小兒感染性休克診治進展

關于小兒感染性休克診治進展一、定義膿毒癥是指感染引起的全身炎癥反應綜合征。膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙稱感染性休克或膿毒性休克。第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天二、兒童膿毒癥定義1、全身炎癥反應綜合癥SIRS2、感染3、膿毒癥4、嚴重膿毒癥5、膿毒性休克第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天SIRS至少下列四項標準的兩項：其中一項體溫或白細胞計數(shù)異常中心體溫＞38.5℃或＜36℃心動過速或心動過緩呼吸增快白細胞計數(shù)升高或下降第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天感染存在任何病原體引起的可疑或已證實的感染或與感染高度相關的臨床綜合癥感染的證據(jù)包括臨床體檢、X線攝片、實驗室的陽性結果。第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥SIRS出現(xiàn)在可以或已證實的感染中或為感染的結果第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天膿毒性休克膿毒癥合并心血管功能障礙（1小時內輸入等張液體≥40ml/kg仍有血壓下降需要用血管活性藥物才能維持血壓在正常范圍具備下列五條的二條：堿缺失＞5meq/L。動脈血乳酸增高。無尿：尿量＜0.5ml/kg.h毛細血管再充盈時間延長＞5秒中心和周圍溫差＞3℃第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天二、診斷（2006年中華兒科分會急救學組推薦方案）感染性休克早期（代償期）臨床表現(xiàn)符合下列六項中三項意識改變皮膚改變心率、脈搏毛細血管再充盈時間延長＞3秒尿量＜1ml/kg.h代謝性酸中毒第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天感染性休克失代償期代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降收縮壓＜該年齡組正常值2個標準差1~12月＜70mmHg1~10歲＜70mmHg+（2×年齡），≥10歲＜90mmHg。第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、臨床分型暖休克：為高動力性休克早期意識改變、尿量減少、代酸，面色潮紅，四肢溫暖，脈搏無明顯減弱，毛細血管再充盈時間延長，此期容易漏診，可轉為冷休克。冷休克：為低動力性休克，皮膚蒼白，花紋，四肢涼，脈搏快細弱，毛細血管再充盈時間延長，兒科以冷休克多。第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、治療1、液體復蘇：充分液體復蘇是逆轉病情，降低病死率的關鍵。第一小時快速輸液：0.9NS20ml/kg，10-20min推注,總量40-60ml/kg繼續(xù)輸液1/2__1/3張液體,6-8小時內,5-10ml/kg/h維持輸液用1/3張,24小時內2-4ml/kg/h.第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天2、血管活性藥物多巴胺：5-10ug/kg/min持續(xù)靜脈注入，最大不超過20ug/kg/min腎上腺素：0.05-2ug/kg’min,持續(xù)靜脈泵入,冷休克有多巴胺抵抗時首選去甲腎上腺素:0.05-0.3ug/kg’min,持續(xù)靜脈泵入,暖休克有多巴胺抵抗時首選莨菪類藥物:阿托品,654-2,東莨菪堿第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天正性肌力藥物:多巴酚丁胺5-10ug/kg/min持續(xù)靜脈泵入，最大不超過20ug/kg/min。硝普鈉:心功能嚴重障礙且存在高外周阻力的患兒0.5-8ug/kg/min.第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天3.積極控制感染和清除病灶聯(lián)合使用廣譜抗生素，注意保護腎臟功能第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天4.腎上腺皮質激素重癥休克疑有腎上腺皮質功能低下,長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時使用.小劑量,中療程,氫考3-5mg/kg/d或甲潑尼龍2-3mg/kg/d,分2-3次.第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天5.糾正凝血障礙早期小劑量肝素5-10u/kg,皮下或靜脈注射q6h,DIC時按常規(guī)治療DIC第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天6.其它治療保證氧供及通氣各臟器功能支持,維持內環(huán)境穩(wěn)定保證能量營養(yǎng)的供給,監(jiān)測血糖,電解質第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天四.效果評價毛細血管再充盈時間小于2秒外周及中央動脈搏動正常四肢溫暖意識狀態(tài)良好血壓正常尿量＞1ml/kg/h第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天感染性休克的血流動力學監(jiān)測一般監(jiān)測：神志、皮膚、脈搏、呼吸、尿量、肛指溫差無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測:心率和心音,無創(chuàng)動脈血壓,超聲心動圖,胸電阻抗法,超聲心排量監(jiān)測,部分重吸收法監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測:中心靜脈壓,有創(chuàng)動脈壓,肺動脈漂浮導管第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天氧輸送與氧代謝1.胃黏膜PH監(jiān)測2.氧輸送和氧消耗3.經(jīng)皮氧分壓和經(jīng)皮二氧化碳分壓4.動脈血乳酸監(jiān)測5.靜脈血氧飽和度第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天嬰幼兒重癥肺炎休克1.肺炎休克的概念:包括感染性休克,急性呼吸衰竭或呼吸驟停復蘇后所致的缺氧和酸堿紊亂.心臟/循環(huán)因素,內環(huán)境/內分泌因素,其它第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天休克肺炎的臨床特點全身衰弱或耗竭狀態(tài)冷休克表現(xiàn)多臟器功能障礙綜合表現(xiàn)第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天肺炎休克的處理早期監(jiān)測,目標性治療肺炎休克擴容注意點呼吸支持的選擇第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天糖皮質激素在感染性休克中的應用指征用法療程第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天感染性休克診治中應注意的幾個問題1.休克誤診為心力衰竭2.休克誤診為顱內感染3.液體復蘇實施中的一些問題復蘇液體不足血管活性藥物使用時機不當液體配置不當血管通路呼吸支持問題第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

治療矛盾問題

抗凝與出血大量補液與心衰激素與應急性潰瘍升壓藥與腎缺血脫水降顱壓與低血容量的矛盾第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共31頁，2024年2月25日，