常見心律失常的處理

關(guān)于常見心律失常的處理心臟在機械收縮以前，首先產(chǎn)生激動，心肌激動所產(chǎn)生的微小電流可經(jīng)過身體組織傳導(dǎo)至體表，使體表的不同部位產(chǎn)生不同的電位。如果在體表放置兩個電極，分別用導(dǎo)線聯(lián)接到心電圖機（即精密的電流計）的兩端,它就會按照心臟激動的時間順序，將體表兩點的電位差記錄下來，形成一條連續(xù)的曲線，這就是心電圖（electrocardiogram，ECG）。心電圖檢查心電圖基礎(chǔ)知識第2頁,共120頁，2024年2月25日，星期天心電圖檢查第3頁,共120頁，2024年2月25日，星期天心電圖各波段的組成與命名心電圖各波段心電活動P波最早出現(xiàn)較小的波，心房除極波P-R段心房開始復(fù)極到心室開始除極P-R間期P波與P-R段合計QRS波群左、右心室除極全過程S-T段QRS波群終點到T波起點的一條直線，代表心室緩慢復(fù)極的過程T波心室快速復(fù)極的過程。Q-T間期心室開始除極到復(fù)極完畢全過程的時間第4頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

◆心電向量與心電圖的關(guān)系●額面心電向量環(huán)與標準肢體導(dǎo)聯(lián)與加壓肢體導(dǎo)聯(lián)的關(guān)系心電圖檢查第5頁,共120頁，2024年2月25日，星期天正常心電圖第6頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

如何判斷竇性P波aVR導(dǎo)聯(lián)P波必須倒置；I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立；正常竇性P波還需P波時限<0.11s，P波電壓肢導(dǎo)聯(lián)<0.25mV(胸導(dǎo)<0.20mV)。第7頁,共120頁，2024年2月25日，星期天如何快速判斷電軸方向口對口，向左走；尖對尖，向右偏。第8頁,共120頁，2024年2月25日，星期天P-R間期正常P-R間期在成年人心率≤70次/分時為0.12-0.20s。當P-R間期≥0.21s時，稱P-R間期延長（一度房室傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)慢徑路傳導(dǎo)）。不同心率節(jié)段P-R間期最高值不同，成人與及小孩不同心率節(jié)段P-R間期最高值也不同，凡P-R間期≥其最高值0.01s，即屬于P-R間期延長。第9頁,共120頁，2024年2月25日，星期天QRS時限正常的QRS時限成年人為0.06s-0.10s（小兒0.04s-0.08s）；當QRS時限≥0.11s（小兒≥0.09s）時稱QRS增寬，其中≥0.12s時，稱室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，≥0.11s，但＜0.12s稱室內(nèi)傳導(dǎo)延緩。第10頁,共120頁，2024年2月25日，星期天ST段正常ST段多呈略上斜形，終末部分與T波難以區(qū)分，其水平延伸部分時限多在0.12s以內(nèi)，一般不超過0.14s；ST段壓低＜0.05mV，ST段抬高≤0.1mV。但RV1-V3電壓正常時可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。第11頁,共120頁，2024年2月25日，星期天T波正常T波：aVR導(dǎo)聯(lián)應(yīng)倒置；I、II、V4~V6導(dǎo)聯(lián)必需正向并大于1/10R；aVF、V3導(dǎo)聯(lián)以R波為主時也應(yīng)正向；

III、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)可正向、低平、雙向或倒置；第12頁,共120頁，2024年2月25日，星期天正常U波出現(xiàn)在T波后0.02s~0.04s，方向與T波一致；時限約0.1s~0.2s；電壓不應(yīng)超過T波1/2，肢導(dǎo)聯(lián)U波電壓＜0.05mV，胸導(dǎo)聯(lián)U波電壓＜0.2mV，且T-U無融合現(xiàn)象。第13頁,共120頁，2024年2月25日，星期天正常肢導(dǎo)聯(lián)心電圖一般電軸在正常范圍時，I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上；aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波可呈QS、Qr，rS或rSr`型，或R/S＜1；通常除aVR、III、aVL外，若有Q波應(yīng)小于1/4R，時限一般0.02s左右，但III導(dǎo)聯(lián)在II、aVF導(dǎo)聯(lián)無明顯異常Q波下可呈Qr型，Q波時限可達0.04s，無明顯挫折；R波電壓：I<1.5mV，aVL<1.2mV，aVF<2.0mV，aVR<0.5mV，RII

