T-CACM 1150-2019 中醫(yī)外科臨床診療指南 有頭疽

ICS11120C05團標準T/CACM1150—2019代替ZYYXH/TI802012中醫(yī)外科臨床診療指南有頭疽clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofsurgeryinTCMHeadedcarbuncle2019-01-30發(fā)布2020-01-01實施中華中醫(yī)藥學會發(fā)布T/CACM11502019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規(guī)則起草。本指南代替了ZYYXH/T1802012中醫(yī)外科臨床治療指南有頭疽，與ZYYXH/T1802012相比，除編輯性修改外，主要技術變化如下： 增加了發(fā)病原因(見3·1)； 修改了臨床表現(xiàn)(見3.22012年版的3.1)； 增加了檢查中的組織病理和其他(見3.3.3、3.3.5) 增加了診斷要點(見3.4)； 增加了有頭疽辨證中的陽虛毒戀證(見4.1.5)； 增加了合并內(nèi)陷辨證(見4.2)； 增加了中醫(yī)分證論治中的陽虛毒戀證(見5.2.5)； 修改了中成藥(見5.3,2012年版的5.3)； 修改了中醫(yī)外治法(見5.4，2012年版的5.4)； 增加了針灸治療(見5.5)； 增加了并發(fā)癥的處理(見5.6)； 增加了預防與調(diào)護(見6)； 增加了附錄； 增加了參考文獻。本指南由中華中醫(yī)藥學會提出并歸口本指南主要起草單位：首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院。本指南參加起草單位：北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院、武警北京市總隊醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院、寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院、北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院、北京市中醫(yī)藥大學循證醫(yī)學中心。本指南主要起草人：徐旭英、李曰慶、裴曉華、楊博華、曹建春、闕華發(fā)、王軍、呂延偉、趙剛、焦強、霍鳳、陳薇、藍海冰、高京宏、王廣宇、王海、代紅雨、胡曉東、黃鳳、孔曉麗。本指南于2012年7月首次發(fā)布，2019年1月第一次修訂。3T/CACM11502019本指南主要針對有頭疽的初起急性期、成膿期、潰后期，提供以中醫(yī)藥為主要內(nèi)容的診斷、辨證和治療、預防與調(diào)護，供中醫(yī)外科醫(yī)生、全科醫(yī)生、急診醫(yī)生及其他相關科室醫(yī)生參考使用。主要目的是推薦有循證醫(yī)學證據(jù)的有頭疽的中醫(yī)藥診斷與治療方法，指導臨床醫(yī)生、護理人員規(guī)范使用中醫(yī)藥進行實踐活動，加強對有頭疽患者的管理，提高患者及其家屬對有頭疽防治知識的認識。ZYYXH/T1802012中醫(yī)外科臨床治療指南·有頭疽采用專家共識法制定，主要為頭疽的辨證論治內(nèi)治法，而有頭疽的外治、調(diào)護、預后內(nèi)容較少，本次修訂結合各大醫(yī)院既往臨床研究，完善了對有頭疽臨床診療指南診斷、辨證及治療等方面的修訂。本次修訂工作組成員包括傳統(tǒng)醫(yī)學專家、醫(yī)學統(tǒng)計學人員、循證醫(yī)學專家等，通過多次會晤，對符合循證醫(yī)學證據(jù)的文獻進行探討，對尚無循證醫(yī)學證據(jù)支持的診療內(nèi)容達成專家共識，順利完成本次修訂工作。4T/CACM11502019中醫(yī)外科臨床診療指南有頭疽本指南給出了有頭疽的診斷、辨證、治療、預防和調(diào)護的建議。本指南適用于有頭疽的診斷、治療和預防。2術語和定義下列術語和定義適用于本指南。2.1有頭疽Headedcarbuncle有頭疽是發(fā)生在肌膚間的急性化膿性疾病，其特點是初起皮膚上即有粟粒樣膿頭熱紅腫疼痛，并迅速向皮膚深部及周圍擴散，膿頭相繼增多，潰爛之后狀如蓮蓬、蜂窩；腫脹范圍常超過9cm2，大者可達30cm2以上。好發(fā)于項后、背部等皮膚厚韌之處。以中老年患者多發(fā)，尤其以消渴病患者多見，易出現(xiàn)內(nèi)陷之證。本病根據(jù)患病部位不同而有不同病名。