心臟外科的現(xiàn)狀和進展

關(guān)于心臟外科的現(xiàn)狀和進展概況美國：冠心病CABG：30～40萬例次/年中國：心梗：296.7萬風(fēng)心：223.5萬先心：180～195萬特發(fā)性心臟?。?60萬需要手術(shù)者：800萬

2007年：8萬～10萬？

第2頁,共74頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)比例：先心：60～65％風(fēng)心瓣膜：20～25％冠心?。?0～20％國內(nèi)470家醫(yī)院開展心臟手術(shù)心胸外科醫(yī)師4600人第3頁,共74頁，2024年2月25日，星期天先天性心臟病的治療及進展第4頁,共74頁，2024年2月25日，星期天概況：我國每年新增先心病約10萬例先天性心臟病占我國心外科首位呈現(xiàn)小齡化趨勢，復(fù)雜畸形增多第5頁,共74頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科介入封堵術(shù)創(chuàng)傷小，易接受費用高中、遠期療效待觀察第6頁,共74頁，2024年2月25日，星期天Amplatzer房缺封堵傘第7頁,共74頁，2024年2月25日，星期天心外科手術(shù)：安全性高，療效肯定可同時處理合并畸形費用低第8頁,共74頁，2024年2月25日，星期天微創(chuàng)非體外房缺封堵術(shù)微創(chuàng)手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)第9頁,共74頁，2024年2月25日，星期天集內(nèi)、外科優(yōu)點于一體的微創(chuàng)非體外ASD封堵術(shù)第10頁,共74頁，2024年2月25日，星期天冠心病的外科治療第11頁,共74頁，2024年2月25日，星期天冠脈搭橋示意圖第12頁,共74頁，2024年2月25日，星期天冠脈搭橋手術(shù)發(fā)展史1964年：Goetz首次用大隱靜脈移植獲成功1968年：Green首次用乳內(nèi)動脈移植獲成功美國在90年代中、后期每年35～40萬例次我國1974年首例，至90年完成400例

1997年不足千例目前：數(shù)千例/年第13頁,共74頁，2024年2月25日，星期天CABG的適應(yīng)癥：

內(nèi)科治療無效或效果不理想的冠心病患者（左主干病變、三支病變）。靶血管應(yīng)大于1.0mm。伴有室壁瘤、瓣膜疾病等合并癥第14頁,共74頁，2024年2月25日，星期天CABG禁忌癥

冠脈彌漫性病變、靶血管直徑≤1.0mm。慢性心衰、伴有肺高壓。合并嚴重糖尿病、肝、腎功能不全等嚴重臟器功能不全者。第15頁,共74頁，2024年2月25日，星期天CABG的療效評價

手術(shù)存活率：手術(shù)死亡率

3%，我院

1%。血管橋通暢率：移植10年的靜脈橋通暢率

60%，乳內(nèi)動脈

90%。癥狀緩解率：心絞痛緩解率

90%，心絞痛消失

70%。心電圖改善率：

80%改善。第16頁,共74頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）是應(yīng)用來改善狹窄血管遠端心肌供血，保護未梗塞心肌，達到改善或消除心絞痛等癥狀，改善心功能和生活質(zhì)量，延長壽命的目的。

第17頁,共74頁，2024年2月25日，星期天CABG根據(jù)“橋”的來源分為

主動脈――冠狀動脈旁路（大隱靜脈，全動脈化）乳內(nèi)動脈――冠狀動脈旁路胃網(wǎng)膜動脈――冠狀動脈旁路第18頁,共74頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)是否需要體外循環(huán)分為：常規(guī)CABG非體外、心臟不停跳CABG（off-pump）微創(chuàng)CABG（MIDCAB）雜交手術(shù)：介入＋MIDCAB第19頁,共74頁，2024年2月25日，星期天急癥CABG：

現(xiàn)要求在４～６小時內(nèi)手術(shù)有較高手術(shù)成功率。第20頁,共74頁，2024年2月25日，星期天老年人CABG

目前７０歲以上老年人占CABG50%以上，老年人由于有較多的合并癥如糖尿病、高血壓、心梗、肺功能不全以及全身臟器功能的減退，CABG手術(shù)有較多的并發(fā)癥，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。第21頁,共74頁，2024年2月25日，星期天左室功能不良的CABG

冠心病患者長期慢性心肌缺血，會造成心肌細胞功能低下甚至纖維化，導(dǎo)致心臟功能減退，使CABG風(fēng)險增大。術(shù)前預(yù)測是否有大量存活心肌存在是CABG成功的基礎(chǔ)，大量研究表明左室功能明顯減退的冠心病患者，進行CABG有令人滿意的手術(shù)成功率和療效。第22頁,共74頁，2024年2月25日，星期天心臟瓣膜病的治療

進展第23頁,共74頁，2024年2月25日，星期天風(fēng)濕性瓣膜病發(fā)病率：2.34～2.72％心臟瓣膜疾病目前占我國成人心臟外科手術(shù)第一位。我國有190萬患者第24頁,共74頁，2024年2月25日，星期天1965年上海長海醫(yī)院蔡用之完成中國首例瓣膜置換手術(shù)長海醫(yī)院：40年完成6500例瓣膜手術(shù)（國內(nèi)第二位）年齡：4～78歲我院：2～80歲保持國內(nèi)瓣膜手術(shù)年齡最小記錄我國以風(fēng)濕性心瓣膜病為主歐美以退行性瓣膜病為主第25頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共74頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)時機：1、出現(xiàn)心臟衰竭表現(xiàn)2、心臟腔室開始明顯增大。第27頁,共74頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方法：

