕癥患者：適當(dāng)調(diào)臨床表現(xiàn)：患牙術(shù)后連續(xù)性痛，輕微咬合痛，叩痛較輕感染牙髓的治療方法第24頁4.急性根尖周炎原因：治療時(shí)機(jī)選擇不妥器械操作超出根尖孔臨床表現(xiàn)：患牙連續(xù)性脹痛較為猛烈，叩痛可（+++）牙齦紅腫且有叩痛，或已形成膿腫。三、并發(fā)癥及處理處理辦法：按急性根尖周炎處理標(biāo)準(zhǔn)處置，同時(shí)應(yīng)注意檢驗(yàn)是否有遺漏未做處理根管或塑化不完善情況。感染牙髓的治療方法第25頁5.慢性根尖周炎

原因

處理根管未做處理重新治療塑化不完善原病變區(qū)根尖孔吸收破壞根管治療或根尖手術(shù)根管內(nèi)塑化劑流失

三、并發(fā)癥及處理感染牙髓的治療方法第26頁

6再治療困難三、并發(fā)癥及處理取出困難感染牙髓的治療方法第27頁四、治療后組織學(xué)表現(xiàn)1.根管內(nèi)情況塑化后牙，牙本質(zhì)小管內(nèi)有酚醛樹脂進(jìn)入。根管內(nèi)殘髓出現(xiàn)情況酚醛樹脂占絕大部分殘髓占絕大部分酚醛樹脂與殘剩物量相當(dāng).殘髓被塑化成棕紅色物質(zhì)。牙髓未能被塑化仍處于病理狀態(tài)。近樹脂端被塑化，中段呈固定狀，遠(yuǎn)端近根尖處有炎癥反應(yīng)。感染牙髓的治療方法第28頁2.根尖周組織表現(xiàn)無塑化劑溢出根尖孔根尖周組織僅有輕度炎癥反應(yīng)，3個(gè)月后炎癥減輕，牙骨質(zhì)沉積，牙槽骨新生。塑化劑溢出根尖孔根尖部分組織被塑化，周圍組織有炎癥反應(yīng)成纖維細(xì)胞增生，塑化物被結(jié)締組織被膜包繞。感染牙髓的治療方法第29頁病例女性患者，50歲，10天前，因右下第一磨牙自發(fā)痛、夜間痛以及冷熱刺激痛在外開髓治療（詳細(xì)不詳），疼痛有所緩解，但仍有自發(fā)痛和溫度刺激痛就診。檢驗(yàn)：右下第一磨牙齲達(dá)牙本質(zhì)深層，見開髓孔，探遠(yuǎn)中根管通暢，近中探及頰舌根，探痛（++），根尖1/3不通。冷試（+），叩痛（+），牙齦充血不腫，牙不松。x線示根尖無顯著陰影，髓底完整，近中兩根管根尖1/3無根管影像。診療：慢性牙髓炎判別診療：急性根尖周炎感染牙髓的治療方法第30頁病歷主述：右下后牙疼痛十天?，F(xiàn)病史：患者十天前開始感右下后牙自發(fā)痛、夜間痛以及冷熱刺激痛在外開髓治療，疼痛有所緩解，但仍有自發(fā)痛和溫度刺激痛故來我院就診。檢驗(yàn)：右下第一磨牙齲達(dá)牙本質(zhì)深層，見開髓孔，探遠(yuǎn)中根管（-），通暢，今中探及頰舌根，探痛（++），根尖1/3不通。冷試（+），叩痛（+），牙齦充血不腫，牙不松。x線示根尖無顯著陰影，髓底完整，近中兩根管根尖1/3無根管影像。初診：慢性牙髓炎治療計(jì)劃：近中頰根，舌根做塑化治療遠(yuǎn)中頰根做根管治療感染牙髓的治療方法第31頁根管外科手術(shù)感染牙髓的治療方法第32頁Contents病例1:男性患者,51歲主訴:右上牙床長包塊2年.