如生于項部的，名腦疽、對口疽、落頭疽；生于背部的，名發(fā)背、搭手；生在胸部膻中穴處的，名膻中疽；生于少腹部的，名少腹疽。多為葡萄球菌引起的多個相鄰的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，相當于西醫(yī)的癰。3診斷3.1發(fā)病原因西醫(yī)強調(diào)細菌感染的外部因素，而中醫(yī)學認為其發(fā)病以內(nèi)因為主，外因是發(fā)病條件。外因為外感風溫、濕熱之邪侵入肌膚，毒邪蘊聚以致經(jīng)絡阻塞，氣血運行失常。內(nèi)因為情志內(nèi)傷，氣郁化火，臟腑蘊毒，損傷氣血；或由于平素恣食膏粱厚味、醇酒炙博，以致脾胃運化失常，濕熱火毒內(nèi)生，傷于臟腑；或房室不節(jié)，勞傷精氣，以致腎水虧損，水火不濟，陰虛則火邪熾盛，感受毒邪之后，毒滯難化。陰虛之體，每因水虧火熾，而使熱毒蘊結更甚；氣血虛弱之體，每因毒滯難化，不能透毒外出，如病情加劇，極易發(fā)生內(nèi)陷。內(nèi)外合致臟腑失合，經(jīng)絡阻隔，氣血凝滯而發(fā)為本病。其中以外感為主者病情較輕，以內(nèi)傷為主者病情較重。臨床上消渴患者易發(fā)本病，且難于治愈。3.2臨床表現(xiàn)患者自覺患處搏動性疼痛，可伴有發(fā)熱、畏寒、頭痛、食欲不振等全身癥狀，嚴重者可繼發(fā)毒血癥、敗血癥導致死亡。若兼見神昏語、氣息急促、惡心嘔吐、腰痛、尿少、尿赤、發(fā)斑等嚴重全身癥狀者，為合并內(nèi)陷。3.2.2體征初為彌漫性浸潤性紫紅斑，表面緊張發(fā)亮，觸痛明顯，之后局部出現(xiàn)多個粟粒樣膿頭，有較多膿栓和血性分泌物排出，潰爛之后狀如蜂窩，伴有組織壞死和潰瘍形成，可見局部淋巴結腫大。可采用應指法判斷是否成膿。不明顯。深部膿腫一般無波動感，但膿腫表面組織常有水腫和明顯的局部壓痛，伴有全身中毒癥狀。3.2.3分期局部皮膚突然紅腫結塊，腫塊上有粟粒狀膿頭，作癢作痛，逐漸向周圍和深部擴散，膿頭增多，5T/CACM11502019色紅、灼熱、疼痛。伴有惡寒發(fā)熱、頭痛、食欲不振。舌苔白膩或黃膩，脈多滑數(shù)或洪數(shù)。持續(xù)1周左右，此為一候。3.2.3.2潰膿期瘡面腐爛形似蜂窩，腫勢范圍大小不一，常超過locm，甚至大于30cm；伴高熱、口渴、便秘、赤等。如膿液暢泄，腐肉逐漸脫落，紅腫熱痛隨之減輕，全身癥狀也漸減或消失，病變范圍大者往往需3~4周。此為二至三候。3.2.3.3收口期膿腐漸盡，新肉生長，肉色紅活，逐漸收口而愈。少數(shù)病例，亦有腐肉雖脫，但新肉生長遲緩者。此期一般1~3周。此為四候。3.3檢查3.3.1血常規(guī)檢查可見白細胞總數(shù)明顯增高(15×19~20×109L)，中性粒細胞增加(80%～90%)。3.3.2組織細菌涂片膿液細菌培養(yǎng)，可見革蘭陽性球菌；血液及組織的細菌培養(yǎng)可見金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等陽性。3.3.3組織病理表現(xiàn)為多個相鄰毛囊、毛囊周圍組織及皮下組織密集的中性粒細胞浸潤，可見組織壞死和膿腫形成。3.3.4B超成膿后深部膿腫經(jīng)B超檢查可呈液性暗區(qū)。3.3.5其他應常規(guī)檢查血糖、尿糖。3.4診斷要點3.4.西醫(yī)診斷要點 臨近的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，病菌以金黃色葡萄球菌為主。 早期呈一小片皮膚腫硬，色暗紅，幾個突出點或膿點，疼痛常較輕，以局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛為主要表現(xiàn)，此后中心部位出現(xiàn)多個膿栓，破潰后呈蜂窩狀。 或出現(xiàn)畏寒發(fā)熱和全身不適，常伴有畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力等癥狀，區(qū)域淋巴結腫大、疼痛，可伴急性淋巴結炎、淋巴管炎、靜脈炎及蜂窩織炎。 好發(fā)于皮膚韌厚的項、背部。 一般見于中年以上患者，老年者多見，部分患者有糖尿病史。 血白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高。3.4.2中醫(yī)診斷要點 初起局部紅腫，中央有白頭，逐漸增多，潰后膿出黃稠，呈蜂窩狀。。 有惡寒，發(fā)熱，頭痛、口渴，脈數(shù)等，一、二候時癥狀明顯，三、四候時逐漸減輕或消失。 局部癥狀分為四候，每候7天左右。