小兒麻醉氣道和呼吸管理指南課件

中華醫(yī)學會麻醉學分會專家共識解讀之——

小兒麻醉氣道和呼吸管理指南1-2021/10/10星期日小兒呼吸道管理的重要性與麻醉相關的并發(fā)癥中，新生兒和嬰幼兒、急診手術、合并呼吸問題（氣道梗阻、意外拔管、困難插管）等仍是高危因素氣道和呼吸管理仍是小兒麻醉主要出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的主要因素小兒麻醉必須了解并熟悉小兒的解剖生理特點，根據(jù)不同年齡選用合適的器械設備，采取相應的管理措施，才能確?；純菏中g麻醉的安全。2-2021/10/10星期日小兒氣道的解剖和生理特點頭、頸：嬰幼兒頭大頸短，頸部肌肉發(fā)育不全，呼吸道易梗阻鼻：鼻孔較狹窄，易被分泌物、粘膜水腫、血液或者不適宜的面罩所阻塞，出現(xiàn)上呼吸道梗阻舌、咽：口小舌大，咽部相對狹小及垂直，易患增殖體肥大和扁桃體炎喉：新生兒、嬰兒喉頭位置較高，會厭長而硬，小兒喉腔狹小呈漏斗形（最狹窄的部位在環(huán)狀軟骨水平，即聲門下區(qū)），軟骨柔軟，聲帶及粘膜柔嫩，易發(fā)生喉水腫氣管：長度隨身高增加而增長，分叉位置較高，3歲以下小兒雙側(cè)主支氣管與氣管的成角基本相等，導管進入兩側(cè)幾率接近肺：小兒肺組織發(fā)育尚未完善，新生兒肺泡數(shù)只相當于成人的8%，單位體重的肺泡表面積為成人的1/3，代謝率約為成人的兩倍，呼吸儲備有限；肺間質(zhì)血管豐富，含氣少含血多，易感染；彈力組織發(fā)育較差，肺膨脹不充分，早產(chǎn)兒肺發(fā)育不良，肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生或釋放不足，易致肺不張或肺萎陷3-2021/10/10星期日小兒氣道的解剖和生理特點胸廓：相對狹小呈桶狀，肋間肌不發(fā)達，呼吸主要靠膈肌上下運動，易受腹脹等因素影響縱隔：占據(jù)胸腔內(nèi)較大空間，限制了吸氣時肺臟的擴張，因此呼吸儲備能力較差，縱隔周圍組織富于彈性，當胸腔內(nèi)有大量積液、氣胸和肺不張時，易引起縱隔內(nèi)器官（氣管、心臟及大血管）的移位呼吸頻率和節(jié)律：年齡愈小，呼吸頻率愈快，呼吸儲備能力較成人差；嬰幼兒呼吸中樞發(fā)育不完善，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊、間歇呼吸及呼吸暫停等，尤以新生兒明顯呼吸功能：小兒潮氣量約6～8ml/kg，年齡愈小，潮氣量愈??；小兒潮氣量小，死腔的輕微增加即可嚴重威脅小兒的氣體交換。4-2021/10/10星期日氣道器具及使用方法面罩選擇合適的面罩罩住鼻梁、面頰、下頦，面罩的死腔量應最小避免手指在頦下三角施壓，引起呼吸道梗阻、頸部血管受壓或頸動脈竇受刺激防止面罩邊緣對眼睛產(chǎn)生損害托面罩時可采取頭側(cè)位便于保持氣道通暢和口腔分泌物外流口咽通氣道：面罩通氣困難時用；一側(cè)口角至下頜角或耳垂的距離為適宜口咽通氣道的長度，避免放置過深或過淺；麻醉應有一定深度，避免過淺，避免氣道痙攣5-2021/10/10星期日氣道器具及使用方法鼻咽通氣道鼻尖至耳垂距離為鼻咽通氣道長度，也可用合適大小的氣管導管(小于所用氣管插管導管1mm)制成，置入前涂潤滑劑，輕柔適應證：從麻醉中蘇醒但有部分氣道梗阻或恢復時間較長時；某些氣道阻塞性疾病或術后氣道有梗阻可能的患兒；某些氣道鏡檢或牙科麻醉過程中供氧和/或吸入麻醉氣體；用于牙齒松動小兒放置口咽通氣道有危險時；也可用于有氣道阻塞睡眠呼吸暫停綜合癥患兒禁忌證：凝血功能紊亂、顱底骨折、鼻和鼻咽有病理性改變者6-2021/10/10星期日氣道器具及使用方法咽喉鏡：直喉鏡片適用于新生兒或小嬰兒，較大兒童可選用彎喉鏡片