<2.5mV，RIII<1.5mV。第14頁,共120頁，2024年2月25日，星期天正常胸導(dǎo)聯(lián)心電圖1V1-2導(dǎo)聯(lián)反映右室面心肌激動的圖形，呈rS型，R/S<1；V3導(dǎo)聯(lián)反映室間隔心肌激動的圖形，呈RS型，R/S≈1；V4-6導(dǎo)聯(lián)反映左室面心肌激動的圖形，呈Rs、R、qRs或qR型，R/S>1；胸導(dǎo)聯(lián)R波從V1到V6應(yīng)逐漸增加，S波從V2到V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)逐漸減低以至沒有S波；第15頁,共120頁，2024年2月25日，星期天正常胸導(dǎo)聯(lián)心電圖2V1-3導(dǎo)聯(lián)，特別是V1、2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q波，但V1可呈QS型；V4-6導(dǎo)聯(lián)可有q波，q波時限在0.02s左右（一般不應(yīng)大于0.03s），q波電壓均應(yīng)<1/4R，且qV4<qV5<qV6。RV5、RV6應(yīng)≤2.5mV，SV5一般<0.5mV。第16頁,共120頁，2024年2月25日，星期天正常人胸導(dǎo)聯(lián)R波和S波振幅變化規(guī)律第17頁,共120頁，2024年2月25日，星期天1.心房肥大atrialhypertrophy正常竇性心律時，每個QRS波前均有一個P波，P波在Ⅰ、Ⅱ、V6P波向上。aVRP波向下。V1P波可以雙向，但（1）>（2）。正常P波寬度<0.12sec，高度<2.5mmⅡV1

(1)(2)R.A.L.A.12第18頁,共120頁，2024年2月25日，星期天左心房肥大leftatrialhypertrophyP波增寬，時間≥0.11sec；常伴有顯著的切跡，兩峰間距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，V1P波多呈雙向，（2）>（1）。常見于二尖瓣病變，稱為“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

12返回第19頁,共120頁，2024年2月25日，星期天右心房肥大rightatrialhypertrophyP波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，V1P波可呈雙向，P波寬度并不增加，但電壓≥0.15mV，稱為肺型P波。常見于慢性肺源性心臟病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

返回第20頁,共120頁，2024年2月25日，星期天雙側(cè)心房肥大biatrialhypertrophyP波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，其時間≥0.11sec，V1P波可呈雙向，P波寬度也增寬，其電壓≥0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

返回第21頁,共120頁，2024年2月25日，星期天2.心室肥大ventricularhypertrophy①左心室肥大

leftventricularhypertrophy②右心室肥大

rightventricularhypertrophy③雙心室肥大

biventricularventricularhypertrophy返回第22頁,共120頁，2024年2月25日，星期天左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高電壓表現(xiàn)： ①RV5（或RV6）＞2.5mV

或RV5＋SV1＞4.0mV（男性）

RV5＋SV1＞3.5mV（女性）V1

V2V3V4

V5V6第23頁,共120頁，2024年2月25日，星期天左心室肥大leftventricularhypertrophy（2）心電軸左偏，但<-30°， 常呈逆鐘向轉(zhuǎn)位（3）QRS總時間＞0.10sec

（＜0.11S）

VATV5、V6＞0.05sec（4）在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達0.05mV以上；在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，反見T波直立者，表示左室肥大伴心肌勞損。V1

