外科護(hù)理學(xué)課程水電解質(zhì)酸堿失衡

外科護(hù)理學(xué)課程課件水電解質(zhì)酸堿失衡第一節(jié)概述正常人水電解質(zhì)及酸堿是在N、體液的調(diào)節(jié)下保持動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。

N、體液調(diào)節(jié)

←────→體液平衡：是指體液在容量、分布和容質(zhì)濃度方面保持相對(duì)恒定。當(dāng)機(jī)體因某些疾病致使水、電解質(zhì)與酸堿平衡出現(xiàn)失調(diào)。臨床類型較多，外科以等滲脫水、低血鉀癥和代謝性酸中毒最為常見(jiàn)。平衡攝入排出第2頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、

體液組成及分布：（一）體液組成：

大分子—（Pro-）水+溶質(zhì)（電解質(zhì)）小分子—（K+Mg2+Na+HpO42-

Cl-

、HCO3-）

第3頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）體液分布：

細(xì)胞內(nèi)40%（女性35%）占體重組織間液15%

60%細(xì)胞外20%

血漿5%

注：嬰幼兒70%老年及肥胖女性50%此外第三間隙液（胸腔液、心包液、腹腔液、關(guān)節(jié)液、滑膜液、房水等）占體重1～2%

第4頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）

電解質(zhì)分布：

細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外

陽(yáng)離子K+Mg2+Na+

陰離子HpO42-

、Pro-Cl-

、HCO3-

第5頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二、體液平衡及調(diào)節(jié)（一）正常水平衡：

攝入量ml排出量ml

飲水1000～1500排尿1000～1500

飲食700呼吸300

代謝產(chǎn)水300皮膚蒸發(fā)500

糞便200總計(jì)2000～25002000～2500

第6頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）電解質(zhì)正常平衡：

正常成人：血清Na+135～145mmol/L

每日需要量6～10g

血清K+3.5～5.5mmol/L

每日需要量3～4g

（三）正常體液的滲透壓：290～310mmol/L（主要靠細(xì)胞內(nèi)外陽(yáng)離子維持）第7頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）體液平衡的調(diào)節(jié)：主要由腎臟通過(guò)N和內(nèi)分泌系統(tǒng)（體液）：

下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng)：

維持正常滲透壓

（濃度失調(diào)）腎素—醛固酮系統(tǒng)：

維持正常血容量

（容量失調(diào)）

第8頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)

體液保持一定的酸堿度（動(dòng)脈血PH7.35～7.45）才有利于細(xì)胞代謝和正常的生理活動(dòng)。人體在代謝過(guò)程中不斷產(chǎn)酸和產(chǎn)堿,主要通過(guò)緩沖系統(tǒng)(如HCO3

/H2CO3)、腎和肺三個(gè)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，不致使PH改變，如果超過(guò)代償能力，就會(huì)出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)。第9頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第二節(jié)水和鈉的代謝紊亂根據(jù)水、鈉丟失程度，臨床分：（一）高滲性缺水（二）低滲性缺水（三）等滲性缺水（四）水中毒第10頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天〖高滲脫水〗（hypertonicdehydration）（又稱原發(fā)性缺水）

缺水>缺鈉，細(xì)胞外高滲，血清鈉>150mmol/L【病因】

①攝入不足—缺水源、禁食

②丟水過(guò)多—高熱、出汗、多尿腎衰、糖尿病、尿崩癥（ADH分泌不足）等

③高滲溶質(zhì)攝入過(guò)多—輸入高滲液、鼻飼第11頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病理生理】①缺水→口渴中樞→口渴飲水→滲透壓↓

②抗利尿激素（ADH）↑，尿少重吸收↑

③血容量少→醛固酮↑→容量↑

④細(xì)胞外高滲，水從細(xì)胞內(nèi)移出導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，易致腦血管損傷（見(jiàn)圖）。細(xì)胞內(nèi)血管組織間NaK+NaH2OH2OH2O第12頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】