一候(成形)：在紅腫熱痛的腫塊上有多個膿頭。二候(化膿):腫塊增大，從中心開始化膿潰爛，狀如蜂窩。三候(脫腐):壞死皮肉逐漸脫落，紅腫熱痛逐漸減輕。四候(生新):腐肉脫落，膿液減少，新肉生長，逐漸愈合。 本病以中老年為多見，好發(fā)于頸后或背部。3.5鑒別診斷癤小而位淺；無全身明顯癥狀；易膿、易潰、易斂。6T/CACM115020193.5.2發(fā)際瘡發(fā)際瘡一般生于項后部，病小而位淺，范圍局限，多小于3cm，或多個簇生在一起，2～3天化膿，潰膿后3~4天即能愈合，無明顯全身癥狀，易膿、易潰、易斂，但易反復發(fā)作，纏綿不愈。3.5.3脂瘤染毒患處素有結塊，與表皮粘連，其中心皮膚?？梢姶执蠛谏祝瑪D之有粉刺樣物溢出，且有臭味。染毒后紅腫較局限，范圍明顯小于有頭疽，10天左右化膿，膿出夾有粉渣樣物，愈合較為緩慢，全身癥狀較輕。4辨證4.1有頭疽辨證4.1.1火毒凝結局部紅腫高突，灼熱疼痛，根腳收束，膿液稠黃，能迅速化膿脫腐。全身發(fā)熱，口渴，尿赤。苔黃，脈數(shù)有力。4.1.2濕熱壅滯局部癥狀與火毒凝結證相同。全身壯熱，朝輕暮重，胸悶嘔惡。苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)。4.1.3陰虛火熾腫勢平塌，根腳散漫，皮色紫滯，疼痛劇烈，膿腐難化，膿水稀少或帶血水。全身發(fā)熱煩躁，口渴多飲，大便燥結，小便短赤。舌紅，苔黃躁，脈細弦數(shù)。4.1.4氣虛毒滯腫勢平塌，根腳散漫，皮色灰暗不澤，脹重麻痛，腐肉不化，膿液稀少，易成空腔。全身畏寒高熱或身熱不揚，小便頻數(shù)，口渴喜熱飲，精神萎靡，面色少華。舌質淡紅，苔白或微黃，脈數(shù)無力。4.1.5陽虛毒戀瘡形平塌，高熱或身熱不揚，口和不渴，畏寒神萎，舌苔白膩、質胖，脈象濡軟。4.2并發(fā)癥辨證4.2.1火陷證多發(fā)生于疽證一、二候的毒盛期。局部瘡頂不高，根盤散漫，瘡色紫滯，瘡口干枯無膿，灼熱劇痛；全身出現(xiàn)壯熱口渴，便秘赤，煩躁不安，神昏語，氣息急促，惡心嘔吐，或脅肋偶有隱痛腰痛，周身發(fā)斑。舌質紅絳，苔黃膩或黃糙，脈洪數(shù)、滑數(shù)或弦數(shù)。4.2.2干陷證多發(fā)生于疽證二、三候的潰膿期。局部膿腐不透，瘡口中央糜爛，膿少而薄，瘡色灰暗，腫勢平促，舌苔黃膩或灰膩，舌質淡紅，脈象虛數(shù)；膩，舌質淡，脈沉細等。4.2.3虛陷證多發(fā)生于疽證四候的收口期。局部腫勢已退，瘡口腐肉已盡，而膿水稀薄色灰，或偶帶綠色，新肉不生，狀如鏡面，光白板亮，不知疼痛；全身出現(xiàn)虛熱不退或體溫不升，形神委頓，納食日減，或腹痛便泄，自汗肢冷，氣息低促，舌質淡紅，苔薄白或無苔，脈沉細或虛大無力等，旋即可陷入昏迷厥脫。5治療5.1治療原則中醫(yī)藥治療有頭疽強調(diào)以辨證論治為原則。明辨虛實，分證論治，未成膿者宜清熱利濕，和營托毒，已成膿者宜益氣扶正托毒，并及時切開引流，謹防疽毒內(nèi)隱。積極治療消渴等病。必要時配合抗炎治療，充分引流，全身支持療法。7T/CACM115020195.2分證論治5.2.火毒凝結證治法：清熱瀉火，和營托毒。方藥：仙方活命飲加減，或黃連解毒湯，或五味消毒飲加減。5.2.2濕熱壅滯證治法：清熱化濕，和營托毒。方藥：五味消毒飲加減，或仙方活命飲加減。5.2.3陰虛火熾證治法：滋陰生津，清熱托毒。方藥：竹葉黃芪湯加減，或知柏地黃湯。5.2.4氣虛毒滯證治法：益氣，扶正托毒。方藥：托里消毒散加減或透膿散加減，或八珍湯合仙方活命飲加減。5.2.5陽虛毒戀證治法：溫陽固里，扶正托毒。方藥：陽和湯加減。5.3中成藥5.3.1成膿期可應用黃連解毒丸。功能清熱瀉火解毒。口服，一次3g，一日1~3次。5.3.2潰膿期可應用仙方活命飲片。功能清熱解毒、散瘀消腫、化膿生肌?？诜浪楹蠓?，一次8片，一5.3.3收口期可應用十全大補丸、八珍丸。功能溫補氣血。十全大補丸，口服，水蜜丸一次30粒(6g)，一日2~3次。八珍丸，口服，一次8丸，一日3次。5.4中醫(yī)外治法5.4.初期5.4.1.1敷貼療法(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：Ⅲb級；推薦強度：B)有頭疽初期多為實證，以火毒蘊滯、濕熱壅滯兩個證型為主，初起局部膿頭尚未潰破者，多選用清熱解毒、活血排膿等藥物敷貼，將清熱解毒類藥物調(diào)成油膏敷于患處，局部紅腫者可予金黃膏蓋貼箍圍聚腫，局部瘡周紅腫灼熱不甚者，用青黛膏蓋貼。