V2V3V4

V5V6返回第24頁,共120頁，2024年2月25日，星期天右心室肥大rightventricularhypertrophy（1）右心室高電壓表現(xiàn)： ①V1（或V3R）導(dǎo) 聯(lián)R／S≥1 ②RV1＋SV5＞

1.05mV（重癥可 ＞1.2mV） ③aVR導(dǎo)聯(lián)R／S或

R／Q≥1（或R

＞0.5mV）（2）心電軸右偏，常見 順鐘向轉(zhuǎn)位（3）QRS總時間正常，

VATV1＞0.03SecV1

V2V3V4

V5V6第25頁,共120頁，2024年2月25日，星期天右心室肥大rightventricularhypertrophy（4）某些右室流出道肥厚，右心室收縮期負荷過重，可引起嚴重右心室肥大，V1導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)R波，而表現(xiàn)為： ①V5（V6）S／R≥1 ②Ｉ導(dǎo)聯(lián)低電壓（＜0.5mV），伴S／R＞0.5返回第26頁,共120頁，2024年2月25日，星期天雙側(cè)心室肥大biventricularhypertrophy左右心室均發(fā)生肥大時，兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)正常的心電圖，或僅表現(xiàn)為左心室肥大的圖形而掩蓋右室肥大的存在。如果左、右心室的除極過程存在時相的差別。則仍有可能將左室肥大與右室肥大，按時序先后分別顯示出來。V1

V2V3V4

V5V6返回第27頁,共120頁，2024年2月25日，星期天右束支傳導(dǎo)阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB

右束支細而長，由單側(cè)冠狀動脈分支供 血，其不應(yīng)期比左束支長，故傳導(dǎo)阻滯多見。左束支傳導(dǎo)正常左心室除極化正常右束支傳導(dǎo)阻滯右心室除極化障礙+110°-30°0°第28頁,共120頁，2024年2月25日，星期天右束支傳導(dǎo)阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB心電圖特征1.QRS波群時限增寬>0.12s；2.QRS波的前半部接近正常，后半部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)如Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V5、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波，其時限≥0.04sec；3.V1導(dǎo)聯(lián)的綜合波呈RSR'型的M形波，其VAT時限≥0.06sec；aVR導(dǎo)聯(lián)則常呈QR型，其R波寬而有切跡；4.V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；5.單純右束支阻滯時，QRS電軸在＋110°至-30°范圍內(nèi)。第29頁,共120頁，2024年2月25日，星期天右束支傳導(dǎo)阻滯

rightbundlebranchblock,RBBBaVFaVLaVRⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6第30頁,共120頁，2024年2月25日，星期天右束支傳導(dǎo)阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB

不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和完全性右束支傳導(dǎo)阻滯兩者QRS波群的形態(tài)相似，但前者QRS波時限<0.12sec。QRS<0.12secQRS≥0.12secIRBBBCRBBB第31頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

左束支傳導(dǎo)阻滯

leftbundlebranchblock,LBBB

左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯；如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致。左束支傳導(dǎo)阻滯，左心室除極化障礙右束支傳導(dǎo)正常-30°0°第32頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

左束支傳導(dǎo)阻滯

leftbundlebranchblock,LBBB心電圖特征1.QRS時限增寬；2.Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)Q波減少或消失，S波常消失，V5、V6導(dǎo)聯(lián)的VAT時限≥0.06；V1≥0.06sec;V1、V2導(dǎo)聯(lián)常呈QS形，或有一極小r波，主波（R波或S波）增寬，其頂峰粗鈍或有切跡，后支較前支為遲緩；3.心電軸有不同程度的左偏；4.ST－T波方向與QRS主波方向相反。第33頁,共120頁，2024年2月25日，星期天左束支傳導(dǎo)阻滯

leftbundlebranchblock,LBBBV4

V5V6ⅠⅡⅢV1

V2V3第34頁,共120頁，2024年2月25日，星期天高鉀血癥與低鉀血癥

hyperkalaemiaandhypokalaemia

4.0~5.5mmol/L>5.5mmol/L<3.5mmol/L>7.5mmol/L第35頁,共120頁，2024年2月25日，星期天高鉀血癥hyperkalaemia

