鼻飼文獻(xiàn)-臺(tái)灣

用“鼻-耳-劍突”測(cè)量法的潛在錯(cuò)位危險(xiǎn)冉小梅———外文文獻(xiàn)匯報(bào)

PotentialRiskofMalpositionofNasogastricTubeUsingNose-Ear-XiphoidMeasurement

陳顏春1，王蓮艷2，張玉君3，劉森勇1,4等人

1臺(tái)灣彰化縣彰化基督教醫(yī)院物理醫(yī)學(xué)康復(fù)部

2臺(tái)灣彰化縣彰化基督教醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

3臺(tái)灣彰化縣彰化基督教醫(yī)院流行病學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)室

4臺(tái)灣臺(tái)中中山醫(yī)科大學(xué)用“鼻-耳-劍突”測(cè)量法的潛在錯(cuò)位危險(xiǎn)背景：：鼻飼管位置的正確應(yīng)用能保證其最大化并減小風(fēng)險(xiǎn)。鼻-耳-劍突（NEX）體表估計(jì)法是長(zhǎng)期一直沿用的一種技術(shù)方法，而該項(xiàng)研究評(píng)估NEX法和鼻胃管的安全插入深度之間的相關(guān)性。【摘要】材料與方法：

將30名插有鼻飼管且都經(jīng)過(guò)全身CT斷層掃面（PET-CT）的患者納入實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象，所有的數(shù)據(jù)都在圖像中心收集，包括鼻耳（NE），耳劍突（EX），鼻耳劍突（NEX），眉間劍突（GX）和眉間-肚臍（GU）的長(zhǎng)度。從鼻孔到心臟的這部分距離是由多平面重建算法測(cè)定的。結(jié)果：用鼻耳劍突（NEX）法評(píng)估插入部分深度，只有1例病人成功地將鼻飼管上所有的測(cè)孔插入到胃內(nèi)。29例患者（96.7%）未能正確的放置。其中，14例在食道和胃兩處同時(shí)有一個(gè)或多個(gè)側(cè)孔，15例任意一個(gè)側(cè)孔未能穿過(guò)胃食管交界處。他們還有更短的耳劍突（EX）距離（P=0.02），但在鼻耳（NE）測(cè)量的距離間沒(méi)有差異。與鼻耳劍突、眉間劍突和肚臍表測(cè)量法相比，插入鼻飼管的長(zhǎng)度與人體身高之間與統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)（校正R2=0.459）?！菊繀⑴c對(duì)象：

該研究是從2011年3月到2012年9月在臺(tái)灣彰化縣彰化基督教醫(yī)院進(jìn)行的。成人患者（≥18歲）且全身正電子發(fā)射體層攝影術(shù)-計(jì)算機(jī)斷層掃描，即PET-CT掃描（美國(guó)飛利浦

GEMINIGXL16PET-CT系統(tǒng)）納入回顧性研究的研究對(duì)象。排除之前有過(guò)食管手術(shù)或已知有先天性食管異常的病人。數(shù)據(jù)收集:

在PET掃面中心收集并分析圖像。我們用的是飛利浦GEMINIGLXEBWV3.5.2.2260的CT平面查看器的定義曲線函數(shù)來(lái)執(zhí)行預(yù)期路徑長(zhǎng)度的測(cè)量。收集了從鼻孔到耳垂再到劍突的距離，這就是NEX測(cè)量法。鼻-耳（NE）彎曲長(zhǎng)度是從鼻孔沿著臉部表面的五個(gè)點(diǎn)直到耳垂間的距離（圖1a）。耳-劍突（EX）長(zhǎng)度是測(cè)量從耳垂到劍突下尖的距離（圖1b）。a.鼻-耳(NE)曲線長(zhǎng)度是從鼻孔(如箭頭所示)沿著5個(gè)點(diǎn)直到耳垂(箭頭所示)兩端臉部表面的距離來(lái)測(cè)量的

b.耳-劍突(EX)直線長(zhǎng)度是從耳垂(如箭頭所示)到劍突下部末端(箭頭所示)對(duì)于測(cè)量置入胃賁門竇和鼻孔之間的這部分鼻飼管長(zhǎng)度，我們指出鼻胃管的位置在賁門橫向水平（如圖2a）。CT圖像橫斷顯示了鼻飼管的每個(gè)位置，然后我們向上跟蹤鼻飼管直到鼻孔區(qū)域。最后，發(fā)現(xiàn)CT屏幕上的多平面重建曲線顯示了鼻飼管在2-D冠狀CT圖上所有跟蹤的路徑（如圖2b）。置管長(zhǎng)度是沿著跟蹤點(diǎn)形成彎曲路徑通過(guò)測(cè)量得到的。a.標(biāo)出鼻飼管（如箭頭所示）在賁門橫向水平位置

b.鼻飼管橫斷圖像上顯示向上一直到鼻孔的每個(gè)位置（如箭頭所示），多平面曲線代表鼻飼管的重建和測(cè)量。由于市場(chǎng)上所出售鼻飼管的近側(cè)孔與導(dǎo)管尖端的距離不同。最常見(jiàn)的一種管子，在遠(yuǎn)端導(dǎo)管表面上有四個(gè)側(cè)孔，從近端側(cè)孔到導(dǎo)管尖端的距離是95mm（臺(tái)灣新北市新豐化工有限公司，聚氯乙烯）（如圖3）。近端第二個(gè)、第三個(gè)和第四個(gè)側(cè)孔到管段的距離分別是73mm、51mm、28mm。95mm51mm73mm28mm考慮到這些側(cè)孔的距離，置管深度應(yīng)當(dāng)額外增加95mm確保四個(gè)側(cè)孔都能通過(guò)食管胃交界處而處在安全位置。因此，避免鼻飼液殘留在食道,能順利進(jìn)到胃內(nèi)。然而，在用鼻-耳-劍突評(píng)估法時(shí)，通常插入長(zhǎng)度不足。我們?yōu)槊恳粋€(gè)參與實(shí)驗(yàn)者計(jì)算了額外長(zhǎng)度來(lái)保證側(cè)孔的安全位置。統(tǒng)計(jì)分析:

所有連續(xù)變量用平均值和標(biāo)準(zhǔn)差（SD）表示。統(tǒng)計(jì)描述包括中位數(shù)和極值。用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)對(duì)連續(xù)資料進(jìn)行組間比較。分步變量和獨(dú)立變量（Distributionandindependenceofvariables）由Shapiro-Wilktest.檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)集服從正態(tài)分布。用線性回歸模型來(lái)識(shí)別，賁門到鼻孔的管長(zhǎng)度與通過(guò)病人身高預(yù)測(cè)長(zhǎng)度的相關(guān)性、三種體表測(cè)量法的相關(guān)性（NEX，GX，GU長(zhǎng)度）。確保側(cè)孔位置安全的額外長(zhǎng)度與NEX長(zhǎng)度/高度的相關(guān)性用線性回歸模型進(jìn)行了分析。統(tǒng)計(jì)意義水準(zhǔn)定為P＜0.05。所有的統(tǒng)計(jì)分析用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS（SPSS公司15.0版本）。結(jié)果：

15位患者未能將所有側(cè)孔置入胃內(nèi)，

14位患者能將1個(gè)或多個(gè)側(cè)孔同時(shí)置入到在食管和胃內(nèi)。僅僅只有1位患者正確的置入了所有側(cè)孔到胃里。15名一個(gè)側(cè)孔都未置入的患者與15名置入側(cè)孔患者相比，

EX明顯要短些（P=0.02）而NE無(wú)明顯差異（P=0.77）確保側(cè)孔置入位置所增加的額外長(zhǎng)度，建立線性回歸模型，NEX法預(yù)測(cè)長(zhǎng)度顯示相關(guān)系數(shù)為0.579，校正R2=0.312（P=0.001）（如表3）討論：該研究揭示了用“鼻耳劍突體表”測(cè)量估測(cè)鼻飼管的置管標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生巨大變化，我們發(fā)現(xiàn)，96.7%患者（30例中的29例）未能正確置入鼻飼管，46.7%患者（30例中的14例）置管時(shí)一個(gè)或多個(gè)側(cè)孔同時(shí)在食管和胃區(qū)。15例患者（50%）置入深度不當(dāng)以至于沒(méi)有一個(gè)側(cè)孔穿過(guò)胃食管交界處。身高與NEX、GX和GU體表測(cè)量法相比，鼻飼管長(zhǎng)度與身高最具有統(tǒng)計(jì)相關(guān)性。討論：以往研究用胃內(nèi)窺鏡甚腹部手術(shù)來(lái)查看鼻飼管的長(zhǎng)度[15]。有的人還用平面膜上標(biāo)記熒光法[16]。但是這些方法要么帶來(lái)不可預(yù)測(cè)的侵入性風(fēng)險(xiǎn)要么是暴露輻射的傷害。此外，由于導(dǎo)管前段在平片上成像模糊和胃的局限性可能導(dǎo)致我們對(duì)其誤解，尤其當(dāng)管與徑向梁并列對(duì)其時(shí)。在當(dāng)前研究中，NG管置入深度是用多平面重建PET-CT法精算。這一項(xiàng)新技術(shù)從三維空間上精確測(cè)量出人體內(nèi)導(dǎo)管的長(zhǎng)度。傳統(tǒng)的NEX法確定置入胃管深度已被運(yùn)用很長(zhǎng)時(shí)間了[5,10]。但現(xiàn)有文獻(xiàn)中還沒(méi)充分討論過(guò)這種估測(cè)方法的作用（性能），除了在兒童這一人群中。討論：之前的研究主要集中在驗(yàn)證成人的正確置管位置防止其誤入氣管或其他地方。注入空氣時(shí)聽(tīng)腹鳴、抽吸胃內(nèi)容物測(cè)定PH[18]、胃蛋白酶[19]、膽紅素和胰蛋白酶水平[20]，檢查抽吸物的特性[21]并檢測(cè)導(dǎo)管近端處二氧化碳水平都有報(bào)道[12]。但這些驗(yàn)證測(cè)試資料可能有誤或僅有部分資料是關(guān)于胃內(nèi)鼻飼管壁上的側(cè)孔。置管位置正確保證其功能和效益最大化、風(fēng)險(xiǎn)最小化。建議看護(hù)人員在初次插管時(shí)，喂食前，給藥前，應(yīng)當(dāng)核實(shí)鼻胃管所在位置，除非另有說(shuō)明[9]。但在臨床實(shí)踐中還是有很多鼻飼管患者易患肺炎，特別是那些意識(shí)障礙和危重的病人。局限性：明顯性別分布差異；種族差異；少數(shù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果受限于鼻耳劍突的安全性和相關(guān)性；

鼻飼管管遠(yuǎn)端的位置每天都有變化，尤其是在轉(zhuǎn)運(yùn)和護(hù)理病人的時(shí)候；PET-CT重建掃面法能研究鼻飼管管尖端確切位置，但回顧性研究并未進(jìn)行重復(fù)評(píng)價(jià)；不種類的鼻飼管研究出的結(jié)果可能有變化，特別是從側(cè)孔到尖端的距離不同長(zhǎng)度也有差