5.4.1.2鮮藥外敷(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：Ⅲb級；推薦強度：B)初起膿頭已經(jīng)潰爛，可取新鮮中藥(如黃柏、茜草等)搗碎外敷，方法：洗凈藥材，搗成糊狀，患處用生理鹽水清洗干凈，將搗爛的藥材外敷患處，外用消毒紗布包好。初起者1日1換，潰爛者半日一換，一般1～3天腫消痛減，10天左右痊愈。5.4.2潰膿期5.4.2.1敷貼療法(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：Ⅲb級；推薦強度：B)潰膿期瘡面多已破潰，多采用升丹等化腐生肌藥物，若瘡面潰腐，形似蜂窩，可予八二丹摻瘡口提膿祛腐；如膿水稀薄而帶灰綠色者，改用七三丹，外敷金黃膏；對因筋膜間隔形成的膿腔用大小適中的脫脂棉球蘸五五丹或八二丹，輕輕填于膿腔，以促使化腐潰膿；膿腐大部脫落，瘡面漸潔，改用九一丹外摻，外敷紅油膏。8T/CACM115020195.4.2.2切開法(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：Ⅲb級；推薦強度：A)瘡腫局限，中央高起，觸診有波動感，瘡周按之已軟者，為膿已成，作"＋"或"＋＋"形切開手術，外摻八二丹。切開時注意切口宜小，不超過瘡腫紅腫范圍，務求膿泄暢達，并注意盡量保留皮角，既不破壞護場(癰瘍防御圈)，又有利于早日生肌長肉，并且愈合后瘢痕也小。5.4.2.3切開提吊法(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：Ⅲb級；推薦強度：B)感染沿皮下組織蔓延，傳入毛囊群，尚未形成大量壞死組織和貯留膿液者，可先取發(fā)背中心部位作十字切口，后用桑皮紙藥線蘸九一丹插入。以金黃膏外敷。每日清洗換藥1次。若膿液逐漸增多，改用七三丹、五五丹，若膿液逐漸減少，改用七三丹、九一丹。5.4.2.4拔療條(栓劑)(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：Ⅲb級；推薦強度：B)二候膿成未潰或潰而不暢者?？蓪⑹惺郯捉档ぱ屑毮?，以面粉少許調(diào)糊為丁，長3cm左右，粗0.5cm左右，陰干備用。用時將藥丁插入瘡口，先抵達瘡底，待患者感覺疼痛時再退出少許，免傷深層好肉及經(jīng)絡臟腑，高出瘡面的藥丁折斷除去，便藥丁與瘡口齊平，外蓋金黃膏。視疽大小，每次1~2枚，每日或隔日一換，一般24~48小時即可見瘡頂有直徑1~2cm圓形黑色壞死區(qū)出現(xiàn)，四周有裂縫，界線清楚。輕按有少量膿液溢出，剪除壞死組織。后酌用五五丹、七三丹、八二丹或九一丹等不同含量紅升丹制劑以祛腐拔毒、生肌收口。5.4.2.5蠶食清創(chuàng)(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：Ⅲb級；推薦強度：B)對瘡面大而深，大塊腐肉組織難以脫落者，在血糖穩(wěn)定、感染控制的基礎上，應分期分批逐步修剪清除腐肉，以不出血或稍有出血，無明顯疼痛為度。5.4.2.6漬(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：Ib級；推薦強度：A)瘡面膿腐滲出較多者，可予黃柏、蒼術、苦參等藥物煎湯漬泡洗，發(fā)揮其清解內(nèi)蘊濕熱邪毒的功效。從而促進瘡面愈合。中藥漬具有直接作用于瘡口，吸收力強、滲透性好等優(yōu)勢，臨床用于滲出較多的有頭疽，能夠蕩滌污穢、祛腐除邪，消除瘡瘍。5.4.2.7拖線療法(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：Ⅲb級；推薦強度：B)瘡腫面積巨大者，常規(guī)切開引流治療多遺留較大手術瘢痕，且瘡腔巨大，瘡面愈合時間長，此時可行拖線療法。在常規(guī)消毒、麻醉下，采取低位輔助切口，用銀質球頭探針將4～6股醫(yī)用絲線(國產(chǎn)4號)貫穿于兩個瘡口之間，兩端打結，使之呈圓環(huán)狀。放置在內(nèi)的絲線，應保持松弛狀態(tài)，以能來回自由拖動為度。每天換藥時拉出腔內(nèi)拖線部分，搽八二丹、九一丹于絲線上，將絲線來回拖拉數(shù)次，使藥粉拖入腔內(nèi)，10~14天后拆除拖線，加墊棉壓迫7~10日，瘡腔即可愈合。5.4.3收口期5.4.3.敷貼療法(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：Ⅲb級；推薦強度：B)膿腐漸盡，新肉開始生長，逐漸愈合?？捎蒙∩?紅升、生石膏)、桃花散(熟石膏、東丹、冰片)、白玉膏生肌收口。