心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病專家講座

第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第二章心力衰竭（HeartFailure）心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第1頁1、掌握心功效不全病因、發(fā)病機制和病理生理2、掌握心功效不全臨床表現(xiàn)、診療和判別診療3、掌握心功效不全臨床類型、治療標(biāo)準(zhǔn)、藥品合理應(yīng)用4、掌握急性心功效不全搶救方法講授目標(biāo)和要求心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第2頁

定義心力衰竭是各種心臟疾病造成心功效不全一個綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功效不全按機理分收縮性和舒張性心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第3頁收縮和舒張功效不全比較心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第4頁CHF病因和發(fā)病機制

各種器質(zhì)性心臟病均可引發(fā)慢性心功效不全——（ChronicHeartFailure,CHF）1.心肌病變心肌收縮功效障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙心肌舒張功效障礙:心肌肥厚2.負荷過重壓力負荷過重（后負荷）容量負荷過重（前負荷）心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第5頁心臟功效生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭基本病因心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第6頁誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快過分勞累環(huán)境、氣候急劇改變治療不妥：洋地黃用量不足高動力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重肺部感染合并肺淤血心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第7頁病理生理一、代償機制1.Frank-Starling機制（主要針對前負荷增加）2.心肌肥厚（主要針對后負荷增加）3.神經(jīng)體液代償機制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1）交感神經(jīng)興奮性增強（2）腎素－血管擔(dān)心素系統(tǒng)（RAS）激活可引發(fā)心肌重塑心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第8頁

二、心力衰竭時各種體液因子改變1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））評定心衰進程和判斷預(yù)后指標(biāo)2.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）3.內(nèi)皮素（endothelin）三、舒張功效不全四、心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第9頁心力衰竭——神經(jīng)體液代償和失代償交感神經(jīng)激活細胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供給降低心肌細胞功效障礙和壞死心肌重塑功效惡化疾病進展血管擔(dān)心素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細胞凋亡過分氧化腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第10頁臨床表現(xiàn)1.癥狀肺淤血：進行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血心輸出量:疲勞、乏力、神志異常少尿、腎功效損害左心功效不全心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第11頁

2.體征：原心臟病體征HR奔馬律P2

兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第12頁右心功效不全1.癥狀體循環(huán)淤血表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第13頁

試驗室檢驗胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴大、EF（收縮性）；心房擴大而EF不（舒張性），E/A＞1.2血流動力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cmH2O心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第14頁診療標(biāo)準(zhǔn)慢性心功效不全：依據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢驗不難診療慢性心功效不全類型：左、右或全心功效不全，收縮性、舒張性心功效不全心功效不全程度：心功效不全分級主觀分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（NYHA）客觀評定：A、B、C、D期病因診療心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第15頁

心功效分級及客觀評價分級功效狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。普通體力活動不引發(fā)過分疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭高危原因，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀I(lǐng)I體力活動輕度受限。休息無癥狀，普通體力活動即引發(fā)上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭癥狀I(lǐng)II體力活動顯著受限。休息無癥狀，輕微活動即引發(fā)上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且當(dāng)前或以往有心衰癥狀I(lǐng)V體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預(yù)治療難治性心力衰竭心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第16頁判別診療急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之判別

右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化判別心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見有過敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢驗心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強心利尿擴管有效氨茶堿、激素心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第17頁治療治療目標(biāo)

緩解癥狀----糾正血流動力學(xué)改進生活質(zhì)量----提升運動耐量延長壽命----預(yù)防心肌損害加重心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第18頁治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因普通治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強心、利尿、擴管治療進展：ACEI（ARB）、-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器、心臟移植心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第19頁1.利尿劑

機制：降低心臟前負荷

合理使用利尿劑是治療心力衰竭基礎(chǔ)

（1）唯一能夠最充分控制心衰液體潴留（2）能更加快緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥品治療基礎(chǔ)，但不能單獨用于心力衰竭C期治療標(biāo)準(zhǔn)：長久小劑量維持不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓、氮質(zhì)血癥心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第20頁①排鉀利尿劑：