喉鏡片類型和尺寸小兒Miller（直鏡片）Wis-HippelMacintosh早產(chǎn)兒0--足月嬰兒0-1--1月－12月11-1－2歲11.522－6歲2-26－12歲2-37-2021/10/10星期日氣道器具及使用方法氣管導管的選擇：內(nèi)徑和深度年齡氣管導管號碼（ID）經(jīng)口深度（cm）經(jīng)鼻深度（cm）早產(chǎn)兒（<1000g）28～910～11早產(chǎn)兒（>1000g）2.59～1011～12新生兒～3個月3.0～3.510～1212～143個月～9個月3.5～4.012～1314～159個月～24個月4.0～4.513～1415～16>2歲～14歲年齡/4＋4（帶氣囊）年齡/4＋4.5（不帶氣囊）年齡/2＋12或ID×3年齡/2＋14或ID×3＋2

>14歲參考成人男女性標準8-2021/10/10星期日氣道器具及使用方法選擇氣管導管注意事項麻醉時應另外準備大一號及小一號的導管各一在不產(chǎn)生損傷的前提下，盡可能選擇最大內(nèi)徑的氣管導管，以降低氣道阻力頭、頸、胸、俯臥位手術，困難氣道及異常氣道的患兒，應選用彈簧管或異型管；氣道激光手術，選用經(jīng)適當材料包裹或經(jīng)石墨浸泡處理后的氣管導管，以降低易燃性。高容低壓氣囊導管與無氣囊氣管導管比較，不增加術后氣道并發(fā)癥，小兒（除了早產(chǎn)兒）都可選用帶套囊的氣管導管，更適合于大手術、需人工通氣和返流危險大的患兒；注意：氣囊內(nèi)壓不要過大，尤其使用N2O時；長時間插管者應定時放松氣囊并小心充氣可防止壓迫而致的氣管損傷。臨床實用測量方法：氣管導管外徑相當于小兒小指末節(jié)關節(jié)粗細或相當于小兒外鼻孔的直徑9-2021/10/10星期日小兒氣管插管術方法：經(jīng)口明視插管法，經(jīng)鼻明視插管法注意點：小兒的氧儲備少，耐受缺氧的能力更差，故應迅速完成插管；小兒氣管插管時，操作手法應輕柔，切忌用暴力置入導管，否則極易造成氣管損傷和術后喉水腫；插管后一定要聽診雙肺呼吸音、觀察CO2波形確定氣管導管導管固定前，應正確握持氣管導管，確保導管位置沒有變化；用合適的支撐物防導管扭折，鼻插管注意避免導管壓迫鼻翼10-2021/10/10星期日小兒氣管插管術拔管前須具備的條件：麻醉藥作用已基本消退，無肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用（麻醉下拔管者除外）患兒已開始清醒，自主呼吸已恢復正常，已有自主的肢體活動，嬰兒、新生兒應在清醒狀態(tài)下拔管咳嗽、吞咽反射已恢復正常，循環(huán)功能穩(wěn)定，無低體溫操作方法清除氣管內(nèi)、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物，在完全清醒或一定麻醉深度時進行拔管，切忌在淺麻醉易誘發(fā)喉痙攣狀態(tài)下拔管；新生兒和嬰兒應在清醒下拔管；對近期有上呼吸道感染的患兒宜采取深麻醉下拔管；拔管前應充分吸氧，并做好再次插管的準備；拔管后給予面罩供氧，必要時需吸引口咽部的分泌物，應避免反復吸引刺激；拔管后置患兒于側(cè)臥位，有助于避免或減輕發(fā)生嘔吐、返流和誤吸11-2021/10/10星期日喉罩（LMA）在小兒麻醉中的應用LMA在小兒麻醉中已漸普及，既可用于一般擇期手術也可作氣管插管失敗后的替代手段，小兒LMA大多選用1～2.5號LMA型號患兒體重（kg）套囊容量（ml）1<5kg2-51.55-10kg5-7210-20kg7-102.520-30kg12-143>30kg15-204>30kg25-305>30kg35-4012-2021/10/10星期日喉罩（LMA）在小兒麻醉中的應用LMA適應證:無嘔吐返流危險的短小體表手術、困難氣道的患兒、施行纖維光導支氣管鏡激光治療聲帶、氣管或支氣管內(nèi)小腫瘤手術；頸椎不穩(wěn)定的患兒施行氣管插管需移動頭部有較大顧慮時；因氣管導管會使狹窄氣管內(nèi)徑進一步減少，對氣管狹窄的嬰幼兒有優(yōu)勢；急救復蘇時置入LMA，可迅速建立有效通氣，及時復蘇LMA置入方法：小兒推薦用反向法置入LMA禁忌證：飽食、