惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持專家講座

惡性腫瘤病人營養(yǎng)支持惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持第1頁腫瘤營養(yǎng)學(nutritionaloncology)興起腫瘤營養(yǎng)學是應用營養(yǎng)學方法和理論，進行腫瘤預防及治療一門新學科。惡性腫瘤是人類死亡第二，即使手術、化療、放療及生物免疫治療己取得很大進步，但效果仍不滿意，其綜合治療仍有待深入地改進和提升；近年來，因為人們發(fā)覺營養(yǎng)與腫瘤發(fā)病及預防、營養(yǎng)對腫瘤患者治療及在改進腫瘤患者預后和生活質量方面均含有主要作用，所以，一個新學科—腫瘤營養(yǎng)學門逐步形成并興起。腫瘤營養(yǎng)學研究及發(fā)展方向，主要是利用營養(yǎng)學理論和方法進行腫瘤預防及治療，這為腫瘤防治開辟了一個新路徑及方法。黎介壽中國臨床營養(yǎng)雜志，；12：221－222惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持第2頁介紹1932年，外科學家Warren就指出，腫瘤病人死亡最常見原因是營養(yǎng)不良，惡液質。迄今，這一情況并沒有發(fā)生根本性改變。文件報道腫瘤病人術前營養(yǎng)不良可超出半數。其體重減輕超出10%者可達45%；超出20%者約占25%。體重減輕發(fā)生率因不一樣腫瘤而異。乳腺癌、急性非淋巴細胞性白血病、軟組織肉瘤、非霍奇金病等其發(fā)生率較低(約31%～40%)；胃癌和胰腺癌病人中營養(yǎng)不良發(fā)生率較高(可達85%)；居中者有結腸癌、前列腺癌和肺癌(約48%～61%)惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持第3頁荷瘤病人物質代謝紊亂特征腫瘤未經治療或未獲根治，以及腫瘤復發(fā)病人，稱為荷瘤病人，或稱荷瘤宿主；物質代謝特征：高代謝：腫瘤組織代謝率高，荷瘤病人靜息能量消耗較正常人增多；蛋白分解加速：當蛋白攝入不足時，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白)分解速率均加速，釋放蛋白分解產物，為腫瘤細胞分裂、增殖提供原料，進而造成宿主肌群大量丟失，血漿總蛋白、白蛋白降低，負氮平衡。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持第4頁代謝特征脂肪動員：有學者將荷瘤鼠血清注入健康鼠血管內，可見健康鼠血清游離脂肪酸水平增高，說明荷瘤鼠血清內含有促進脂肪動員物質。而輸注葡萄糖不能抑制脂肪動員，說明荷瘤狀態(tài)脂肪動員并不是因為外源性供能不足。切除腫瘤后脂肪動員可終止；糖代謝紊亂:腫瘤組織葡萄糖消耗量為正常組織7倍，腫瘤組織糖代謝主要是無氧代謝，產生乳酸供肝臟糖異生合成新葡萄糖，即Cori循環(huán)。1mol葡萄糖無氧分解僅產生2molATP，而由乳酸再合成葡萄糖卻要消耗6molATP。預計荷瘤病人經過Cori循環(huán)天天要額外丟失250～300kcal能量；荷瘤病人經過兩種渠道額外消耗能量：腫瘤組織代謝率高消耗能量，以及經Cori循環(huán)消耗能量。所以對腫瘤病人施行營養(yǎng)支持時提供能量相對要多。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持第5頁惡性腫瘤病人營養(yǎng)支持目標惡性腫瘤進展是一動態(tài)發(fā)展過程，依據惡性腫瘤病人病情不一樣發(fā)展階段，進行營養(yǎng)支持目標有所不一樣。在主動抗腫瘤治療階段，營養(yǎng)支持目標是增加抗腫瘤治療效果，維持器官功效，降低并發(fā)癥和副反應發(fā)生。在晚期姑息治療階段，營養(yǎng)支持目標是維持日常家居生活，改進生活質量惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持第6頁營養(yǎng)支持主要目標不是治愈癌癥，而是治療營養(yǎng)不良，經過改營養(yǎng)狀態(tài)來改進器官功效、免疫狀態(tài)，降低抗腫瘤治療引發(fā)毒副反應，從而發(fā)揮改進病人預后作用；營養(yǎng)支持療效監(jiān)測指標側重于營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功效、器官功效和生活質量改變，以及對住院日、并發(fā)癥、毒副反應等短期指標改進方面，而不適于采取對生存率、死亡率等遠期指標觀察。