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，較緩解適合用于合并高血壓、輕度水潴留心衰病人注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常

呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強效用于急性和重度心功效不全注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服，20mg，3次/d，更遲緩注意高鉀利尿劑分類心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第21頁藥物起始劑量（日）

最大劑量（日）

作用時間袢利尿劑

丁尿酸

速尿

托塞米0.5-1mg,1-2次

20-40mg,1-2次

10-20mg,1次10mg

600mg

20mg4-6h

6-8h

12-16h噻嗪類利尿劑

氯噻嗪

氯噻酮

氫氯噻嗪

吲噠帕胺

美托拉宗250-500mg,1-2次

12.5-25mg,1次

25mg,

1-2次

2.5mg,

1次

2.5mg,

1次

1000mg

100mg

200mg

5mg

20mg

6-12h

24-72h

6-12h

36h

12-24h保鉀利尿劑

阿米洛利

螺內(nèi)酯

氨苯喋啶5mg,

1次

12.5-25mg,

1次

50-75mg,

2次20mg

50mg

200mg24h

2-3天

7-9h序列腎單位阻斷劑

美托拉宗

氫氯噻嗪

氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次,加袢利尿劑

25-100mg,

1-2次,加袢利尿劑

500-1000mg,1次,加袢利尿劑

慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用口服利尿劑摘自《ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診療和治療指南》

心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第22頁ACE血管擔(dān)心素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑EDHF無活性肽BKB2受體2.ACE抑制劑——拮抗神經(jīng)體液機制，抑制心室重塑ARB阻斷心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第23頁ACEI注意事項：心衰治療基石可顯著降低死亡率，改進預(yù)后適適用于心功效A（各種危險原因）BCD期小劑量開始，逐步增加劑量通常與β-受體阻滯劑適用普通不與保鉀利尿劑和鉀鹽適用咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB副作用：低血壓、高鉀、BUN、咳嗽、血管性水腫禁忌證：CRF（肌酐>225μmol/L）、妊娠、高鉀（>5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第24頁ARB機制：

阻斷血管擔(dān)心素ⅡAT1受體，作用機制類似于ACEI注意事項：在慢性心衰時，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替換使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑適用常見副作用：低血壓、高鉀、BUN

心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第25頁3.醛固酮受體拮抗劑

機制：抑制心血管重構(gòu)，改進慢性心力衰竭遠期預(yù)后使用中注意：選取時應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥危險必須與襻利尿劑適用，并停用鉀鹽不能與ACEIs、ARBs聯(lián)合應(yīng)用基礎(chǔ)血鉀>5.0mmol/L禁用副作用：血鉀增高，尤其與ACEI適用時慣用藥：螺內(nèi)酯起始劑量普通為20mg，1～2次/日心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第26頁4.-阻滯劑

機制：抑制交感神經(jīng)過分興奮注意事項：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率適合用于慢性心功效不全，心功效Ⅱ-Ⅳ級，病情穩(wěn)定由小劑量開始，逐步加量，癥狀改進常在2～3月后靶劑量：清晨靜息心率達55～60次/分副作用：心動過緩、低血壓、心功效惡化禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯臨床試驗證實有效-阻滯劑

：美托洛爾，比索洛爾（

1選擇性）卡維地洛（β、α受體阻滯劑）心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第27頁5.強心劑洋地黃類非洋地黃類：

多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量相關(guān)，小劑量強心，較大劑量升壓多巴酚丁胺：作用于受體米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功效不全，因為能夠出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第28頁正性肌力藥品--洋地黃機制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強心興奮迷走神經(jīng)減慢心率負性傳導(dǎo)適應(yīng)證—急慢性心功效不全，室上性快速性心律失常，心臟擴大心臟擴大伴房顫者最正確