根據(jù)脫水程度及表現(xiàn)分三度：

輕度缺水：除口渴外，無(wú)其他癥狀，丟失體重的2～4%

中度缺水：極度口渴，乏力、尿少、口舌干燥、皮膚彈性差、眼窩下陷，煩躁不安，丟失體重的4～6%

重度缺水：除上述外，有體溫上升，燥狂、幻覺(jué)、譫妄或精神萎糜，甚至昏迷抽搐，丟失>體重的6%第13頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【診斷檢查】

1、尿少比重高>1.025以上。

2、血液檢查：血清鈉>150mmol/L，血漿滲透壓>310mmol/L，RBC、Hb、紅細(xì)胞壓積↑【處理原則】

1、除因

2、及時(shí)補(bǔ)液

補(bǔ)什么：水份，以補(bǔ)糖為主，適當(dāng)補(bǔ)鹽。

補(bǔ)多少：可按公式計(jì)算，也可用估計(jì)法

總補(bǔ)液量=累積量1/2+繼續(xù)損失量+生理量

怎么補(bǔ)：先糖后鹽，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，見(jiàn)重加鈉。第14頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天〖低滲脫水〗（hypotonicdehydration）（又稱繼發(fā)性缺水）

缺水<缺鈉血清鈉<135mmol/L

【病因】

1、攝鈉不足（醫(yī)源性問(wèn)題）

2、鈉丟失過(guò)多（消化液丟失、排鈉性利尿劑、大面積燒傷）

3、水份攝入過(guò)多（精神障礙、醫(yī)源性）

第15頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病理生理】

1、低滲→抗利尿激素（ADH）↓，尿重吸收↓，早期尿量↑，后期尿量減少，尿比重低。

2、血容量減少，休克。

3、細(xì)胞外低滲→水流向細(xì)胞內(nèi)→細(xì)胞內(nèi)水腫（見(jiàn)圖）。

細(xì)胞內(nèi)血管組織間NaK+NaH2OH2OH2O第16頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】1、輕度缺鈉血清鈉在135mmol/L以下。病人感軟弱、疲乏、頭暈、手足麻木，口渴不明顯。每公斤體重缺氯化鈉0.5g。

2、中度缺鈉血清鈉在130mmol/L以下。病人除上癥外，有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，淺V萎陷，視力模糊，站立性暈倒。每公斤體重缺氯化鈉0.5～0.75g。

3、重度缺鈉血清鈉在120mmol/L以下。病人神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷，常發(fā)生休克。每公斤體重缺氯化鈉0.75～1.25g。第17頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【診斷檢查】

1、尿液檢查：比重低于1.010以下，尿鈉及尿氯↓

2、血液檢查：血清鈉<135mmol/L，血漿滲透壓<290mmol/L，RBC、Hb、紅細(xì)胞壓積、血尿素氮均↑

第18頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【處理原則】

低滲性缺水可致低血鈉性休克、細(xì)胞腫脹及腦功能障礙，

1、及時(shí)除因

2、補(bǔ)液

補(bǔ)什么：補(bǔ)充氯化鈉（等滲鹽水或用3～5%氯化鈉）擴(kuò)容恢復(fù)血容量。

補(bǔ)多少：可按公式計(jì)算，也可用估計(jì)法

總補(bǔ)液量=累積量1/2+繼續(xù)損失量+生理量

怎么補(bǔ)：先鹽后糖，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，見(jiàn)重加鈉。第19頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天〖等滲脫水〗（isotonicdehydration）（又稱急性失水、混合性失水）水鈉丟失大致相等血清鈉在正常范圍，但血容量減少【病因】

1、鈉水的流失：（消化液丟失、出汗過(guò)多、感染損傷引起體液丟失、腎功不良、過(guò)度利尿等）

2、鈉水?dāng)z入不足（惡心、厭食、無(wú)食源）。

3、體液不當(dāng)積蓄（胸水、腹水、水腫等）

第20頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病理生理】

①等滲性脫水其滲透壓無(wú)明顯改變。

②主要為細(xì)胞外液量迅速減少，而引起腎素—醛固酮系統(tǒng)分泌↑—遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)鈉水重吸收↑，以代償維持血壓。

