無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用宣講課件

機(jī)械通氣基本原理1.正壓通氣臨床最常用2.負(fù)壓通氣近于淘汰3.膈神經(jīng)或膈肌刺激器尚在實(shí)驗(yàn)中4.高頻振蕩通氣彌散障礙為主的疾病如ARDS2021/10/10星期日1機(jī)械通氣有創(chuàng)——凡需要建立氣管插管、氣管切開(kāi)等有創(chuàng)人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣的方式叫做有創(chuàng)機(jī)械通氣（InvasiveMechanicalVentilation，IMV）無(wú)創(chuàng)——通過(guò)鼻、面罩、接口器等相對(duì)無(wú)創(chuàng)方式與呼吸機(jī)相連或無(wú)需建立人工氣道的通氣方式叫做無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（Non-invasiveMechanicalVentilation，NIMV）有創(chuàng)——無(wú)創(chuàng)——有創(chuàng)——共存2021/10/10星期日2有創(chuàng)原理圖2021/10/10星期日3無(wú)創(chuàng)原理圖面罩2021/10/10星期日4模式：定容、定壓、混合如：SIMV、PCV、PSV、S/T、CPAP、BiPAP、spont參數(shù)：VT、MV、f、FiO2、Ps、IPAP、EPAP、Ti、I:E、PEEP2021/10/10星期日5歷史1952年美國(guó)哥本哈根脊髓灰質(zhì)炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡麻醉醫(yī)生BjanIbsen：氣管插管+氣囊通氣24小時(shí)內(nèi)動(dòng)員250名醫(yī)學(xué)生用手捏氣囊260名護(hù)士參加床邊護(hù)理消耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下2021/10/10星期日6無(wú)創(chuàng)通氣的鼻祖——鐵肺2021/10/10星期日72021/10/10星期日8NPPV

急診科

ICU普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）

圍手術(shù)期（外科、麻醉）家庭、社區(qū)康復(fù)治療無(wú)創(chuàng)通氣的適用范圍2021/10/10星期日9適應(yīng)證1.急、慢性呼吸衰竭，2.COPD急性加重早期，3.COPD的有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣，4.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征OSAHS，5.急性心源性肺水腫，6.免疫力低下患者7.術(shù)后預(yù)防呼吸衰竭，8.家庭呼吸康復(fù)等。2021/10/10星期日10禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證為氣胸及縱隔氣腫未行引流者。2021/10/10星期日11絕對(duì)禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作相對(duì)禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重低氧血癥PaO2<45mmHg嚴(yán)重酸中毒pH<7.20近期上腹部手術(shù)后嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議中華結(jié)核和呼吸雜志2002;25(3):130-42021/10/10星期日12優(yōu)點(diǎn)1、可間歇通氣，最大靈活性使用和去除2、無(wú)需插管，避免相關(guān)并發(fā)癥3、用不同通氣方法4、生理性加溫和濕化氣體，正常吞咽5、保留其說(shuō)話和吞咽功能，病人舒適感6、容易脫機(jī)2021/10/10星期日13缺點(diǎn)1、吸入性肺炎、低血壓、氣胸2、難于持續(xù)維持氣路的密閉性3、吸入氧濃度調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)不精確4、鼻粘膜、鼻竇充血干燥；眼刺激，胃脹氣5、氣道引流不充分，容易誤吸，面部壓紅，鼻破損2021/10/10星期日14上機(jī)前準(zhǔn)備①向患者說(shuō)明上機(jī)目的，消除其顧慮及精神緊張；②監(jiān)測(cè)患者生命體征，檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?；③根?jù)病情及臉型選擇合適的面罩或鼻罩；④正確連接呼吸及管道；⑤檢測(cè)呼吸機(jī)及濕化器是否能正常工作。2021/10/10星期日15使用程序管路、面罩連接正確，呼吸機(jī)自檢通過(guò)↓評(píng)估患者的適應(yīng)證、禁忌證↓講解使用呼吸機(jī)的重要性及配合方法↓體位：半臥位↓佩戴面罩：先適應(yīng)面罩2021/10/10星期日16連接方式2021/10/10星期日17比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鼻罩死腔小(

105ml)；發(fā)音、進(jìn)食、咳嗽不受影響；嘔吐時(shí)不易誤吸；患者可隨意控制是否觸發(fā)呼吸機(jī)；輕癥患者首選張口呼吸時(shí)易漏氣，降低療效，增加不適面罩漏氣較少；血?dú)飧纳戚^快；重癥患者首選死腔大(

250ml)；發(fā)音、進(jìn)食、咳痰需脫開(kāi)呼吸機(jī)；嘔吐時(shí)易誤吸；面罩內(nèi)壓力>25cmH2O時(shí)，易發(fā)生胃腸脹氣2021/10/10星期日18調(diào)節(jié)呼吸機(jī)——面板呼吸機(jī)的工作面板均包括3部分：監(jiān)測(cè)面板：顯示患者的實(shí)際通氣情況