5.4.3.2墊棉壓迫療法(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：Ⅲb級；推薦強度：B)適用于瘡面腐肉已盡，留有空腔，皮膚與新肉一時不能粘合者。方法：加壓包扎瘡口，促進腔壁粘連、閉合。5.4.3.3收滋斂瘡法(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V級；推薦強度：C)有頭疽腐脫后，瘡面雖無膿腐，但常因滋水溢出不盡，而影響生肌收斂；或膿腐脫凈后，瘡面肉芽水腫，有礙上皮生長，此種情況下，采用"濕對濕"的辦法，用枯礬冰片液紗條(枯礬10g，冰片5g將上二味藥研碎倒入500mL玻璃瓶中，兌入500mL水，充分搖勻后高溫加壓備用，用時搖勻呈混懸狀)填入瘡竇，為防止蒸發(fā)過快，可外蓋黃連膏，1天1換，2天左右滋水明顯減少，肉芽水腫平復，肌生皮長。9T/CACM115020195.5針灸治療5.5.1針刺治療5.5.1.1毫針(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V級；推薦強度：C)中央膿已成，四周仍漫腫。采用1.5寸毫針于漫腫處間隔2cm左右圍刺，淺針疾出；或用三棱針亦可，以排出點狀血珠為度，瀉熱毒，然后再敷以圍箍藥，每天1次。5.5.12火針(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：Ⅲb級；推薦強度：B)用于已化膿而未破潰者。取適當體位。選擇膿腫中央?yún)^(qū)皮膚已有壞死成膿的地方，即皮膚最薄且有利于膿液排出的部位作為進針點，常規(guī)消毒后，點燃酒精燈，左手持消毒紗布固定在進針點下方，右手持三棱針，燒紅針尖，穿刺膿腫中央?yún)^(qū)，手下有落空感時拔出針，待部分膿液自行排出后，再用小止血鉗擴張針孔，并伸入腔內(nèi)，掃刮清理腔內(nèi)腐爛壞死組織，左手持紗布稍用力擠壓針孔周圍膿腔，盡可能排凈膿液，酒精棉球清除針孔周圍膿液，無菌紗布覆蓋，膠布固定。后期潰出黃白稠厚膿液，或夾雜有紫色血塊，局部腫痛及全身癥狀亦逐漸消失。此時治宜清散余毒、祛腐生肌，外用生肌散、云南白藥等有解毒消腫、止痛生肌作用的散劑。5.5.2艾灸治療5.5.2.1艾灸治療原則艾灸對有頭疽初起尚未潰膿療效顯著，特別是發(fā)背疽治療效果較好。艾灸具有發(fā)散郁毒、通透瘡竅、引熱外出的作用。另外，發(fā)背疽施用艾灸療法越早越好，灸量要足，這樣可以取得更好的效果。部位：有頭疽局部。5.5.2.2隔蒜灸(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V級；推薦強度：B)操作：取陳艾用手指捏成底徑0.6～0.8cm，高1～15cm的圓錐形艾。獨頭大蒜切成厚23mm的薄片，用針在蒜上扎10個左右針眼。先用75%酒精棉球消毒四周，然后將蒜片置于患處正中，上置艾點火灸之，灼痛甚者可再墊一姜片，每次灸3~7壯(每灸3壯，更換蒜片1次)。以痛者灸至不知痛，不痛者灸至知痛為度。灸后用毫針挑去上面粟粒樣大小的白頭或灸起的小泡，再敷以藥膏。起病1～3天者，一般灸治1～3次即愈。5.5.2.3熏灸器灸(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：Ib級；推薦強度：A)操作：將純艾絨30g放入熏灸器(30cm×20cm×11cm)爐算上。表皮紅腫未潰者，治療時僅需局部點刺出血而后直接熏灸；已潰化膿者先取膿性分泌物做膿液培養(yǎng)及藥敏，再予以0.9%生理鹽水清洗患處，除凈腐爛組織后熏灸。熏灸時間30~60分鐘，每天1次，每5天為1個療程，未潰者治療1個療程，已潰者治療2~3個療程。熏灸后敷上消毒紗布。5.5.2.4隔姜灸(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：Ⅳ級；推薦強度：B)操作：取陳艾用手指捏成底徑0.6～0.8cm，高1～15cm的錐圓形艾鮮生姜切成如硬幣厚的薄片，用針在姜上扎10個左右針眼。先用75%酒精棉球消毒四周，然后將姜片放置于患處正中，上置艾，點火灸之，灼痛甚者可再墊一姜片，每次灸3~7壯(每灸3壯，更換姜片1次)。以痛者灸至不知痛，不痛者灸至知痛為度。灸后用毫針挑去上面粟粒樣大小的白頭或灸起的小泡，再敷以藥膏。起病1~3天者，一般灸治1～3次即愈。適應證：有頭疽初起漫腫無頭，或腫熱痛而未成膿者。禁忌證：對顏面部或已成膿者不宜灸治，以防癰腫擴散產(chǎn)生變證。純陽無陰、腎陰虧竭、元氣大虛禁用灸法。5.5.2.5灸騎竹馬穴(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V級；推薦強度：C)令患者騎于竹杠上，兩足著地，以患者手中指尖至肘橫紋中點之長為度，自尾骨尖向上直量，其盡端兩側各旁開一寸處即為取騎竹馬穴。