現(xiàn)病史:2年前自覺右上牙床長包塊,隨即包塊逐步長大,無顯著疼痛不適.檢驗(yàn):右上頜側(cè)切牙體遠(yuǎn)中切緣少許釉質(zhì)缺損,其余未見顯著異常.叩(-),松(-),冷(-).X-ray:2根尖區(qū)約1.5*2.5cm大小透射區(qū),邊界清楚.感染牙髓的治療方法第33頁HotTip病例分析：這是一例經(jīng)典根尖囊腫，可能是牙髓病引發(fā)根尖部肉芽腫后牙周膜殘余上皮增生，相繼中央變性液化形成囊腫．早期治療效果很好，不過該患者牙周骨質(zhì)吸收較多，牙槽骨也發(fā)生了吸收，在Ｘ線片上形成一個(gè)界限清楚囊狀類圓形低密度影，密度均勻．（因?yàn)樵撃夷[可能處于早期故囊腫周圍能夠無致密骨白線）感染牙髓的治療方法第34頁慢性根尖周炎診療感染牙髓的治療方法第35頁Diagram治療方案2.囊腫摘除3.根尖切除1.根管治療感染牙髓的治療方法第36頁CycleDiagramTitle根管預(yù)備Title

根管消毒Title

根管充填根管治療步驟感染牙髓的治療方法第37頁Diagrama.去除病變牙髓,組織分解產(chǎn)物,細(xì)菌毒素.b.擴(kuò)大根管,除去根管表層感染牙本質(zhì),修整管壁,預(yù)備至基點(diǎn).c.沖洗根管預(yù)備：類似外科清創(chuàng)術(shù),為消毒根管做準(zhǔn)備.感染牙髓的治療方法第38頁Diagram[根管治療方法步驟]一、根管預(yù)備１、術(shù)前拍攝Ｘ線片，了解牙根形態(tài)、根管及髓腔形態(tài)等２、開髓揭頂、尋找根管口３、拔髓４、測量根管長度：拍攝Ｘ線片５、預(yù)備根管：逐步后退法６、根管沖洗:振蕩沖洗感染牙髓的治療方法第39頁開髓步驟：感染牙髓的治療方法第40頁二、根管消毒：ZOE暫封FC，一周復(fù)診。三、根管充填1、隔濕，取藥棉，干燥根管。2、核實(shí)根管長度:主銼號(hào)核實(shí)3、試主牙膠尖:選擇與主銼號(hào)相同牙膠尖4、調(diào)制根充糊5、涂布根充糊:順時(shí)針導(dǎo)入,逆時(shí)針退出.6、充填牙膠尖:側(cè)壓7、截去多出牙膠尖8、拍X片檢驗(yàn)9、磷酸鋅墊底，復(fù)合樹脂修復(fù)。[根管治療方法步驟]感染牙髓的治療方法第41頁手術(shù)步驟１、術(shù)前仔細(xì)觀察Ｘ線片，了解病變部位和鄰近解剖關(guān)系等，確定手術(shù)范圍。感染牙髓的治療方法第42頁手術(shù)步驟2.麻醉:

常規(guī)消毒，術(shù)區(qū)依據(jù)詳細(xì)情況，可采取局部浸潤麻醉,進(jìn)針點(diǎn)位于靠近牙根尖部位,當(dāng)針尖抵達(dá)骨面時(shí)后退1mm左右,將麻醉藥液遲緩注射于骨膜上粘膜下區(qū)域;腭側(cè)行神經(jīng)阻滯麻醉,也可在腭側(cè)根尖部位進(jìn)行局部浸潤。

感染牙髓的治療方法第43頁感染牙髓的治療方法第44頁感染牙髓的治療方法第45頁3.切口：采取弧形切口，即在患牙唇側(cè)根尖部粘膜上距離齦緣６～７mm處，作半月形切口，長度約為２cm，即可包含左右各一個(gè)鄰牙，以使根尖區(qū)充分暴露，注意切口凸面應(yīng)向齦緣，深度應(yīng)達(dá)骨面，同時(shí)防止切斷唇系帶。手術(shù)步驟感染牙髓的治療方法第46頁