消化道梗阻、腹內(nèi)壓過高、有返流誤吸高度危險的患兒；咽喉部存在感染或其他病理改變的患兒；呼吸道出血的患兒；口咽部手術；側(cè)臥或俯臥等LMA位置難于良好固定的患兒13-2021/10/10星期日喉罩（LMA）在小兒麻醉中的應用使用LMA注意點：不能完全按體重選擇喉罩，喉罩的位置要正確，維持足夠的麻醉深度，麻醉期間應特別注意呼吸道的阻力和通氣情況，麻醉期間可保持自主呼吸或控制呼吸，但以保留自主呼吸為安全；LMA可以在保護性反射恢復以后或在深麻醉下拔除LMA存在的缺點：氣道密封性不如氣管內(nèi)插管，嘔吐和返流發(fā)生時對氣道不能起保護作用；正壓通氣時增加氣體泄漏的可能性；不能絕對保證氣道通暢；小兒LMA易發(fā)生位置不正，尤其是小型號的LMA14-2021/10/10星期日通氣裝置及通氣模式理想的小兒通氣回路應具備：重量輕、器械死腔小，無論是無活瓣或低阻力活瓣，其阻力要低，回路內(nèi)部的氣體容量要小，應盡可能減少CO2重復吸入，呼吸做功宜小，以免呼吸肌疲勞；其結(jié)構(gòu)形成的湍流要小；容易濕化吸入氣和排出廢氣，適合于自主、輔助或控制呼吸“T”型管系列回路：依賴持續(xù)的新鮮氣流把呼出氣從呼氣端排出，它的使用決定于新鮮氣流量（FGF）和患兒的通氣量的比例；特點：無活瓣，結(jié)構(gòu)簡單，氣道阻力低，死腔少Mapleson回路和Bain回路：“T”型管的改良，；優(yōu)點：低壓縮容積并且可以迅速改變麻醉深度；缺點：患兒熱量和濕度的喪失；麻醉氣體的浪費；工作環(huán)境的污染；PetCO2監(jiān)測不準確，近年少用15-2021/10/10星期日通氣裝置及通氣模式循環(huán)式回路：低流量和緊閉循環(huán)式麻醉機經(jīng)過改良（減小螺紋管內(nèi)徑，使用小呼吸氣囊）可以在小兒麻醉中安全使用循環(huán)式回路優(yōu)點:減少手術室污染；減少患兒水分和熱量的丟失；減少麻醉氣體的浪費，使緊閉循環(huán)低流量麻醉成為可能；與成人一樣標準化的麻醉設備，使麻醉科醫(yī)生均能熟練使用循環(huán)式回路呼吸阻力:管道和呼吸器產(chǎn)生阻力約為回路總阻力1/3，活瓣占2/3，在嬰幼兒氣管導管產(chǎn)生阻力至少為回路的10倍，故小兒完全可以接受環(huán)路所產(chǎn)生阻力循環(huán)式回路呼吸活瓣：性能好的麻醉機活瓣阻力小，>1歲小兒不管論控制或自主呼吸，呼吸肌均有足夠力量開啟活瓣；新生兒或嬰兒，控制呼吸時的力量足以打開活瓣；在自主呼吸時，可能其呼吸肌力量不足以開啟呼吸活瓣；自主呼吸尤其在麻醉清醒拔管期自主呼吸恢復時，應換用“T”型管系列回路16-2021/10/10星期日通氣裝置及通氣模式循環(huán)式回路死腔量：絕對無效死腔：Y”型接頭至氣管導管的上段或面罩或喉罩的空腔，在成人可能微不足道；在小兒尤其新生兒和嬰兒，該死腔量甚至超過了患兒的潮氣量，應盡可能地降低該死腔量，如避免選用過大的面罩，剪短外露的氣管導管，去除直角型的彎接頭等回路壓縮容積與膨脹容積：壓縮容積為充氣壓力下容積與常壓下容積之差，膨脹容積相當于加壓時回路容積的增加值，膨脹容積與壓縮容積之和，等于開始壓入氣體時容積與常壓時回路容積之差，都使無效腔增加，這決定于回路順應性即管路的材質(zhì)；新生兒和小嬰兒這種增加可能會超過潮氣量，小兒呼吸回路的材料應選順應性小的材料，螺紋管不宜過長，管徑應比成人的細，通常為15mm，應選用小的儲氣囊（500～1000ml），這些措施均減少壓縮容積和膨脹容積所帶來的死腔。17-2021/10/10星期日通氣裝置及通氣模式麻醉機和呼吸機：絕大多數(shù)麻醉機都可以用于小兒即使是新生兒。