于此穴處直接灸6~7壯，同時在膿頭放1片硬幣厚紫皮蒜片，并施以艾灸，每次30分鐘左右，每日1次，6次左右便可獲效。T/CACM115020195.6并發(fā)癥的處理5.6.1西醫(yī)并發(fā)癥的處理本病的治療最基本最重要的是積極控制糖尿病及其并發(fā)癥，首先予胰島素降糖至正常或接近正常水平，合并血管病變或是神經(jīng)病變的，可分別給予阿司匹林片等抗血小板聚集的藥物，或營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。5.6.1.2感染有頭疽的致病菌主要是金黃色葡萄球菌，應選用對革蘭陽性球菌敏感的抗生素，如頭孢霉素、青霉素，如見效不明顯，可行藥物敏感試驗，根據(jù)其結果選擇相應的抗生素。用藥時間不宜過長，可選擇靜脈用藥，防止如革蘭陰性、革蘭陽性菌、厭氧菌、霉菌等二重感染，甚至多重感染。5.6.1.3電解質紊亂同時注意維持水、電解質及酸堿平衡，以免發(fā)生危證。5.6.1.4免疫力低下要重視機體營養(yǎng)狀況，增強機體免疫力，加強營養(yǎng)支持，囑患者吃些富含維生素、蛋白質等的食物，必要時可以補充白蛋白、氨基酸或血漿等，以助機體清除病原菌和避免疾病的復發(fā)。5.6.2中醫(yī)并發(fā)癥的治療5.6.2.1火陷證治法：清熱涼血解毒。方藥：犀角地黃湯加減。5.6.2.2干陷證治法：補氣養(yǎng)血，托毒透邪。方藥：托里透膿散加減。5.6.2.3虛陷證治法：溫補脾腎。方藥：陽和湯加減。6預防與調(diào)護6.1暢情志囑患者克服急躁情緒，主動向患者介紹疾病的發(fā)展過程，使患者對疾病有所了解，從而減輕心理負擔，同時要保持心情舒暢，控制不良情緒，增強病痛的耐受能力及戰(zhàn)勝疾病的信心。6.2節(jié)飲食注意控制飲食，主張以粗糧為主，多食蔬菜，葷素搭配，忌食辛辣刺激之品，讓患者多吃一些清淡、易于消化的食品，如瘦肉、豆制品、綠葉蔬菜、西瓜、蘋果等，同時要注意忌食辛辣炙博之品，禁止吸煙及大量飲酒。6.3調(diào)起居保證足夠的睡眠時間，睡眠時采取適當?shù)捏w位，避免患部受壓。適當運動，勞逸結合，注意氣候變化及周圍環(huán)境，盡量避免感冒。6.4識病情給患者及家屬講解有關有頭疽及其并發(fā)癥的治療、護理相關知識，使其提高自我防范意識。6.5治療原發(fā)病控制原發(fā)病糖尿病及其他并發(fā)癥，延緩并發(fā)在的發(fā)生是預防和減輕有頭疽的關鍵，選擇適當?shù)慕堤欠桨?，定期監(jiān)測血糖，防止出現(xiàn)酮癥。T/CACM115020196.6講衛(wèi)生保持皮膚清潔，穿舒適的衣服和鞋襪，每天檢查皮膚的顏色和痛溫感及有無破損，尤其要注意洗浴的熱水，以免燙傷。對糖尿病患者要盡量減少不必要的創(chuàng)傷性操作。當皮膚有瘙癢感時，適當輕輕按摩皮膚，既可減輕瘙癢，又可增強皮膚的抵抗力。12T/CACM11502019附錄其他治療方法(資料性附錄)A.1癰疽療癤發(fā)消毒膏(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：Ⅱb級，推薦強度：B)適應證：有頭病情發(fā)展的各個階段皆可使用。功能主治：解毒消腫，透膿祛腐，生肌收口。藥物：金銀花、白芷、米殼、黃丹、麻油各適量。將上藥為粉，熬制成膏，收貯。用法：將膏藥平攤在布上，適度加溫至黏軟后貼敷。凡上述病證未化膿者(初期)將膏藥貼于瘡上，瘡瘍即腫消痛止而5天換藥一次。凡上述病證已化膿者(中期)，將膏藥貼于瘡上，瘡瘍即自行破潰(不用切開引流)5天換一次藥。凡上述病證已破潰者(后期)，將膏藥貼于瘡上，可促使余毒膿液排出，腐肉脫落，并很快生肌收口，3~5天換藥一次。A.2苦瓜散(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：Ⅱb級；推薦強度：B)適應證：有頭疽，局部紅腫有白粒，發(fā)熱畏寒，活動受限者。查血常規(guī)示白細胞計數(shù)、中性粒細胞數(shù)明顯升高。藥物：鮮苦瓜30g(以長10cm，直徑3cm以下剛落花蒂者為佳)，鮮紫花地丁15g，田邊菊15g共搗爛如泥。用法：局部清水洗凈，以0.5%絡合碘或75%酒精消毒，然后按略大于紅腫范圍的面積將藥物攤在芭蕉葉上緊貼患處，外蓋紗布固定，每日換藥1次。3~12次可愈。