切口感染牙髓的治療方法第47頁手術(shù)步驟4.翻瓣

去骨:用骨膜剝離器掀起粘骨膜瓣，先用骨鑿在囊腫表面骨質(zhì)開一小窗，若骨壁很薄或已穿破，則可直接用咬骨鉗咬除并擴(kuò)大開口，顯露囊腫。感染牙髓的治療方法第48頁

翻瓣感染牙髓的治療方法第49頁皮質(zhì)骨探測及去除：感染牙髓的治療方法第50頁5.摘除囊腫:用小骨膜剝離器沿囊腫四面骨壁小心剝離，爭取完整摘除囊腫。若囊腫壁與骨壁發(fā)生粘連，可用銳利刮匙有計(jì)劃地刮除粘連囊壁，且勿遺漏。手術(shù)步驟感染牙髓的治療方法第51頁手術(shù)步驟6、縫合創(chuàng)口：修整創(chuàng)緣，盡可能去除下緣倒凹，預(yù)防積液。沖洗骨腔，去除殘屑，徹底止血，將粘骨膜瓣復(fù)位,濕紗卷置于前庭溝向骨面輕微加壓數(shù)分鐘,使瓣與骨面緊密貼合,然后縫合傷口。感染牙髓的治療方法第52頁縫合后感染牙髓的治療方法第53頁術(shù)后一周感染牙髓的治療方法第54頁感染牙髓的治療方法第55頁Diagram12剝離囊壁應(yīng)小心，防止人為地穿通上頜竇。3骨腔內(nèi)可放入抗生素或人工生物骨材料。

注意事項(xiàng)去骨時(shí)應(yīng)防止損傷需要保留牙齒，同時(shí)應(yīng)防止戳破囊壁。感染牙髓的治療方法第56頁Diagram４完整刮出囊壁后，用石炭酸燒灼骨壁，并用酒精還原，以降低復(fù)發(fā)。５６縫合切口時(shí),假如組織瓣邊緣對(duì)位不良,下方血凝塊易發(fā)生感染,引發(fā)術(shù)后疼痛腫脹并影響愈合。根尖切除普通應(yīng)包含根尖3mm牙根組織,因?yàn)榇颂巶?cè)副根管發(fā)生率比較高,根尖切除不足將遺留側(cè)副根管,造成根尖封閉不全影響閉合。感染牙髓的治療方法第57頁DiagramAddYourTitleAddYourTitleAddYourTitle術(shù)后可在面部加壓包扎或冷敷，預(yù)防術(shù)后水腫保持口腔清潔，暫不刷牙，多漱口，為預(yù)防感染，可適當(dāng)給予消炎藥５～７天后拆線，傷口普通在兩周內(nèi)完全愈合術(shù)后處理：感染牙髓的治療方法第58頁主要并發(fā)癥及處理：1、出血、水腫

囊壁摘除時(shí)出血較多，可用吸引器及時(shí)吸出或用紗布填塞止血，囊壁刮除潔凈后，普通不會(huì)再有顯著出血。四頭繃帶加壓包扎，術(shù)后冷敷，應(yīng)用激素，都能起到減輕出血水腫作用．感染牙髓的治療方法第59頁2、感染

徹底去除骨腔內(nèi)碎骨片、血凝塊。嚴(yán)密縫合粘骨膜瓣，并確保其下面有足夠骨支持．防止紗布等醫(yī)用物品留在骨腔內(nèi)造成感染。3、復(fù)發(fā)