血鉀>5.5mmol/L時，T波高聳而尖，基底較窄。V5

V6V3

V4V1

V2ⅠⅡⅢ

aVRaVLaVF

第36頁,共120頁，2024年2月25日，星期天低鉀血癥hypokalaemia

血鉀<3.0mmol/L時，可出現(xiàn)心動過速，T波平坦、倒置，出現(xiàn)u波或u波明顯，S－T段下降。血鉀進一步降低，可出現(xiàn)多源性或室性心動過速；嚴重者亦可出現(xiàn)心室撲動或顫動，心跳驟停。ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V3V5V6第37頁,共120頁，2024年2月25日，星期天高鈣血癥hypercalcemia血鈣濃度>3.0mmol/L時，可出現(xiàn)ST間期縮短。V1V2V3V4V5V6第38頁,共120頁，2024年2月25日，星期天低鈣血癥hypocalcemia血鈣濃度<2.0mmol/L時，可出現(xiàn)QT間期延長。V1V2V3V4V5V6第39頁,共120頁，2024年2月25日，星期天高鉀血癥與低鈣血癥

hyperkalaemiaandhypocalcemiaV1V2V3V4V5V6

此病例血鉀濃度6.0mmol/L，血鈣濃度1.5mmol/L，出現(xiàn)Q-T間期延長和高聳的T波。此種心電圖常見于慢性腎功能衰竭者。返回第40頁,共120頁，2024年2月25日，星期天洋地黃中毒

digitalisintoxication

洋地黃中毒可引起各種心律失常，包括竇性心動過緩、室性早搏、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯以及室速和室顫。返回第41頁,共120頁，2024年2月25日，星期天洋地黃作用

digitaliseffects

在R波直立的導(dǎo)聯(lián)可見T波倒置，ST段斜行壓低呈魚鉤狀，QT間期縮短，PR段可延長至0.25sec。V5第42頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

心肌梗死是由于冠狀動脈阻塞，被供處的心肌發(fā)生嚴重而持久的缺血所引起。絕大多數(shù)的心肌梗死是冠狀動脈粥樣硬化所致。發(fā)生心肌梗死的原因一般都是在已狹窄的冠狀動脈管壁產(chǎn)生血栓或冠狀動脈內(nèi)膜下出血、水腫，堵塞了動脈血流，使該處心肌因持久缺血，產(chǎn)生壞死。心電圖檢查除特殊情況外大多數(shù)能顯示出特征性的改變，對明確診斷和指導(dǎo)臨床處理都有極大的幫助。

心肌梗死（myocardialinfarction，MI)心電圖檢查第43頁,共120頁，2024年2月25日，星期天心電圖檢查第44頁,共120頁，2024年2月25日，星期天心電圖檢查第45頁,共120頁，2024年2月25日，星期天●心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)、加壓肢體導(dǎo)聯(lián)S－T段弓背抬高，大于0.1mV；●右胸導(dǎo)聯(lián)大于0.3mV；●左胸導(dǎo)聯(lián)大于0.2mV，伴有異常Q波出現(xiàn)，