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持第7頁腫瘤伴營養(yǎng)不良危害惡性腫瘤病人伴營養(yǎng)不良，尤其是嚴重者，如不給予處理，后果是嚴重。營養(yǎng)不良存在表明身體組成和臟器功效等發(fā)生了改變，意味著營養(yǎng)素以及特殊營養(yǎng)素不足。宿主免疫功效受損，增加發(fā)生感染機會和手術危險性；切口愈合也受到影響，術后恢復期延長，增加了住院時間，術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也都增高，并可降低對放療和化療耐受性。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持第8頁惡性腫瘤病人營養(yǎng)支持時機當前臨床上許多腫瘤病人營養(yǎng)支持通常較晚，大多己是惡液質或是終末期，在全部抗腫瘤治療伎倆已經結束或不能繼續(xù)時，才考慮使用營養(yǎng)支持，而此時營養(yǎng)支持效果往往也極難令人滿意，相反得出營養(yǎng)支持無效結論。所以營養(yǎng)支持也應早期使用，才能發(fā)揮其最大效果。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持第9頁即使營養(yǎng)支持仍不需作為抗腫瘤治療手術、化療、放療常規(guī)輔助方法，但如病人存在嚴重營養(yǎng)不良、胃腸道毒副反應顯著且處于不能進食狀態(tài)時，均是必須使用營養(yǎng)支持適應證。日前問題是許多應該進行營養(yǎng)支持腫瘤病人，因為其營養(yǎng)情況未被重視，不能及時地進行營養(yǎng)支持而影響療效。對腫瘤病人應更多地進行前瞻性、預防性營養(yǎng)支持治療惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持第10頁指征圍手術期：腫瘤病人術前3個月內體重下降10%以上，或血清白蛋白<35g/L者，需進行營養(yǎng)支持以提升病人對手術耐受性，改進止血及免疫功效，降低術后并發(fā)癥，促進術后康復；合并胃腸道梗阻者，如食管癌、胃癌及腸癌等；術后存在胃腸道并發(fā)癥者：如術后胃腸吻合口瘺、胰瘺等；施行放療、化療，胃腸反應嚴重者；晚期惡性腫瘤。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持第11頁惡性腫瘤病人營養(yǎng)支持方式選擇腫瘤病人營養(yǎng)支持應遵照營養(yǎng)支持普通標準：當胃腸道有功效且能夠安全使用時，首選腸內營養(yǎng)支持路徑；腸內營養(yǎng)支持優(yōu)點是符合生理、保護胃腸道屏障功效、價廉、使用方便。腫瘤病人免疫功效下降，是腔靜脈導管感染并發(fā)癥高危人群，應優(yōu)先考慮采取腸內營養(yǎng)支持方法。惡性腫瘤病人在正常進餐間歇口服輔助營養(yǎng)制劑，有利于其手術、化療、放療后營養(yǎng)恢復，如不能滿足機體營養(yǎng)需要，經過鼻胃腸管、經皮內鏡下胃/空腸造口方法進行腸內營養(yǎng)支持仍是一個好方法。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持第12頁腸外營養(yǎng)支持適應于在短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻病人中使用。當腫瘤患者胃腸功效障礙，不可能使用腸內營養(yǎng)時，可經過靜脈路徑進行腸外營養(yǎng)支持。依據不一樣疾病狀態(tài)，選擇合理路徑，腸外與腸內營養(yǎng)支持均是很好方法。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持第13頁能量與基質營養(yǎng)支持時所提供能量與各基質，分為三種情況：“荷瘤狀態(tài)”：因為宿主存在高代謝、高分解代謝等代謝紊亂，應提供非蛋白熱卡30～35kcal/(kg·d)，糖脂熱卡比約為1∶1，由氨基酸制劑供氮為0.2～0.25g/(kg·d)，非蛋白熱卡(kcal)∶氮(g)約為120∶1。