③細(xì)胞外液進(jìn)一步減少→血容量減少，休克（見(jiàn)圖）。細(xì)胞內(nèi)血管組織間NaK+NaH2OH2OH2O第21頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】兼有缺水缺鈉的臨床癥狀

1、缺水癥狀：如少尿、惡心、乏力、厭食、皮膚口唇干燥，眼眶下陷，但口喝不明顯，缺水占5%。

2、缺鈉癥狀：主要是血容量減少癥狀：頸V下陷、脈細(xì)速、血壓下降。當(dāng)體液丟失6～7%時(shí)有明顯休克癥狀。且伴酸中毒。【診斷檢查】

1、尿液檢查：量少或無(wú)尿，比重高。

2、血液檢查：血鈉、氯正常，RBC、Hb、紅細(xì)胞壓積↑。第22頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【處理原則】

1、及時(shí)除因

2、補(bǔ)液，

補(bǔ)什么：補(bǔ)充等滲鹽水和平衡鹽液為主。

補(bǔ)多少：可按公式計(jì)算，也可用估計(jì)法，

總量=累積損失量1/2+繼續(xù)損失量+生理量

怎么補(bǔ)：先鹽后糖，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，見(jiàn)重加鈉。

第23頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天

水中毒（waterintoxication）入水量超過(guò)排出量，導(dǎo)致水潴留，血容量增多和血漿滲透壓下降；又稱水潴留性低血鈉癥或稀釋性低血鈉癥。

【病因】

1、補(bǔ)水過(guò)多

2、排水減少（腎衰）

3、ADH分泌過(guò)多（休克，心功能不全等引起）

第24頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病理生理】

血容量增加，心肺負(fù)荷加重，細(xì)胞外低滲，細(xì)胞內(nèi)水腫，故引起腦水腫、肺水腫?！九R床表現(xiàn)】

1、急性水中毒：出現(xiàn)腦水腫顱內(nèi)高壓征（頭痛、嘔吐、躁動(dòng)、譫妄、驚厥和昏迷；肺水腫（呼吸困難、羅音）。

2、慢性水中毒：體重增加，軟弱無(wú)力，嘔吐、嗜睡、淚和唾液增多等。

第25頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【診斷檢查】

血清鈉<135mmol/L，血漿滲透壓<290mmol/LRBC、Hb、紅細(xì)胞壓積↓。

【處理原則】

1、限制水?dāng)z入；

2、脫水利尿（20%甘露醇200ml快滴，或速尿20mg肌注）

3、輸3%～5%高滲鹽水。第26頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史（年齡、體重、生活習(xí)慣、疾病史）（二）身體狀況

1、局部（皮膚彈性、口舌干燥、眼眶下陷）

2、全身（T高、P快、R快、BP下降、神志改變、尿少等）（三）輔助檢查（血鈉、滲透壓、CVP）（四）心理社會(huì)支持狀況第27頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理診斷問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】1、體液不足體液量恢復(fù)，無(wú)脫水征2、體液過(guò)多體液量恢復(fù)，無(wú)水中毒征3、皮膚完整性受損皮膚完整，無(wú)潰爛和壓瘡4、有受傷危險(xiǎn)加強(qiáng)防范，無(wú)受傷現(xiàn)象第28頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】（一）維持充足體液量

1、去除病因

2、實(shí)施液體療法（1）定量（生理量+已喪失量1/2+繼續(xù)喪失量）（2）定性（缺什么、補(bǔ)什么）（3）定時(shí)（先快后慢、先濃后淡、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，見(jiàn)重加鈉）