Q波時限＞0.04s，振幅＞R/4，T波倒置呈“冠狀T”即可診斷。臨床心電圖記錄到的是一綜合圖形?！艏毙孕募」Ｋ佬碾妶D診斷心電圖檢查第46頁,共120頁，2024年2月25日，星期天心電圖檢查第47頁,共120頁，2024年2月25日，星期天心肌梗死圖形衍變及分期1、早期梗死后數(shù)分鐘至數(shù)小時，T波高聳，S-T段開始抬高。2、急性期梗死后數(shù)小時至數(shù)天，S-T段弓背抬高，出現(xiàn)病理性Q波，T波開始倒置。3、亞急性期梗死后數(shù)周至數(shù)月，S-T段逐漸下降，T波逐漸恢復(fù)，病理性Q波繼續(xù)存在。4、陳舊期梗死后數(shù)月至數(shù)年，S-T段和T波不再變化，只有病理性Q波。第48頁,共120頁，2024年2月25日，星期天心肌梗死的定位IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）第49頁,共120頁，2024年2月25日，星期天常見心律失常的治療概況緩慢心律失常①藥物治療有阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素等；②非藥物治療主要是起搏器安置術(shù)。快速性心律失常①藥物治療有四大類②非藥物治療有電復(fù)律、起搏器、植入式復(fù)律除顫器（ICD）、射頻消融術(shù)第50頁,共120頁，2024年2月25日，星期天藥物治療原則先降低危險性、防止猝死，后緩解癥狀。根據(jù)藥物的作用機制選擇用藥用藥和劑量要個體化先單獨用藥，在考慮加量或聯(lián)合用藥密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用第51頁,共120頁，2024年2月25日，星期天心律失常的治療方法病因治療藥物治療電復(fù)律、除顫手術(shù)治療RFCA起搏器第52頁,共120頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物分類Ⅰ類:鈉通道阻滯劑

Ⅰa:奎尼丁為代表

Ⅰb:利多卡因,慢心律為代表

Ⅰc:心律平,莫雷西嗪為代表Ⅱ類:β阻滯劑以倍他樂克、比索洛爾為代表Ⅲ類:胺碘酮,索他洛爾Ⅳ類:異搏定,恬爾心其它未分類:腺苷、地高辛等第53頁,共120頁，2024年2月25日，星期天早搏（prematurebeats）是最常見的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性早搏。以室性期前收縮最常見?？梢娪谡Ｈ撕托呐K病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適。第54頁,共120頁，2024年2月25日，星期天特征：1.于Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全房性早搏第55頁,共120頁，2024年2月25日，星期天特征：1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全交界性早搏

第56頁,共120頁，2024年2月25日，星期天早搏的治療房性早搏：常無需治療。去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用β阻斷劑和鈣通道阻滯劑。交界性早搏：同房性早搏第57頁,共120頁，2024年2月25日，星期天室性期前收縮

特征：1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無提前的P波2.呈二聯(lián)律第58頁,共120頁，2024年2月25日，星期天室性早搏的處理（1）無器質(zhì)性心臟病室性早搏的治療

一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以β受體阻滯劑為主第59頁,共120頁，2024年2月25日，星期天室性早搏的處理（2）需要緊急處理的室性早搏：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時內(nèi)

1.頻發(fā)室性早搏（每分鐘超過5次）

2.多源室性早搏

3.成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性早搏

4.室性早搏落在前一個心搏的T波之上（RonT）第60頁,共120頁，2024年2月25日，星期天室性早搏的處理（3）慢性器質(zhì)性心臟病治療基礎(chǔ)疾病