(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：Ⅲb級；推薦強度：B)A.3油調(diào)膏(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V級；推薦強度：C)適應證：有頭疽成膿期。功能主治：清熱解毒，提毒拔膿。藥物：黃柏400g，煅石膏500g。上藥共研細面，過100目篩，混合均勻，用香油調(diào)成膏狀，即為油調(diào)膏。用法：瘡面及周圍皮膚常規(guī)消毒，用油調(diào)膏攤于油紗布上，約硬幣厚，范圍大于腫脹范圍2～3cm。外敷患處，用敷料包扎，每日1次?？蓳?jù)病情酌情換藥。初期，患者局部紅腫熱痛癥狀較輕，紅腫范圍小，其上膿頭少，全身癥狀不明顯者，可單獨外敷該藥，日1次，經(jīng)治數(shù)日局部紅腫消退，膿出后，即可逐漸愈合。潰膿期，如瘡面流膿較多，瘡面污染嚴重者，可每日換藥2次。若瘡面范圍較大或更重，甚至范圍大愈盈尺，膿出不暢，伴全身癥狀嚴重，持續(xù)高熱不退，甚至神昏語者，應即行切開引流。而后繼續(xù)大面積外敷油調(diào)膏。后期，肉芽生長緩慢，可配合生肌散。在治療過程中，應配合內(nèi)治法，伴有糖尿病者，控制原發(fā)病。A.4蜂房散(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：Ⅳ級；推薦強度：B)適應證：有頭疽，無論初起或潰膿，虛證、實證、內(nèi)陷，均可使用。藥物：大麻子仁(蓖麻子)42個，蜂房6g為一劑量。取新瓦盆一個，白麻稈一捆待用。將選擇好的光頭大麻子，放在新瓦盆內(nèi)，用白麻稈燒火焙黃，去殼取仁。再將蜂房放入瓦盆內(nèi)。仍用白麻稈火燒。把蜂房炙枯至黑色，存性為度。然后把二藥共研為細末，入瓶封備用。用法：初起腫塊或有粟粒樣膿頭時，可用米粥水或香油調(diào)和成膏外涂患處，日1~2次。如患處已見膿液血水，可用此藥撒于瘡口上，一天1~2次。一般用藥2~3天，膿血水可去，結成干痂。這時，再用米粥水溫潤患處，仍撒上該藥散，不須將患處原有藥物洗去。一般治療7天可愈。13T/CACM11502019A.5蔥蒜胡蘿卜膏(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V級；推薦強度：C)適應證：腦疽或發(fā)背疽。藥物：成熟大蒜莖葉、胡蘿卜、連根大蔥各等分。切碎，加水適量，武火共煮至胡蘿卜熟，再改用文火煮至胡蘿卜爛，然后去渣，文火濃縮成膏，待涼后加麻油少許，盛于密閉容器內(nèi)備用。用法：用時取膏適量，平攤于紗布上，覆蓋于患處，每次貼1~2天后取下。A.6生煙葉(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V級；推薦強度：C)適應證：有頭疽。藥物：生煙葉、麻油適量。用法：生煙葉曬干、研末，用麻油(茶油亦可)調(diào)涂患處4～5次，連續(xù)應用4～5天。A.7枸杞子(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V級；推薦強度：C)適應證：腦疽。藥物：枸杞子、菜油。制法：將適量枸杞子放瓦片上焙焦研細，裝瓶備用。用法：臨用時視腦疽紅腫大小，取10~20克藥粉，用菜油調(diào)成糊狀敷于患處(范圍比紅腫面略大，厚約2mm)。敷后一小時許患處即有針刺樣感覺，以后疼痛漸減，以至消失。日1次，3~5次即愈。A.8苦參根(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V級；推薦強度：C)適應證：有頭疽初起如粟粒膿頭，熱，紅腫，脹痛或不痛，根盤漸見擴大，膿頭亦相繼增多，以致潰爛成瘡。膿栓堵塞，狀如蜂窩。藥物：鮮苦參根、雞蛋清。用法：鮮苦參根，去泥，洗凈搗爛。用雞蛋清攪如糊，未潰者滿涂之，已潰者四圍敷之，中心留頂。若經(jīng)時藥干，以井水或冷開水潤之。5天為1療程。A.9辣椒膏(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V級；推薦強度：C)適應證：偏正腦疽，紅腫熱疼，腐肉不脫。藥物：將干辣椒焙焦碾成面，香油調(diào)成膏備用。用法：量瘡面大小，將辣椒膏攤于敷料上，約2mm厚，貼于患處，膠布固定，每日換藥1次。14T/CACM11502019參考文獻[1]唐漢鈞，闕華發(fā)，徐杰男，等.顧氏瘡瘍治療理論五要(上)[N].中國中醫(yī)藥報，2013-11-29(004)(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V)[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012.