心血管手術輸血與血液保護措施

關于心血管手術輸血與血液保護措施影響心血管手術輸血的因素CPB后凝血功能異常創(chuàng)面大，失血多（降主動脈替換，二次手術）心臟、血管手術直接失血（OPCAB，意外出血）術前抗凝治療（阿斯匹林、波立維、華法林）高齡患者合并疾病：心衰，肝功能不全，糖尿病第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心血管手術對凝血系統(tǒng)的影響物理損傷：機械碾壓，濾器，吸引器等損傷RBC，激活血小板和炎性反應纖溶系統(tǒng)激活，進而激活血小板血小板數(shù)量減少、功能異常，包括機械損傷和被激活血液稀釋（Ⅴ因子5%～20%,其他凝血因子10%～40%）炎性反應肝素中和不足和魚精蛋白過量低溫，深低溫第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心血管手術輸血的特點15%～20%的病人占用了80%的血液資源SafetyandcurrentstatusofbloodtransfusioninChina

Lancet2010vol375輸血“高?！辈∪?)高齡（>70歲）；2)術前貧血；3)體重小于50kg；4)急診手術；5)術前未停抗凝藥；6)凝血異常；7)再次手術；8)復雜手術（血管手術，聯(lián)合手術等）；9)合并疾病：如心源性休克，充血性心衰，左室功能低下，肝、腎功能不全，胰島素依賴糖尿病等。第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天WHO－臨床醫(yī)師決定輸血前選項希望病人臨床情況得到怎樣改善？能否減少失血以減少此患者輸血？在決定輸血前是否應給予其他治療？擴容為此患者輸血的臨床或實驗室指征？輸注現(xiàn)有血液感染HIV，HCV等風險多大？為此患者輸血益處多于風險嗎？發(fā)生急性輸血反應，有合格人員監(jiān)測、治療？已在病例和輸血申請單中記錄決定輸血的理由？如果此血輸給我自己或我的孩子，會接受嗎？第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天輸血指征紅細胞新鮮冰凍血漿（FFP）血小板第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天輸用紅細胞指征

－提高血液攜氧能力血紅蛋白<80g/L危重病人和年齡大于70歲，<90g/L病人圍術期血紅蛋白穩(wěn)定在100g/L，不需輸入紅細胞注意事項：紅細胞應該在發(fā)出后30min內開始輸用（4h），否則應該在2～6℃冰箱保存第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天輸用FFP指征

－補充凝血因子⑴ 凝血酶原時間（PT）>正常1.5倍，激活部分凝血活酶時間（aPPT）＞正常2倍，創(chuàng)面彌漫性滲血⑵ 大量輸入庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量一半，70ml/kg）⑶ 血液回收洗滌量過大時(成品血大于1000ml)第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天⑷ 緊急對抗華法林的抗凝血作用（5~8ml/kg）⑸ 抗凝血酶III缺乏引起肝素耐藥者⑹ 術后病人出血超過2ml/kg連續(xù)2小時，在排除外科活動出血 和肝素殘余作用后，并要求有PT或APTT結果第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

輸入FFP10～15ml/kg可使凝血因子提高約30％，具有改善止血作用

FFP不能用于擴充血容量和提高血漿蛋白注意事項：FFP要求在解凍后30分鐘內輸給病人，否則應該在2℃～6℃冰箱保存禁止術中將FFP帶回術后恢復室輸入第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天冷沉淀成分：每袋冷沉淀是由400ml全血制成，體積為25ml±5ml/袋，其中主要含有≥80IU的因子Ⅷ、纖維蛋白原≥150mg以及血管性血友病因子，纖維粘連蛋白、凝血因子ⅩⅢ等。使用劑量：每10kg體重輸注1～1.5單位。融化后的冷沉淀應在4小時內盡快輸用，不可再重新凍存。第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天輸用血小板指征血小板計數(shù)低于50×109/LCPB時間較長（>6小時）、再次心臟手術、大血管手術及可能需要大量輸血的病人，即使術前血小板計數(shù)和功能正常，亦可考慮（非必須）準備血小板術中發(fā)生難以控制滲血，并確定或高度懷疑存在血小板功能障礙者（如使用氯吡格雷、阿斯匹林，以及長時間CPB)第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天如血小板減少是由于血小板破壞增加（如肝素誘發(fā)的血小板減少癥，特發(fā)性血小板減少性紫癜，血栓形成性血小板減少性紫癜），輸注血小板無效注意事項：血小板應在20℃～24℃之間振蕩保存，在魚精蛋白中和肝素后輸注，病情允許情況下，盡可能快速輸入第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天輸血的風險輸血的風險主要分為傳染性和非傳染性風險近30年來在改善輸血安全性方面的努力絕大部分都集中在減少輸血的傳染性風險上。第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)血液傳播的病原體第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天輸血的非傳染性風險溶血反應非溶血性發(fā)熱反應輸血引起的急性肺損傷輸血引起的心肌損傷細菌污染過敏反應移植物抗宿主病（GVHD）大量輸血后凝血病第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天輸血引起的急性肺損傷（TRALI）主要臨床表現(xiàn)：輸血后6h發(fā)生的呼吸困難、低氧血癥、心動過速、發(fā)熱、低血壓和嚴重肺水腫（非心源性）肺水腫發(fā)生機理：供血者血漿中的特殊抗體與受血者抗原發(fā)生反應使肺血管通透性增加所致發(fā)生率為1/5000第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天輸血引起的心肌損傷同種血中老化的血小板和白細胞釋放細胞因子至循環(huán)中損傷心肌功能。輸血后心肌損傷的標志物與循環(huán)中細胞因子增加的程度成正比，而應用去白細胞血液后，心肌損傷明顯減弱。