β-受體阻滯劑乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血狀況首選利多卡因無效則改用β-受體阻滯劑或其它抗心律失常藥物第61頁,共120頁，2024年2月25日，星期天常見心動過速的類型竇性心動過速房性心動過速交界性心動過速（AVNRT，AVRT）室性心動過速第62頁,共120頁，2024年2月25日，星期天心動過速的緊急評估病人的狀況是否穩(wěn)定？有無嚴重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心動過速引起？不穩(wěn)定必須是與心動過速有關(guān)癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死第63頁,共120頁，2024年2月25日，星期天緊急評估與急救心率＞150次/分。同時開放靜脈通道、吸氧。檢查生命體征：意識、胸痛、血壓等。同時確認是否與心動過速有關(guān)。如有致命征象或血流動力學(xué)障礙應(yīng)立即電復(fù)律。如血流動力學(xué)不穩(wěn)定伴窄QRS波群，則應(yīng)給予腺苷，同時可準備同步電復(fù)律。如血流動力學(xué)穩(wěn)定，則做心電圖，評估心律及選擇治療。第64頁,共120頁，2024年2月25日，星期天竇性心動過速①是常見的心律失常②心率100次/分是生理性刺激所致，如發(fā)熱、貧血、休克等，不需特殊治療，主要針對原發(fā)病。③如心功能差的病人，心排量依賴于這種快速心率，降至正常心率是有害的。第65頁,共120頁，2024年2月25日，星期天房性心動過速的治療(1)治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。(2)藥物治療：發(fā)作時治療的目的在于終止心動過速或控制心室率。洋地黃中毒者：停用洋地黃；補充鉀鹽；應(yīng)用β受體阻滯劑及IA、IC和Ⅲ類抗心律失常藥物。非洋地黃中毒：洋地黃、β受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率。第66頁,共120頁，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性室上性心動過速特點：突然發(fā)作、突然停止，心率快速而心律規(guī)則或較規(guī)則，心率在160—220次/分左右。發(fā)生機制為旁路折返第67頁,共120頁，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特征：1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分第68頁,共120頁，2024年2月25日，星期天1.發(fā)作時的治療：(1)刺激迷走神經(jīng)使發(fā)作終止，包括壓迫頸動脈竇（有腦血管病者禁用），壓迫眼球（青光眼、深或高度近視患者禁用），吸氣后屏住氣，用力作呼氣運動，刺激咽喉引起惡心或嘔吐?？山K止20%的是上速。(2)藥物療法：常靜脈用異搏定、心律平、ATP、洋地黃等，但預(yù)激綜合征旁路前傳心室的（QRS增寬)患者應(yīng)慎用或禁用洋地黃。陣發(fā)性室上性心動過速治療措施第69頁,共120頁，2024年2月25日，星期天(3)同步直流電復(fù)律：適應(yīng)于上述方法治療無效時，但洋地黃過量或低血鉀者應(yīng)慎重使用。(4)食道或右房超速調(diào)搏終止心動過速。2.射頻消融治療：是目前最有效、最徹底的治療方法，可根治室上速。陣發(fā)性室上性心動過速治療措施第70頁,共120頁，2024年2月25日，星期天不規(guī)則窄QRS波心動過速主要包括心房顫動和心房撲動陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)第71頁,共120頁，2024年2月25日，星期天心房纖顫特征：1.P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對不等第72頁,共120頁，2024年2月25日，星期天第73頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

心房顫動的危害性包括：①誘發(fā)心悸、乏力、活動能力下降；②誘發(fā)心房、心室重構(gòu)，導(dǎo)致心臟擴大，心功能不全；③誘發(fā)血栓栓塞；心房顫動的危害第74頁,共120頁，2024年2月25日，星期天①控制心室率，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。②恢復(fù)竇性心律，減少復(fù)發(fā)。③預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。心房顫動的治療原則第75頁,共120頁，2024年2月25日，星期天房顫的治療措施病因治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律抗凝：預(yù)防栓塞治愈：RFCA第76頁,共120頁，2024年2月25日，星期天房顫的藥物治療策略第77頁,共120頁，2024年2月25日，星期天急性房顫的處理流程

急性房顫（＜48小時）↓是←血流動力學(xué)不穩(wěn)定→否↓↓電復(fù)律是←器質(zhì)性心臟病↓↓靜注胺碘酮否↓靜注氟卡尼靜注普羅帕酮靜注依布利特第78頁,共120頁，2024年2月25日，星期天房顫的口服抗心律失常藥物治療（長期口服）長期口服抗心律失常藥物（AAD）的臨床使用原則：長期口服AAD，在治療房顫的同時，可能會增加不良事件和死亡率，因此強調(diào)：