3、準(zhǔn)確記錄液體出入量（飲食、補(bǔ)液、小便、嘔吐）

4、療效觀察（精神狀態(tài)、脫水征、生命體征、輔助檢查，即生化值、CVP、尿量、尿比重等）第29頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】（二）糾正液體過(guò)多

1、加強(qiáng)觀察（腦水腫、肺水腫）

2、去除病因和誘因

3、相應(yīng)治療及護(hù)理（控制入量、脫水、透析）（三）維持皮膚粘膜完整性加強(qiáng)觀察、預(yù)防壓瘡、防口腔炎（四）加強(qiáng)防范，減少受傷的危險(xiǎn)

監(jiān)測(cè)生命體征、加強(qiáng)安全防護(hù)第30頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理評(píng)價(jià)】1、病人體液量是否恢復(fù)平衡，脫水征有無(wú)改善。2、病人體液量是否恢復(fù)，水中毒征有無(wú)改善。3、病人皮膚是否完整，有無(wú)皮破損和壓瘡發(fā)生。4、病人有無(wú)受傷，能否掌握預(yù)防受傷的措施。第31頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【健康教育】1、高溫作業(yè)和高強(qiáng)度活動(dòng)出汗多時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。2、有進(jìn)食困難、嘔吐、腹瀉和出血等易導(dǎo)致體液失衡者應(yīng)及早就診治療（口服糖鹽水）。第32頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【小結(jié)】

正常人水電解質(zhì)及酸堿是在N、體液的調(diào)節(jié)下保持動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，此平衡被打破就會(huì)出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡。臨床水電失衡分三種：高滲性缺水以失水為主，表現(xiàn)口渴、尿少、皮膚彈性差、血鈉高。治療以補(bǔ)水為主。低滲性缺水以失鈉為主，表現(xiàn)疲乏、頭暈、站立性暈倒、血鈉低，治療補(bǔ)鈉為主。等滲性缺水最常見(jiàn)、水鈉丟失幾乎相等，表現(xiàn)為血容量減少征，休克明顯，處理既補(bǔ)水又補(bǔ)鈉。水中毒多因補(bǔ)水過(guò)多過(guò)快或因排泄障礙所致，處理應(yīng)限制入水量、脫水、透析等。護(hù)理措施：除因、定量、定性、定時(shí)實(shí)施液體療法或糾正液體過(guò)量，記出入量，進(jìn)行療效觀察，防止皮膚粘膜受損，加強(qiáng)安全防護(hù)，減少受傷的危險(xiǎn)。第33頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【復(fù)習(xí)思考題】1、正常人每天體液進(jìn)出量是多少？2、體內(nèi)離子如何分布？3、臨床上缺水有哪幾種？外科常見(jiàn)的是何種？4、急、慢性水中毒表現(xiàn)如何？如何處理？5、水鈉失衡的護(hù)理診斷/問(wèn)題有哪幾項(xiàng)？6、水鈉失衡的護(hù)理措施如何？第34頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三節(jié)

鉀代謝異常外科教研室羅森亮第35頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【概述】

正常人體內(nèi)約含的鉀離子3500mmol，其中細(xì)胞內(nèi)占98%，是細(xì)胞內(nèi)的主要陽(yáng)離子，胞外僅占2%，血清鉀3.5~5.5mmol/L。正常人每日需40mmol的鉀（約3～4g)

鉀80%由腎排出，受醛固酮的調(diào)節(jié)。鉀離子主要功能：參與和維持細(xì)胞代謝，維持細(xì)胞內(nèi)滲透壓、酸堿平衡、是維持神經(jīng)、肌肉組織興奮性及心肌生理功能。臨床常見(jiàn)的紊亂有低血鉀和高血鉀二種第36頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血鉀低血鉀(hypokalemia)

指血清鉀低于3.5mmol/L稱之第37頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病因】1、攝入不足：禁食、又未及時(shí)補(bǔ)鉀。2、排出增多：胃腸液丟失，組織破壞滲液、長(zhǎng)期用利尿劑、應(yīng)用大量皮質(zhì)激素或醛固酮增多癥，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管Na+—K+交換。