囊壁殘余可造成復(fù)發(fā)，手術(shù)中應(yīng)尤其注意去除與骨壁及牙根周圍粘連囊壁組織，務(wù)必將囊壁摘除潔凈。主要并發(fā)癥及處理：感染牙髓的治療方法第60頁根尖手術(shù)感染牙髓的治療方法第61頁根尖手術(shù)感染牙髓的治療方法第62頁根尖手術(shù)根尖手術(shù)前根尖手術(shù)後2年追蹤根尖病變已完全癒合感染牙髓的治療方法第63頁根尖誘導(dǎo)成形術(shù)感染牙髓的治療方法第64頁根尖誘導(dǎo)成形術(shù)

定義是指牙根未完全形成之前發(fā)生牙髓嚴(yán)重病變或尖周炎癥年輕恒牙，在控制感染基礎(chǔ)上，用藥品及手術(shù)保留方法保留根尖部牙髓或使尖周組織沉積硬組織，促使牙根繼續(xù)發(fā)育和根尖形成治療方法。感染牙髓的治療方法第65頁根尖誘導(dǎo)成形術(shù)恒牙萌出后，2～3年牙根到達(dá)應(yīng)有長度3～5年根尖發(fā)育完成根尖誘導(dǎo)成形術(shù)感染牙髓的治療方法第66頁牙根未發(fā)育完全年輕恒牙根端形態(tài)根管壁喇叭口狀根管壁平行狀根管壁內(nèi)聚狀感染牙髓的治療方法第67頁感染牙髓的治療方法第68頁牙齒萌出后牙根繼續(xù)發(fā)育所依賴組織根尖部殘留生活牙髓根尖端牙乳頭根尖周組織中上皮根鞘感染牙髓的治療方法第69頁根尖誘導(dǎo)成形術(shù)適應(yīng)證牙髓炎涉及根髓年輕恒牙牙髓全部壞死或并發(fā)根尖周炎年輕恒牙感染牙髓的治療方法第70頁根尖誘導(dǎo)成形術(shù)如：Vitapex、MTA等充填劑：氫氧化鈣制劑

感染牙髓的治療方法第71頁治療階段第一階段：消除感染和尖周病變，誘導(dǎo)牙根繼續(xù)發(fā)育第二階段：根管永久充填，使根尖孔封閉感染牙髓的治療方法第72頁操作關(guān)鍵點(diǎn)術(shù)前X線片良好局部麻醉只能用直接法摘除牙髓，不能用化學(xué)失活方法；根管消毒時(shí)，沖洗、封藥等不能用有刺激性藥品，如：FC，GA等。可用氯亞明、3%雙氧水、N.S、次氯酸鈉等沖洗,用氫氧化鈣藥尖、碘仿、木餾油、CP、抗生素等根管消毒；根管充填時(shí)，應(yīng)恰填，切忌超填。感染牙髓的治療方法第73頁術(shù)后復(fù)查每三個(gè)月到六個(gè)月復(fù)查，直至牙根完全形成。因氫氧化鈣制劑與活髓組織接觸處，可能與炎癥產(chǎn)物或細(xì)菌產(chǎn)物反應(yīng)而失效，亦可被吸收，故應(yīng)視情況定時(shí)更換充填氫氧化鈣制劑。感染牙髓的治療方法第74頁開髓，備洞感染牙髓的治療方法第75頁拔髓感染牙髓的治療方法第76頁根管預(yù)備感染牙髓的治療方法第77頁根管沖洗感染牙髓的治療方法第78頁藥品誘導(dǎo)感染牙髓的治療方法第79頁暫封，隨訪感染牙髓的治療方法第80頁畸形中央尖致尖周感染感染牙髓的治療方法第81頁填入氫氧化鈣感染牙髓的治療方法第82頁根尖陰影顯著縮小感染牙髓的治療方法第83頁根尖周感染愈合，完成根管充填感染牙髓的治療方法第84頁根管充填失敗感染牙髓的治療方法第85頁根尖誘導(dǎo)成形術(shù)感染牙髓的治療方法第86頁永久充填感染牙髓的治療方法第87頁注意事項(xiàng)徹底去除根管內(nèi)