(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V)[3]陳宏偉.淺淡王東教授治療消渴合并有頭疽的臨床經(jīng)驗[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學，2012：21-23·(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V)[4]馬紅蓮.中西醫(yī)結合治療糖尿病合并背痛76例[J].黑龍江中醫(yī)藥.2011(5)：18-19.(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V)[5]梁曉春.糖尿病合并感染性皮膚病的中西醫(yī)治療[J].中國臨床醫(yī)生.2011，39(11)：821.(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：Ⅲb，MINORS評分：1分)[6]李鑫，呂延偉.中西醫(yī)結合治療糖尿病合并有頭疽臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥.201322(3)：432-433·(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V)[7]方致和，黃禮.辨證分型治療重癥有頭疽154例[J].江蘇中醫(yī)藥，1985(9)：22-23．(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V)[8]闕華發(fā).唐漢鈞教授治療重癥有頭疽的經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī).2004，25(3)：245-247.(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V)[9]杜鈺生，張庚揚，宋阿鳳.中西醫(yī)結合治療有頭疽14例臨床分析.天津中醫(yī)[J].1989(6)15-16.(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V)[10]黃禮，包廣勤，方致和.辨證分型治療重癥有頭疽252例臨床小結·江蘇中醫(yī)藥，1991(7)：13-14.(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：Ⅲb，MINORS評分：1分)[11]張朝渭.五味消毒飲的臨床應用[J].南充醫(yī)專學報.1980(1)：36-37.(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：Ⅲb，MINORS評分：0分)[12]唐漢鈞.重癥有頭疽227例臨床觀察[J].中國醫(yī)藥學報．1990，5(1)：38-39.(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V)[13]楊忠俊.茜草外敷治療有頭疽[J].中醫(yī)外治雜志.1996(3):48.(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V)[14]劉愛民.腦疽外治法[J].湖北中醫(yī)雜志.1990(6)：2-4.(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V)[15]闕華發(fā)，唐漢鈞，邢捷，等.扶正托毒清熱活血法治療糖尿病合并有頭疽62例·中西醫(yī)結合學報，2008,6(10)：1065-1067.(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：b，改良Jadad評分：2分)[16]李加坤.切開提吊法治療未成膿期發(fā)背114例[J].四川中醫(yī).1987(8)：37.(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V)[17]張淞生.拔療條外治有頭疽[J].中醫(yī)外治雜志,1998,7(6)：47.(中醫(yī)文獻依據(jù)分級：V)[18]李波.柏芪湯外用治療破潰期有頭疽中的臨床療效觀察[J].中醫(yī)藥探索，2014(1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