3、鉀離子轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)：合成增多，傷口愈合，堿中毒等鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)第38頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】主要為缺鉀三聯(lián)征：

1、神經(jīng)肌肉：乏力，腱反射減弱或消失，小兒不能抬頭，重者軟癱，當(dāng)血鉀降至2.5mmol/L以下時(shí)，呼吸肌麻痹，呼吸困難，表情淡漠，定向力喪失，重者昏迷。

2、胃腸道：腹脹、惡心、嘔吐、腸嗚音沉寂。

3、心?。簭埩档?，第一心音低鈍、傳導(dǎo)阻滯、心律不齊。

第39頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【輔助檢查】1、血液檢查：血清鉀低于3.5mmol/L。PH值增高，常合并堿中毒時(shí)。2、尿液檢查：尿比重下降，合并堿中毒時(shí)由于低鉀，腎H+—N+交換增加，故尿呈酸性（稱反常酸性尿）。3、心電圖：早期T波低平或倒置，繼而S-T段降低、QT間期延長(zhǎng)，出現(xiàn)U波。第40頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【處理原則】

低鉀的處理關(guān)健是：盡快恢復(fù)飲食或口服補(bǔ)鉀，無(wú)法口服時(shí)才考慮V補(bǔ)充鉀鹽。第41頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血鉀高血鉀(hyperkalemia)

指血清鉀高于5.5mmol/L稱之。第42頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病因】1、攝入過(guò)多：輸鉀多、快或大量輸入庫(kù)血、青霉素鉀鹽等。2、排鉀障礙：腎衰、少尿或無(wú)尿，醛固酮減低。3、大量組織破壞：創(chuàng)傷、休克、溶血。4、酸中毒：鉀從細(xì)胞內(nèi)移出。H+—Na+↑，K+—Na+↓。

第43頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】1、神經(jīng)肌肉：輕者：手足感覺(jué)異常、肢體麻木，肌肉抽痛。重者四肢乏力，腱反射消失，軟癱（四肢肌→軀干肌→呼吸?。?，甚至窒息。

2、胃腸道：出現(xiàn)惡心，腸絞痛、腹瀉。

3、心血管系統(tǒng)：心率慢而無(wú)力，心律失常，傳導(dǎo)阻滯，重者心跳停搏于舒張期。第44頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【輔助檢查】1、血清鉀于5.5mmol/L。

2、尿含鉀量增高

3、心電圖：T波高而尖，QRS波群增寬，P-R間期延長(zhǎng)（見(jiàn)圖）

第45頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【處理原則】（一）禁鉀：

嚴(yán)禁進(jìn)含鉀飲食，防止再創(chuàng)傷，及時(shí)清除壞死組織（二）降鉀：(鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移)：

①堿化尿液5%碳酸氫鈉液100～200ml，靜滴

②葡萄糖胰島素液（10%GS500ml加胰島素12.5U）

③復(fù)方氨基酸加丙酸睪丸酮25mg或苯丙酸若龍10mg，靜滴。第46頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【處理原則】（三）抗鉀：心律不齊時(shí),用10%葡萄糖酸鈣10ml，靜脈慢推。（四）排鉀：①鈉型離子交換樹(shù)脂50g/日，分四次口服（每g可移去K+1mmol）

②腹膜透析或人工腎（是排鉀最有效的辦法）③恢復(fù)腎功，促進(jìn)鉀排出

第47頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史（有無(wú)導(dǎo)致鉀代謝紊亂誘因）（二）身體狀況

