學(xué)習(xí)案例：事故案例分析

部門：XXX指導(dǎo)教師：王磊法律法規(guī)與安全生產(chǎn)管理基本知識重慶電力高等?？茖W(xué)校04事故案例分析ShiGuAnLiFenXi這起事故暴露出五個方面的問題：(1)電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場；(2)裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實；(3）施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為；這起事故暴露出五個方面的問題：（4）事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延；（5）有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復(fù)工的項目安全管理不到位?！举F州公交火災(zāi)推演1：縱火犯潑汽油、點火】此時周圍人如果有一人制止，奪下火機(jī)、踹其一腳......都可以避免大火燃起。評：事故觸發(fā)點（征兆期）的應(yīng)對是避免事故發(fā)生的最后一個節(jié)點，此時有效應(yīng)對可以消滅事故或者將事故控制在沒有傷亡損失的狀態(tài)?！举F州公交火災(zāi)推演2：縱火犯剛剛點著汽油】初起火災(zāi)溫度很低，影響只是起火點，此時若身邊人及時脫下外套，蓋住起火點，用腳使勁踩踏，基本可以將明火消除至少能夠延緩火災(zāi)蔓延，為逃生爭取時間。如果及時拿起車上滅火器滅火（前提有滅火器，現(xiàn)場人會使用），效果更佳?！举F州公交火災(zāi)推演3：火災(zāi)初起】初起明火在3分鐘內(nèi)，現(xiàn)場溫度基本在200度以內(nèi)，此時間段里是逃生的最好時機(jī)，如果車門、車窗及時打開，乘客鎮(zhèn)定有序撤離，公交車內(nèi)所有人員都應(yīng)該有逃生機(jī)會。苯評：遇事即慌，是我國事故災(zāi)難中傷亡慘重的一個基本原因。而換亂根本源于日常沒有有效培訓(xùn)演練。2上?！?2.5”江橋垃圾焚燒廠爆炸事故【事故經(jīng)過情況】

2013年12月2日，希恩公司任益民安排作業(yè)人員進(jìn)行風(fēng)管拆除、加裝風(fēng)機(jī)外罩等作業(yè)，并在作業(yè)前關(guān)閉了除臭系統(tǒng)風(fēng)機(jī)。12月5日，任益民安排糜榮生小組共3人組裝風(fēng)管，另一組共4人安裝生物濾池玻璃鋼外殼。15時許，糜榮生與糜興新開始安裝風(fēng)管三通管（內(nèi)有關(guān)閉的風(fēng)門）。15時10分，兩人在抬起三通管，使用鐵質(zhì)圓規(guī)校對螺孔時，調(diào)節(jié)池發(fā)生爆炸?！臼鹿蕮p失】

（一）事故傷亡情況（較大事故）事故造成3人死亡，3人重傷，1人輕傷。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失1639.3萬元。【事故直接原因】1.除臭設(shè)施退出運行長達(dá)一周時間，期間調(diào)節(jié)池仍在運行，使調(diào)節(jié)池中沼氣濃度不斷升高，達(dá)到了會產(chǎn)生爆炸的濃度值（5-15%）。2.接管等維修作業(yè)過程中形成點火源，引燃了三通管與風(fēng)管直管端連接處的可燃?xì)怏w?！臼鹿手苯釉颉?.火焰鋒面沿著風(fēng)管向調(diào)節(jié)池方向蔓延，一直蔓延至調(diào)節(jié)池內(nèi)，并引爆池內(nèi)爆炸性混合物。4.爆炸產(chǎn)生的巨大沖擊波將頂蓋掀起，掀起過程中形成的巨大慣性作用，使與調(diào)節(jié)池連接的風(fēng)管內(nèi)形成負(fù)壓，將風(fēng)管抽癟并向調(diào)節(jié)池方向形成位移?！臼鹿书g接原因】1.對除臭系統(tǒng)改造中存在的安全風(fēng)險辨識不足。（1)環(huán)城公司對風(fēng)機(jī)維修過程中調(diào)節(jié)池內(nèi)長時間停止抽氣可能導(dǎo)致沼氣濃度升高、開口區(qū)域作業(yè)易產(chǎn)生點火源等現(xiàn)象認(rèn)識不足，在未停運調(diào)節(jié)池，也未采取其他安全防護(hù)措施的情況下即安排作業(yè)。（2)希恩公司未在除臭系統(tǒng)改造前認(rèn)真開展風(fēng)險因素辨識，未按協(xié)議要求配備氣體監(jiān)測儀，對現(xiàn)場進(jìn)行相關(guān)氣體濃度監(jiān)測。2、作業(yè)現(xiàn)場安全管理存在漏洞（1)作業(yè)單位在除臭系統(tǒng)改造前，未執(zhí)行動火作業(yè)許可制度，（2)現(xiàn)場存在臨時用電私拉亂接、使用鐵質(zhì)工具、作業(yè)人員吸煙等違章違規(guī)現(xiàn)象。（3)業(yè)主方未及時發(fā)現(xiàn)、制止作業(yè)單位現(xiàn)場存在的違章違規(guī)現(xiàn)象，對作業(yè)單位作業(yè)人員現(xiàn)場交底流于形式。3、安全生產(chǎn)管理工作缺失（1)主要負(fù)責(zé)人對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，安全生產(chǎn)責(zé)任制未有效落實。（2)作業(yè)單位未對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，未告知其作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。3.安全生產(chǎn)管理工作缺失（3)安排不具備相關(guān)資格的人員擔(dān)任現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人。（4)業(yè)主方未按照上級公司有關(guān)承發(fā)包工程安全管理辦法的要求，制定相應(yīng)的安全管理細(xì)則，現(xiàn)場管理人員未按相關(guān)規(guī)定對承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效監(jiān)管