1：AAD只用于房顫反復(fù)發(fā)作的嚴重癥狀患者。

2：藥物選擇時，安全性是第一優(yōu)先考慮。第79頁,共120頁，2024年2月25日，星期天依據(jù)合并基礎(chǔ)心臟病選擇AAD

輕度或者無器質(zhì)性心臟病

嚴重器質(zhì)性心臟病

基礎(chǔ)疾病治療預(yù)防重構(gòu)-ACEI/ARB/他叮類決奈達隆/氟卡尼普羅帕酮/索他洛爾決奈達隆決奈達隆

胺碘酮

胺碘酮

胺碘酮第80頁,共120頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療原則保持INR2.0～2.5可能較為適合中國人群。對陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，如行復(fù)律治療，當房顫持續(xù)時間在48h以內(nèi)，復(fù)律前不需要抗凝。當房顫持續(xù)時間不明或>48h，臨床可有兩種抗凝方案（1）先開始華法林抗凝治療，使INR達到2.0~3.0三個星期后復(fù)律。一般而言，在3周有效抗凝治療之前，不應(yīng)開始抗心律失常藥物治療。（2）行經(jīng)食管超聲心動圖檢查，且靜脈注射肝素，如果沒有發(fā)現(xiàn)心房血栓，可進行復(fù)律。復(fù)律后肝素和華法林合用，直到INR≥2.0停用肝素，繼續(xù)應(yīng)用華法林。在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后幾周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，不論房顫是自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或是經(jīng)藥物或直流電復(fù)律，均需再行抗凝治療至少4周，復(fù)律后在短時間內(nèi)心房的收縮功能不能完全恢復(fù)。第81頁,共120頁，2024年2月25日，星期天預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCA第82頁,共120頁，2024年2月25日，星期天切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）預(yù)激合并房顫第83頁,共120頁，2024年2月25日，星期天心房撲動病因:

有或無器質(zhì)性心臟病，心外術(shù)后臨床表現(xiàn):

心悸，胸悶，心衰;可變?yōu)榉款澬碾妶D:P消失，鋸齒狀撲動波(F波)；波II.III.aVF.V1倒置(I型)；QRS室上性或伴差傳；F波頻率250-350次/分；多伴2:1房室阻滯；室率可規(guī)則可不規(guī)則。第84頁,共120頁，2024年2月25日，星期天心房撲動第85頁,共120頁，2024年2月25日，星期天心房撲動的治療

為右心房內(nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類藥物終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA第86頁,共120頁，2024年2月25日，星期天規(guī)則的寬QRS波心動過速規(guī)則的寬QRS波心動過速大多數(shù)是VT，尤其是有器質(zhì)性心臟病時。少數(shù)是室上性心動過速，之所以QRS波增寬是由于伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或竇性心律時存在束支傳導(dǎo)阻滯、以及存在房室旁道所致。由于兩者治療措施不完全相同，故臨床鑒別寬QRS波心動過速非常重要，當鑒別有困難時按室速處理。第87頁,共120頁，2024年2月25日，星期天室性心動過速（ventriculartachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速。分非持續(xù)室速（發(fā)作時間<30秒）和持續(xù)性室速。室速屬惡性心律失常，常引起血液動力學(xué)障礙或致死，需緊急處理。第88頁,共120頁，2024年2月25日，星期天室性心動過速的心電圖特征連續(xù)三個以上的室早QRS寬大畸形，常超過0.12秒心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無關(guān)系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）第89頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

室性心動過速

（ventriculartachycardia）第90頁,共120頁，2024年2月25日，星期天室性心動過速的治療措施

1．病因治療：2．藥物治療：3.電復(fù)律：4．消融治療：5．植入自動復(fù)律除顫器(ICD)：6.手術(shù)治療第91頁,共120頁，2024年2月25日，星期天單形性室性心動過速的治療