可改進癥狀，但不能降低死亡率禁忌證---預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死遲緩性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯）二尖瓣狹窄呈竇性心律，顯著低鉀血癥，高鈣血癥肺源性心臟病、擴張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第29頁制劑適應(yīng)證給藥路徑作用開始時間峰效時間半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達0.8-1.2mg腎毒毛旋K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達0.5-0.75mg腎洋地黃類藥品慣用制劑和使用方法應(yīng)用注意事項：個體化標(biāo)準(zhǔn)以下情況減量：腎功效不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥品適用心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第30頁毒性反應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)處理早期診療及時停藥是治療關(guān)鍵洋地黃類藥品毒性反應(yīng)及處理心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第31頁正性肌力藥品--多巴胺及多巴酚丁胺藥品作用靶點作用機制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴管大劑量時收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功效下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最正確劑量利尿擴管劑無效時主要用于AHF伴有低血壓、尿少時心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第32頁6.擴管劑機制-----擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷類型：擴張靜脈：硝酸酯類擴張動脈：ACEI、肼苯達嗪、鈣通道阻滯劑擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，尤其是體位性低血壓禁忌證：血容量不足，低血壓、腎功效衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴管劑心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第33頁慢性心力衰竭ACEI為基礎(chǔ)不主張常規(guī)應(yīng)用ACEI以外擴管劑，更不能取代ACEIACEI不能耐受者可考慮聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯能夠考慮用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以降低返流或分流防止使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑，即使用于心絞痛或高血壓治療尤其禁用有負性肌力作用鈣通道阻滯劑如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時，可選取氨氯地平和非洛地平擴管劑適應(yīng)證心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第34頁擴管劑適應(yīng)證急性心力衰竭血管擴張劑為一線藥品，包含硝酸酯類、硝普鈉ACE抑制劑應(yīng)防止靜脈使用，最初劑量應(yīng)較低，在情況穩(wěn)定后才可逐步加量不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類均為禁忌當(dāng)伴有后負荷增加舒張功效不全時能夠考慮鈣通道阻滯劑（如尼卡地平）心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第35頁慣用擴管劑藥品擴管劑機制適應(yīng)證劑量副作用其它硝酸甘油5-單硝酸酯靜脈擴張劑為主AHF，血壓正常時20μg/min，可增至200μg/min低血壓，頭痛連續(xù)使用會產(chǎn)生耐受性硝酸異山梨酯靜脈擴張劑為主AHF，血壓正常時1mg/h增加至10mg/h低血壓，頭痛連續(xù)使用會產(chǎn)生耐受性硝普鈉動靜脈擴張劑高血壓危象,心源性休克聯(lián)合使用正性肌力藥品0.3-5μg/kg/min，低血壓，異氰酸鹽中毒需避光摘自《年ESC急性心力衰竭診療及治療指南》心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第36頁預(yù)防心律失常和猝死1.藥品-阻滯劑：可顯著降低全部原因心力衰竭患者猝死與全因死亡胺碘酮：

頻發(fā)室早或無癥狀非連續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時，最安全有效其它抗心律失常藥：不提議用于心力衰竭患者，除非是當(dāng)胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為降低ICD放電時才考慮應(yīng)用心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第37頁2.ICD（植入性復(fù)律除顫器）猝死二級預(yù)防（有過室性快速心律失常或不明原因暈厥低EF慢性心衰者）：臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，提議植入心衰進展連續(xù)惡化者，不提議植入ICD猝死一級預(yù)防（無自發(fā)/誘發(fā)室速）：可應(yīng)用于EF＜30%、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功效生存超出1年患者預(yù)防心律失常和猝死心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第38頁心臟起搏器再同時化治療——雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器

適應(yīng)證：接收理想藥品治療后仍有癥狀心臟不一樣時患者（QRS間期>120ms）非藥品治療心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第39頁非藥品治療心臟移植

絕對適應(yīng)癥：心衰引發(fā)血流動力學(xué)障礙?難治性心源性休克?明確依賴靜脈正性肌力藥品維持器官灌注?峰耗氧量低于10mL/(kg?min)到達無氧代謝

連續(xù)限制日常活動嚴(yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動脈旁路手術(shù)或PCI全部治療無效重復(fù)發(fā)作室性心律失常心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病第40頁舒張性心功效不全