1、局部（有無(wú)神經(jīng)肌肉興奮性改變）

2、全身（消化道功能障礙、心功能障礙）（三）輔助檢查（血清鉀、心電圖）（四）心理社會(huì)支持狀況第48頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理診斷問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】1、活動(dòng)無(wú)耐力恢復(fù)正常血鉀活動(dòng)耐力增強(qiáng)2、有受傷的危險(xiǎn)認(rèn)知受傷的危險(xiǎn)，采取防范措施，無(wú)受傷現(xiàn)象3、潛在并發(fā)癥病人未出現(xiàn)心律失常和心跳驟停等并發(fā)癥第49頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】（一）恢復(fù)血鉀水平，增強(qiáng)活動(dòng)耐受力

1、加強(qiáng)血鉀監(jiān)測(cè)

2、控制病因和誘因（低鉀-禁丟失、補(bǔ)充；高鉀禁鉀攝入）

3、維持血鉀正常（1）低鉀遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（補(bǔ)鉀原則）（2）高鉀遵醫(yī)囑禁鉀、降鉀、抗鉀、排鉀

4、增強(qiáng)病人活動(dòng)耐受力，鼓勵(lì)實(shí)施活動(dòng)計(jì)劃。第50頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天補(bǔ)鉀原則：

1、盡量口服補(bǔ)鉀

2、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（＞40ml/h）。

3、控制總量在（每克氯化鉀=13.4mm0l）

60～80mm0l/日,即補(bǔ)充氯化鉀3～6g/日。

4、濃度適宜（<40mm0l/L,<0.3%，即

500ml液體中加入15ml10%Kcl）。

5、速度勿快(<80滴，或20～40mm0l/h)6、嚴(yán)禁靜脈推注?。?！

（最好有心電監(jiān)護(hù)）。

第51頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】（二）減少受傷的危險(xiǎn)（三）并發(fā)癥的預(yù)防和急救

加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)，防止心律失常，如出現(xiàn)心跳驟停應(yīng)積極搶救。第52頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理評(píng)價(jià)】1、病人血清鉀是否正常，是否活動(dòng)耐力增加。2、病人有無(wú)受傷是否掌握預(yù)防受傷的有效措施。3、病人有無(wú)出現(xiàn)心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥。第53頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【健康教育】1、長(zhǎng)期禁食或有嘔吐者應(yīng)注意補(bǔ)鉀。2、腎功能減退和長(zhǎng)期使用抑鉀利尿劑應(yīng)限鉀攝入，以防高鉀。第54頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【小結(jié)】鉀是細(xì)胞內(nèi)的主要陽(yáng)離子，胞外僅占2%，血清鉀3.5~5.5mmol/L。正常人每日需40mmol的鉀（約3～4g)，鉀80%由腎排出，受醛固酮的調(diào)節(jié)。若進(jìn)鉀少排鉀多或鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移即出現(xiàn)低鉀，則出現(xiàn)低鉀三聯(lián)征和心電圖改變，處理：去因、及時(shí)補(bǔ)鉀（補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)）。若鉀排出少，攝影入多，或大量組織破壞，會(huì)使血鉀，出現(xiàn)高鉀，主要表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉軟癱，胃腸痙攣，心律失常并停搏。應(yīng)緊急搶救。給禁鉀、降鉀、抗鉀、排鉀處理。護(hù)理重點(diǎn)在于：監(jiān)則血鉀、防止心律失常，針對(duì)病因進(jìn)行補(bǔ)鉀或禁鉀、降鉀、抗鉀和排鉀處理，嚴(yán)格遵循補(bǔ)鉀原則，防止受傷等并發(fā)癥。第55頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【復(fù)習(xí)思考題】1、名詞解釋：低鉀血癥高血鉀癥2、低鉀血癥主要表現(xiàn)？心電圖有何變化？3、靜脈補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)？4、高血鉀癥主要表現(xiàn)？心電圖有何變化？5、高血鉀癥處理原則？6、護(hù)理措施如何？第56頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天酸堿平衡失調(diào)外科教研室羅森亮第57頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天