報(bào)警面板：設(shè)置各種參數(shù)的理想范圍

控制面板：為患者人為設(shè)置的通氣參數(shù)2021/10/10星期日19操作步驟（1）根據(jù)患者病情選擇合適的呼吸機(jī)模式及起始參數(shù)模式：S/T（自主模式/時(shí)間控制模式）；吸氣壓力（IPAP）：6cmH2O；呼氣壓力（EPAP）：4cmH2O；呼吸次數(shù)（BPM）：8次/min；吸氣時(shí)間（Ti）：1.5s。2021/10/10星期日20通氣模式單純低氧睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征哮喘限制性胸肺疾病心力衰竭低氧合并CO2潴留COPD神經(jīng)肌肉疾病持續(xù)氣道正壓CPAP雙水平氣道正壓BiPAPS/T模式2021/10/10星期日21（2）將供氧設(shè)備與呼吸機(jī)相連，并選擇合適的給氧濃度低流量氧3L/min起，高濃度氧25%-30%起，不能超過(guò)60%，以防氧中毒2021/10/10星期日22（3）將可正常運(yùn)行的呼吸機(jī)通過(guò)面罩/鼻罩與患者相連鼻罩用于神志清楚、配合好的患者；面罩用于神志模糊、不配合、易張口呼吸患者。2021/10/10星期日23（4）開(kāi)始運(yùn)行呼吸機(jī)，監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)呼吸指標(biāo)，并逐漸調(diào)整參數(shù)。①監(jiān)測(cè)患者呼吸指標(biāo)：呼吸頻率，血氧飽和度，呼吸及監(jiān)測(cè)：IPAP、EPAP、BPM、潮氣量（Vt）、分鐘通氣量（MV）、漏氣量（Leak）；2021/10/10星期日24監(jiān)護(hù)鼻/面罩與患者面部接觸舒適？漏氣量？防人機(jī)對(duì)抗呼出氣潮氣量氣道分泌物神志，呼吸頻率，血壓，心率血?dú)?，氧飽和度胸廓運(yùn)動(dòng)是否與呼吸機(jī)送氣相協(xié)調(diào)，患者呼吸動(dòng)作是否與呼氣裝置的呼氣-吸氣相漏氣聲音在時(shí)間上一致腹部膨脹，面部皮膚鼻梁或其他壓力點(diǎn)放置如紗布來(lái)避免壓疼60分鐘后配合良好可不需始終床旁監(jiān)護(hù)2021/10/10星期日25②IPAP設(shè)置：每隔5-10min上調(diào)1-2cmH2O，以潮氣量足夠，患者舒適為準(zhǔn)；EPAP上調(diào)時(shí)，IPAP隨即上調(diào)；IPAP一般在12-20cmH2O；2021/10/10星期日26③EPAP設(shè)置：每隔5-10min上調(diào)1-2cmH2O，以氧飽和度90%以上，患者不覺(jué)呼氣困難為準(zhǔn)；EPAP一般在4-8cmH2O；成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）可達(dá)15cmH2O；2021/10/10星期日27④BPM設(shè)置：一般8-12次/min，低于患者呼吸頻率4-6次/min。S/T模式的自動(dòng)切換點(diǎn)就根據(jù)BPM后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期，如：BPM=10次/min，呼吸周期=60s/10=6s，則呼吸機(jī)等待6s，如患者在6s內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T模式。2021/10/10星期日28⑤吸氣時(shí)間設(shè)置：設(shè)置T模式機(jī)控呼吸的吸氣時(shí)間，實(shí)際為調(diào)節(jié)吸呼比。計(jì)算后備呼吸周期，按1:1.5-2的吸呼比調(diào)節(jié)。2021/10/10星期日29⑥壓力上升時(shí)間（risetime）、壓力上升斜率（BAMP）設(shè)置：以患者舒適為準(zhǔn)。2021/10/10星期日30（5）及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警；（6）復(fù)查患者動(dòng)脈血?dú)猓⒏鶕?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。2021/10/10星期日31應(yīng)用呼吸機(jī)的成功指征病人感覺(jué)舒適，同步滿意呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降PaO2升高上機(jī)1-2小時(shí)后，PaCO2改善

2021/10/10星期日32呼吸機(jī)失敗指征肺性腦病加重，病人煩躁不安不能自行清除分泌物沒(méi)有合適的鼻面罩血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氧合狀況惡化進(jìn)行性高碳酸血癥RespiratoryCare1997;42:364-3672021/10/10星期日33中斷1、不能耐受面罩2、不能改善氣體交換或呼吸困難3、需氣管插管來(lái)處理分泌物或保護(hù)氣道4、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定5、心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治療30分鐘后神志無(wú)改善2021/10/10星期日34撤機(jī)患者舒適，臨床穩(wěn)定>6小時(shí)逐步減低壓力到5~8cmH2O，降低氧濃度延長(zhǎng)間隔時(shí)間改鼻導(dǎo)管、面罩吸氧部分病人不需持續(xù)治療2021/10/10星期日35常見(jiàn)問(wèn)題及注意事項(xiàng)1.同步不良（1）原因：患者精神緊張、漏氣過(guò)大、管道積水過(guò)多、機(jī)器故障。（2）解決方法：加強(qiáng)患者的輔導(dǎo)和訓(xùn)練；調(diào)整鼻面罩的佩戴，加用下頜帶，減少漏氣口的開(kāi)放，檢查管道是否漏氣；及時(shí)清除管道積水，調(diào)整合適的濕化溫度；維修。2021/10/10星期日362.低氧血癥改善不明顯（1）原因：EPAP太高或太低，氧源有問(wèn)題，吸入氧濃度太低，分泌物過(guò)多，排出不暢，漏氣量過(guò)大，治療時(shí)間不足等。（2）解決方法：適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，增大功能殘氣量（FRC）。注意同時(shí)提高IPAP，檢查氧源，提高吸入氧流量，及時(shí)吸痰，調(diào)整合適的漏氣量，延長(zhǎng)治療時(shí)間；調(diào)整其他治療措施。2021/10/10星期日373.CO2潴留改善不明顯（1）原因：PS不夠，漏氣量不夠，EPAP不夠，分泌物過(guò)多，排出不暢，治療時(shí)間不夠，合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整等。（2）解決方法：增大PS，適當(dāng)增大漏氣量；打開(kāi)EPAP鼻罩的所有開(kāi)口或適當(dāng)