1、瓣膜修復(fù)：主要用于三尖瓣治療和部分二尖瓣病變。

國外二尖瓣修復(fù)比例高，國內(nèi)修復(fù)比例低，原因是：①風(fēng)濕性心臟病療效差②有復(fù)發(fā)風(fēng)險，需要理解。第28頁,共74頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方法：2、瓣膜替換：主要的手術(shù)方式

優(yōu)點：⑴技術(shù)成熟⑵人工瓣膜質(zhì)量可靠缺點：⑴抗凝問題⑵心內(nèi)膜炎問題⑶血流動力學(xué)問題第29頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共74頁，2024年2月25日，星期天瓣膜選擇？？？第32頁,共74頁，2024年2月25日，星期天瓣膜選擇：

機械瓣：耐用、持久，但要終生抗凝治療第33頁,共74頁，2024年2月25日，星期天瓣膜選擇：生物瓣：無需長期抗凝，遠期有瓣膜損壞

第34頁,共74頁，2024年2月25日，星期天微創(chuàng)小切口瓣膜替換：胸骨上段小切口

：

原則：⑴損傷小，疼痛輕，恢復(fù)快⑵術(shù)野暴露充分，不增加手術(shù)難度，不延長手術(shù)時間，不增加手術(shù)風(fēng)險。第35頁,共74頁，2024年2月25日，星期天小切口皮膚切口常規(guī)手術(shù)切口第36頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共74頁，2024年2月25日，星期天切口顯露

第38頁,共74頁，2024年2月25日，星期天建立體外循環(huán)第39頁,共74頁，2024年2月25日，星期天二尖瓣置換第40頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共74頁，2024年2月25日，星期天抗凝問題：藥物：華發(fā)令劑量：根據(jù)PT和INR值調(diào)整時間：機械瓣終身抗凝，生物瓣抗凝3個月調(diào)整：定期檢查PT，術(shù)后前3個月兩周一次，逐漸延長至1～2個月。第43頁,共74頁，2024年2月25日，星期天外科射頻消融術(shù)房顫的克星第44頁,共74頁，2024年2月25日，星期天房顫的危害：增加心臟負擔(dān)，可降低心臟射血功能的20～30％血液在心房內(nèi)流動紊亂、緩慢，極易形成血栓引起患者心悸，影響患者的生活質(zhì)量和工作能力

第45頁,共74頁，2024年2月25日，星期天目前房顫治療方法

藥物治療主要是對癥治療、抗凝治療和復(fù)律治療內(nèi)科介入射頻治療

傳統(tǒng)的外科迷宮手術(shù)

第46頁,共74頁，2024年2月25日，星期天沖洗射頻改良迷宮手術(shù)第47頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共74頁，2024年2月25日，星期天外科射頻治療適應(yīng)癥：

瓣膜病合并房顫患者，這部分患者往往合并永久性房顫持續(xù)性和永久性房顫，合并有腦栓塞高?；颊叩?9頁,共74頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點：手術(shù)時間短，只在正常手術(shù)時間上增加約20分鐘，不增加原來手術(shù)的風(fēng)險及難度。療效確切，術(shù)后隨訪房顫消除成功率高達80～90％。創(chuàng)傷小，無明顯并發(fā)癥。費用低廉第50頁,共74頁，2024年2月25日，星期天大血管手術(shù)第51頁,共74頁，2024年2月25日，星期天主動脈瘤、主動脈夾層動脈瘤的外科治療第52頁,共74頁，2024年2月25日，星期天主動脈夾層：發(fā)生于血流經(jīng)撕裂內(nèi)膜由主動脈腔（真腔）流入主動脈壁中層（假腔）形成不同長度的剝離層。災(zāi)難性疾病第53頁,共74頁，2024年2月25日，星期天分型：DeBakey分型Ⅰ型：累及升主動脈、弓和降主動脈Ⅱ型：累及升主動脈Ⅲ型：累及降主動脈第54頁,共74頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病率：美國0.2～0.8/10萬病因：高血壓：75％主動脈瘤、外傷、結(jié)締組織病、馬凡氏綜合征等第55頁,共74頁，2024年2月25日，星期天癥狀和體征40％患者迅速死亡劇烈的、不能緩解的胸痛遷移性疼痛第56頁,共74頁，2024年2月25日，星期天診斷：常規(guī)檢查CT核磁共振超聲心動圖第57頁,共74頁，2024年2月25日，星期天初期處理是先明確診斷，還是先搶救治療？★取決于患者的血流動力學(xué)狀況病情穩(wěn)定者：

1、監(jiān)測雙上肢血壓硝普鈉

2、控制血壓艾司洛爾（短效β受體阻滯劑）

第58頁,共74頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)指征目的：一、防止主動脈破入心包腔、胸腔二、避免累及到冠狀動脈開口或主動脈瓣三、保證遠端器官的灌注第59頁,共74頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方法：人造血管置換介入治療，腔內(nèi)治療第60頁,共74頁，2024年2月25日，星期天預(yù)后：5年生存率：5%左右第61頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第62頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第63頁,共74