正常人體每天攝入酸和堿,通過(guò)腎、肺和緩沖對(duì)來(lái)調(diào)節(jié)，以保持體內(nèi)酸堿平衡,使血中PH不致于有發(fā)生大變化，如果酸堿失衡超過(guò)代償能力，就會(huì)出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)，血中HCO3/H2CO3是重要的緩沖對(duì)，其比值可反映出酸堿平衡失調(diào)情況。

PH值的改變，始發(fā)于NaHCO3減少或增多者稱代謝性酸、堿中毒。始發(fā)于H2CO3增多或減少者則稱為呼吸性酸、堿中毒。

PH值仍能維持在7.35～7.45時(shí)，示代償性失調(diào)。

PH值超過(guò)7.35～7.45范圍時(shí)，為失代償性失調(diào)。酸堿平衡的調(diào)節(jié)第58頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天酸堿平衡的調(diào)節(jié)腎肺HCO3

H2CO3PH7.4==201腎排出固態(tài)酸，作用慢而持久，是維持酸堿平衡主要器官肺排出氣態(tài)酸，快而調(diào)節(jié)有限緩沖系統(tǒng)

通過(guò)離解、生成調(diào)節(jié)

H2CO3=H2O+CO2第59頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天減少增多增多減少第60頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)的幾種酸堿失衡

代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒

第61頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒概念

體內(nèi)以[HCO3-]首先減少引起代謝性酸堿平衡失調(diào)病因

1、產(chǎn)酸增多：高熱、感染、休克

2、丟堿過(guò)多：胰漏、腸漏、腹瀉

3、排酸障礙：腎功能不全（排酸↓，對(duì)HCO3重吸收↓）

第62頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn):

呼吸加深加快，呼出氣體酮味，精神萎糜，嗜睡，口唇呈櫻桃紅，嚴(yán)重者血壓下降。合并高鉀時(shí)出現(xiàn)高鉀癥狀。輔助檢查：

化驗(yàn)?zāi)虺仕嵝?/p>

pH↓CO2CP↓，BB↓，SB↓，BE負(fù)值大

合并高鉀時(shí)心電圖:T波升高,QRS波增寬,PR間距延長(zhǎng)。

第63頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天

治療:

1、除因，護(hù)腎。

2、補(bǔ)充血容量（特別是鈉與氯的補(bǔ)充）

3、補(bǔ)堿：（常用有碳酸氫鈉）

1.25%為等滲液，臨床多直接用5%高滲液（PH值8.6）靜滴，給藥一般按公式計(jì)算：公式Ⅰ：適于CO2CP為mmol/L時(shí)用，正常值為24mmol/L。

補(bǔ)5%碳酸氫鈉（ml)=（CO2CP正常值-測(cè)得值）×體重×0.4÷0.6*=（24-X）×Kg×0.7

*5%NaHCO31ml相當(dāng)于0.6mmol。

第64頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天

公式Ⅱ：取50V%為CO2CP正常值時(shí)，

補(bǔ)5%碳酸氫鈉（ml)=（CO2CP正常值-測(cè)得值）×體重×0.5=（50-X）×Kg×0.5*

*指每Kg體重每提高1VCO2CP需5%NaHCO30.5ml

無(wú)條件進(jìn)行測(cè)定CO2CP時(shí)，可先每次提高CO2CP10V%，即以每Kg用5%NaHCO3

5ml靜滴。

注意事項(xiàng)：

⑴先補(bǔ)計(jì)算量的1/2，以免矯正過(guò)枉。

⑵靜滴速度不宜過(guò)快，否則易致低鈣抽搐。

⑶補(bǔ)堿量應(yīng)從補(bǔ)液總量的生理鹽水量中扣除。第65頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天

代謝性堿中毒

概念：體內(nèi)以[HCO3-]首先增多引起代謝性酸堿平衡失調(diào)。病因

1、丟酸過(guò)多：幽門梗阻、長(zhǎng)期胃管減壓導(dǎo)致CL-丟失多于Na，使細(xì)胞外液CL-含量減少，而HCO3含量相對(duì)增高。即低氯性堿中毒。