①不穩(wěn)定病人用同步電復(fù)律，特別是有癥狀（意識障礙）者。即使不能立即明確心動過速的類型，也應(yīng)盡早行電復(fù)律。②宜先進行鑒別診斷，確定室速后則可用藥物治療。推薦胺碘酮150mg靜脈注射，10分鐘內(nèi)推入，可重復(fù)給藥，總量為2.2g/24h。其他藥物有普魯卡因胺或索他洛爾。第92頁,共120頁，2024年2月25日，星期天一般而言，應(yīng)用兩種抗心律失常藥無效，或病人的血流動力學(xué)狀態(tài)開始惡化，就應(yīng)考慮非藥物治療，如電轉(zhuǎn)復(fù)、抗心動過速起搏等。不論應(yīng)用何種藥物，用藥過程中都需要心電監(jiān)測，用藥前后都要測血壓，要特別注意轉(zhuǎn)復(fù)的過程是否平穩(wěn)，注意有無血流動力學(xué)和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制(如PR間期延長、竇性停搏、QRS波增寬等)。室速的藥物治療注意事項第93頁,共120頁，2024年2月25日，星期天不規(guī)則的寬QRS波心動過速主要包括多形性室速房顫伴預(yù)激尖端扭轉(zhuǎn)室速第94頁,共120頁，2024年2月25日，星期天多形性室速必須立即治療，否則可能惡化為心臟驟停伴血流動力學(xué)障礙，如意識改變、低血壓休克、肺水腫等，應(yīng)立即非同步電擊。對不穩(wěn)定病人，不能肯定是單形還是多形VT，則應(yīng)毫不遲疑地給予電擊，非同步。電擊后立即CPR（開始胸外按壓），按照ACLS無脈搏心臟驟停流程搶救。第95頁,共120頁，2024年2月25日，星期天多形性室速血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速

——停止使用可致QT延長的藥物

——糾正電解質(zhì)紊亂

——靜脈注射鎂劑（未確定類）

——臨時起搏（未確定類）

——異丙腎上腺素（未確定類）

——利多卡因（未確定類）第96頁,共120頁，2024年2月25日，星期天多形性室速不伴QT延長的多形性室速

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉第97頁,共120頁，2024年2月25日，星期天尖端扭轉(zhuǎn)室速第98頁,共120頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定室速處理程序第99頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

心室撲動時：QRS波群消失，代之以大小、形態(tài)、間距較一致的大撲動波，頻率為200～250次/分。

心室顫動時：QRS波群消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的顫動波，頻率為200～500次/分。

室撲、室顫是極嚴重的心律失常，常為臨終前表現(xiàn)。心室撲動與顫動的處理第100頁,共120頁，2024年2月25日，星期天第101頁,共120頁，2024年2月25日，星期天立即行體外非同步直流電除顫，同時做好心肺復(fù)蘇的準備。

心室撲動與顫動的處理第102頁,共120頁，2024年2月25日，星期天同步電復(fù)律與非同步電復(fù)律同步電復(fù)律：采用R波啟動同步放電，電脈沖發(fā)放落在R波頂端（絕對不應(yīng)期），避免電脈沖可能落在易顫期（T波峰值前30ms）而致室顫，稱之為同步電復(fù)律。非同步電復(fù)律：若心室肌的激動時相（不應(yīng)期和復(fù)極）極不一致，可于心動周期的任何時間放電，電脈沖的發(fā)放與R波無關(guān)，稱非同步除顫。用于室顫或室撲的治療。第103頁,共120頁，2024年2月25日，星期天同步電復(fù)律與非同步電復(fù)律緊急同步電復(fù)律適用于:①不穩(wěn)定室上性心動過速②不穩(wěn)定心房顫動③不穩(wěn)定心房撲動④有脈搏的室性心動過速如有可能，在心臟轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)開放靜脈通道，對神智清楚者應(yīng)給鎮(zhèn)靜劑，但不要延遲心臟轉(zhuǎn)復(fù)。第104頁,共120頁，2024年2月25日，星期天同步心臟轉(zhuǎn)復(fù)與非同步電擊

初始能量的選擇房顫初始能量：單相波100～200J，雙相波100～120J；房撲及其他SVT初始能量：單相波50～100J，雙相波能量不明。不穩(wěn)定的單形性室速，有脈搏，用同步。不穩(wěn)定的多形性室速或無脈性VT，非同步。第105頁,共120頁，2024年2月25日，星期天緩慢性心律失常的處理第106頁,共120頁，2024年2月25日，星期天竇性心動過緩—病因常見于健康的青年人，運動員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死藥物因素