只有提供足夠熱卡與氮，才能改進負氮平衡；腫瘤病人術后早期：機體處于“應激狀態(tài)”，其營養(yǎng)支持應按應激病人標準施行；“去瘤狀態(tài)”：指腫瘤已被根治，引發(fā)機體代謝紊亂原因消除，其營養(yǎng)支持應按“饑餓狀態(tài)”標準施行。腫瘤病人營養(yǎng)支持特殊性是指“荷瘤狀態(tài)”營養(yǎng)支持。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持第14頁營養(yǎng)支持對腫瘤生長影響對腫瘤宿主，營養(yǎng)支持可為宿主提供能量，增強體質，改進宿主免疫功效；也可刺激和加速腫瘤細胞增殖和發(fā)展。近年來一些研究證實，使用免疫營養(yǎng)物質，非但不會促進腫瘤細胞生長，反而抑制其生長，取得了一定抗腫瘤治療效果?？赡芙忉屖菭I養(yǎng)促進腫瘤細胞分裂，S期細胞增多，有利于化療、放療作用。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持第15頁針對惡性腫瘤設計特殊營養(yǎng)配方相關研究發(fā)覺腫瘤細胞對蛋氨酸有依賴性，在體外培養(yǎng)基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前體物質－同型半胱氨酸，腫瘤細胞分裂增殖受到抑制，而正常細胞則不受影響。大部分蛋氨酸依賴性腫瘤細胞被阻滯于S后期和G2期，形成此時相腫瘤細胞百分比增多，同時G0期細胞百分比下降；利用腫瘤細胞對一些營養(yǎng)底物代謝特殊性，有目標地干擾腫瘤細胞周期，同時加用細胞周期特異性藥品，既能夠提升腫瘤化療效果，又能夠改進病人營養(yǎng)情況和生活質量。因為腫瘤多樣性和細胞異質性，當前針對腫瘤細胞代謝特殊營養(yǎng)配方還停留在研究階段，無法滿足臨床需要。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持第16頁腸內營養(yǎng)支持惡性腫瘤病人采取腸內營養(yǎng)支持是基于以下兩個方面考慮：維護腸粘膜屏障完整性；腸內營養(yǎng)支持更符合生理。最近，一些學者將腸內營養(yǎng)目標放在恢復、維護和提升宿主免疫功效上，嘗試在標準腸內營養(yǎng)基礎上，增加一些物質，其中有精氨酸(Arg)、谷氨酰胺(Gln)、ω-3脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯酸(EPA)、二十碳四烯酸(DHA)等，以期增強癌癥病人免疫功效，提升抗侵襲性治療能力，即所謂“免疫營養(yǎng)”概念。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持第17頁免疫營養(yǎng)Arg參加免疫調整和一氧化氮生成，一氧化氮對炎性細胞和腫瘤細胞有毒性作用；Gln是快速更新組織細胞代謝能量起源、蛋白質合成和抗氧化物質形成前體物質，尤其對腸道粘膜和免疫系統含有主要意義。當人體處于應激時，本身合成Arg和Gln量無法滿足機體代謝需要，補充Arg可改進肝臟和肺血流，降低肝臟缺血/再灌注損傷。核苷酸是DNA和RNA原材料，參加體內細胞活動，缺乏時快速增殖腸粘膜細胞、淋巴細胞和巨噬細胞增殖均對應降低。ω-3脂肪酸是細胞膜主要成份之一。EPA可下調外周血單核細胞釋放促炎因子，大劑量EPA可下調與造成惡液質相關介質。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持第18頁特殊物質聯合應用谷氨酰胺是腫瘤生長所必需氨基酸，PN營養(yǎng)液中加入谷氨酰胺代謝抑制劑異口惡唑醋酸(acivicin)，能減緩腫瘤生長；腫瘤細胞廣泛存在生長抑素受體(SSTR)，生長抑素類似物奧曲肽配合PN，含有抑制腫瘤組織增殖作用。當腫瘤切除后，配合應用胰島素、生長激素等合成代謝激素，有利于改進病人營養(yǎng)情況。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持第19頁癌癥病人營養(yǎng)支持準則

(年美國腸外與腸內營養(yǎng)學會)癌癥病人都存在發(fā)生營養(yǎng)不良風險，必須進行營養(yǎng)篩選，目標是發(fā)覺需要進行正規(guī)營養(yǎng)評定和營養(yǎng)支持病人(B)營養(yǎng)支持不應作為癌癥手術病人常規(guī)應用(A)對中度或重度營養(yǎng)不良癌癥病人，