2、輸堿過(guò)多。

3、各種原因引起的低鉀，導(dǎo)致排H+增多。第66頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn):

呼吸淺慢、頭暈、躁動(dòng)、精神興奮，手足麻木，甚至出現(xiàn)心律失常、譫妄、昏迷、手足抽搐，面部及全身肌肉抽動(dòng)。（PH↑血清結(jié)合鈣↑，而游離鈣減少所致）。輔助檢查

化驗(yàn)檢查：K+↓，Na+↓CL↓，CO2CP↑PH↑BB↑SB↑BE正值大

尿呈堿性反應(yīng)。

第67頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療:1、除因2、低鈣抽搐：補(bǔ)鈣10%葡萄糖酸鈣20mliv3、低鉀：補(bǔ)鉀4、補(bǔ)充生理鹽水5、補(bǔ)酸：若CO2CP高于38mmol/L(85V%)或血清氯低于80mmol/L的危重者。

(1)可口服氯化胺1～2g，3～4次/日

(2)用0.1mol的鹽酸糾正：

補(bǔ)充量(ml)=（103-病人血氯mmol/L)×Kg×0.6*×0.2

*0.6系指體重的60%，即體液占體重的60%

。

注意：①頭24小時(shí)僅補(bǔ)計(jì)算量的一半，②應(yīng)從深V插管滴入。

第68頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸性酸中毒概念：凡因呼吸功能障礙，血中碳酸增高，PH值下降而引起的酸堿平衡失調(diào)稱之病因

1、呼吸中樞抑制：麻醉過(guò)深、顱高壓、高位截癱等。

2、胸部活動(dòng)受限：胸外傷、手術(shù)等，

3、呼吸道阻塞：喉痙攣、堵塞、血腫壓迫。

4、肺泡微血管阻斷：術(shù)后肺炎、肺不張、肺水腫、ARDS等。第69頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn):

癥狀常被原發(fā)病所掩蓋，常見(jiàn)為頭痛、定向力喪失、呼吸困難、氣促、紫紺，胸悶、重者血壓下降、譫妄昏迷。輔助檢查

化驗(yàn)：

CO2CP↑（代償期）或正常，PH↓PCO2↑（正常值40mmHg）第70頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療:1、除因：解除梗阻，改善換氣功能，必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。2、吸氧3、有呼吸道感染者應(yīng)用抗生素。4、有呼吸抑制給呼吸興奮劑。5、適當(dāng)補(bǔ)堿：最好用三羥甲基氨基甲烷（THAM）

3.64%THAM（ml）=（50-X）×Kg×1

計(jì)算出來(lái)的量先補(bǔ)1/2或1/3。

第71頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸性堿中毒概念

肺通氣過(guò)度，使H2CO2含量減少而引起的酸堿平衡失調(diào)稱之。病因

1、過(guò)度換氣：休克、缺氧、高熱、昏迷、癔病、激動(dòng)、恐懼。

2、使用人工呼吸器：使呼吸過(guò)深過(guò)頻。

3、腦外傷及病變。

第72頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn):

頭暈、胸悶、反應(yīng)遲鈍（堿中毒氧全血紅蛋白不易離解），呼吸由快

深隨后淺慢或不規(guī)則，繼而手足麻木、抽搐（堿中毒游離鈣減少）。輔助檢查

化驗(yàn)：PH↑PCO2↓CO2CP↑（代償期）。

第73頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療:1、除因；2、對(duì)癥處理：紙袋或長(zhǎng)紙筒、口罩等蓋住口鼻，增加死腔；3、輸入含5%CO2的氧氣。第74頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理評(píng)估】

(一)健康史(導(dǎo)致酸堿失衡的腹瀉腸梗阻等）

（二）身體狀況

（呼吸頻率改變、呼出爛蘋果味氣體、心率和心律異常、頭昏、精神萎糜、手足抽搐）

第75頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）輔助檢查

（1）CVP（5-12cmH2O）<5cmH2O