-JCardiaothoracVascAnesth.2000Jun;14（3suppl1）11-4.第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天移植物抗宿主?。℅VHD）血液制品含有免疫活性淋巴細胞受血者（宿主）免疫系統(tǒng)有缺陷或被嚴重抑制，不能清除具有免疫活性的淋巴細胞宿主組織中存在能被植活的獻血者免疫活性淋巴細胞，同時存在獻血者沒有的組織相容性抗原。此時，免疫活性淋巴細胞把宿主的組織做為異物識別－免疫反應，多臟器損害，無治療方法，死亡率高。輻照血（r射線）第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天輸血的非傳染性風險是引起輸血后并發(fā)癥和死亡率增高的主要原因－（Transfusion2000;40:134s)輸血的非傳染性風險被低估100倍－DavidKessler,美國FDA前委員（JAMA;2003;269:2765-8)輸血的非傳染性風險是一些潛在的、致命的輸血并發(fā)癥。它的發(fā)生率遠遠高于輸血后肝炎和艾滋病。－CanJAnesth2001;48(4):PPs6-s12第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心血管手術能否不輸血第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心血管手術不輸血極限人有多大膽地有多大產(chǎn)第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心血管手術不輸血極限???第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心血管手術不輸血極限第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心血管手術不輸血極限NothingisImpossible第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天HCT28%Compare21%Jonas

RA

The

influrence

of

Hemodilution

on

outcome

after

hypothermic

cardiopulmonary

bypass.Results

of

a

randonmized

trial

in

infants.Thorac

Cardiovasc

Surg

2003;126:1765-1774第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天管道微小化預充110mlRinger’s2500iuHeparin50mgTranex-amicacidHeparin6iu/ml第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天CPB137minCross-Clamp48minNoMUFFurosemideCellsaferCerebraloxygenationBloodLoss30ml(12hr)PLT110K/UL-30K/ULPrimeVolume110mlUrine

200ml130ml

Hgb4.4g/dl第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1M,M,3.45kgTGA+ASD+VSD+PDA第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天CPB200minCross-Clamp150min150勃脈力RBC

2U血漿200ml5%白蛋白250ml超濾700ml第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天血制品3U

RBC300ml血漿1IU

PLT2U冷沉淀200IU凝血酶原復合物200IU

VIII因子0.5g纖維蛋白原PLT335-244-562K/UL12小時胸液80ml第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

成績是顯著的差距是明顯的第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天血液保護措施第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ-A預防應用抗纖溶藥Cellsaver（SkintoSkin）術前識別“輸血高危病人“實施最高級別血液保護措施多科室協(xié)作：資金保障，輸血規(guī)范，及時的實驗室檢測結果等第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

Ⅱa重組人促紅素（EPO）聯(lián)合術前自體獻血（A）OPCAB（A）血小板<5萬、對抗血小板藥敏感或血小板功能異常，提升血液保護措施級別至最高（B）減少血標本監(jiān)測次數(shù)和用量（B）術后ICU實施全面的血液保護措施（B）全面質量控制（TQM）：檢驗和分析現(xiàn)行的血液保護措施的有效性，同時評估新的血液保護技術（B）第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天ⅡbDDAVP，用于某些血小板功能異常導致大量出血和輸血（尿毒癥，vWF疾病，CPB引起）（B）重組Ⅶa，用于CPB后難以控制的非外科出血（對常規(guī)止血治療無反應）（B）試驗性PEEP治療，用于術后過多出血（B）離心泵（B）CPB>2～3小時，CPB期間維持較高的肝素濃度，減少血小板和凝血因子消耗（B）魚精蛋白滴定法，或經(jīng)驗性半量（B）應用肝素涂抹管道（B）第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天Ⅱb減少CPB預充量和管道容量（B）急性等溶血液稀釋（ANH）（B）術后縱膈引流血洗滌后回輸（B）逆向自體血預充（B）兒童患者，CPB應用改良超濾（B）術前查出血時間，特別是應用抗血小板藥物者（B）EPO，用于術后貧血風險和內源性EPO減少（C）術中自體血回輸，CPB后余血回輸（C）局部纖維蛋白膠，主動脈手術（C）第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ級常規(guī)預防應用去氨加壓素（DDAVP）（A）常規(guī)術中應用血小板和血漿提取術（A）潘生丁減少出血（B）預防應用PEEP術后止血（B）CPB環(huán)路白細胞慮器，因為可能激活白細胞（B）直接回輸術后縱膈、胸腔引流血液，可能有害（B）成人，常規(guī)CPB中超濾（B）局部止血藥，如牛凝血酶，可能有害（B）術前常規(guī)篩查內源性凝血系統(tǒng)，除非有出血病史（B）Hb>100g/L為增加氧供而輸血（C）第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天減少輸血的措施術前評估病人時注意發(fā)現(xiàn)和識別輸血“高危”病人，圍術期實施最高級別血液保護措施。術中維持合適麻醉深度，避免高動力循環(huán)狀態(tài)（心率快、血壓高），必要時輔助藥物控制血壓，以最大限度減少出血。除術前有腦缺血（如頸動脈狹窄）外，收縮壓一般不超過120mmHg。控制性降壓技術的應用第42頁,共46頁，2024年2月25日，星期天動、靜脈穿刺置管時努力避免血液丟失。減少診斷性失