要求：能用壓縮空氣來稀釋吸入麻醉藥濃度；能連接特殊的小兒麻醉回路（如Mapleson回路），有精確給予小潮氣量、高呼吸頻率和壓力控制模式的呼吸機；用于小嬰兒的麻醉機，最好具有補償壓縮容積的功能主要工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：潮氣量和通氣量：Vt10-15ml/kg,MV100-200ml/kg，需補償麻醉環(huán)路中的氣體壓縮容積和環(huán)路膨脹容積帶來的死腔量，因此風箱所給的潮氣量遠大于患兒實際的潮氣量，判斷通氣是否適當應以聽診呼吸音、胸廓起伏幅度、結(jié)合PetCO2或PaCO2來確定吸氣壓力：吸氣峰壓一般維持在12～20cmH2O，最大不得超過30cmH2O；18-2021/10/10星期日通氣裝置及通氣模式呼吸頻率和吸呼時間比值：呼吸頻率一般調(diào)整至20～25次／分，吸呼時間比值為1:1.5，新生兒可調(diào)至1:1吸入氧濃度（FiO2）：根據(jù)患兒不同病情調(diào)節(jié)，一般主張FiO20.8～1.0時不超過6小時，F(xiàn)iO20.6～0.8時不超過12～24小時定容型呼吸機：一般用于體重15Kg以上的小兒，特別注意氣道壓力變化，以免造成壓力傷；注意新鮮氣流的改變對輸出潮氣量的影響；定壓型呼吸機：小兒必須的呼吸機通氣模式，體重10Kg以下的小兒常用定壓型呼吸模式，尤其是氣道阻力較高的患兒；但通氣量常受氣道順應性改變的影響，注意通氣是否不足或過度，受新鮮氣體流量影響小，流量過小也可致Vt過小通氣的監(jiān)測：Vt,MV,Paw,PetCO2,PaCO2,SpO2,新生兒與早產(chǎn)兒PetCO2與PaCO2差值大19-2021/10/10星期日小兒困難氣道處理原則和方法小兒困難氣道常見的原因：頭面部及氣道解剖畸形：腦脊膜膨出、小頜畸形、嚴重先天性唇腭裂、先天性氣管狹窄、食管氣管瘺等炎癥：如會厭炎、頜下膿腫、扁桃體周圍膿腫、喉乳頭狀瘤等腫瘤：舌、鼻、口底、咽喉及氣管的良性、惡性腫瘤，頸部和胸部的腫瘤也可壓迫氣道外傷或運動系統(tǒng)疾?。喝珙M面部外傷、燒傷后的疤痕攣縮、強直性脊椎炎、顳下頜關節(jié)病變、頸部脊柱脫位或骨折等遺傳性疾病伴隨的頭面部畸形：如唐氏綜合癥20-2021/10/10星期日小兒困難氣道處理原則和方法小兒困難氣道的評估病史：有無插管困難的經(jīng)歷、氣道手術史；有無睡眠異常表現(xiàn)，如睡眠不安寧、出現(xiàn)頸伸長頭后仰的睡姿有無夢游或氣道阻塞相關的遺尿癥狀；有無打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征：有無小兒進食時間延長、吞咽時伴嗆咳或惡心、呼吸困難或不能耐受運動的病史21-2021/10/10星期日小兒困難氣道處理原則和方法體格檢查：檢查有無鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、門齒前突或松動檢查頦、舌骨、甲狀軟骨、氣管位置是否居中檢查張口程度：盡力張口時，上下切牙的距離小于患兒自己兩個手指的寬度可能會伴隨困難氣道檢查頸后仰程度：寰枕關節(jié)活動度縮小會導致喉鏡檢查時聲門暴露不良下頜骨和顎骨的形狀大小，有無小下頜檢查口腔和舌，嬰幼兒常不合作，故常難以完全看到咽峽部和懸雍垂Mallampati評分方法在小兒可能不適用，難以預示困難插管喉鏡檢查：間接喉鏡有助于評估舌基底大小、會厭移動度和喉部視野以及后鼻孔情況。小兒直接喉鏡在術前常難以實施22-2021/10/10星期日小兒困難氣道處理原則和方法建立氣道的工具和方法非急癥氣道：處理非急癥氣道原則是微創(chuàng)工具與方法：常規(guī)直接喉鏡、Bullard喉鏡和Upsher纖維光導喉鏡、可視喉鏡、管芯類（硬質(zhì)管芯，插管探條）、光棒、可視硬質(zhì)管芯類、喉罩、插管用纖維氣管鏡、逆行插管急癥氣道：處理急癥氣道的目的是挽救生命；工具與方法：面罩正壓通氣、喉罩、食管氣管聯(lián)合導管、環(huán)甲膜穿刺置管（或氣管切開）建立有創(chuàng)氣道不是失敗，病人窒息而死（致殘）才是最大失敗！23-2021/10/10星期日小兒困難氣道處理原則和方法小兒困難氣道處理麻醉前準備好氣道處理的工具：檢查麻醉機、呼吸回路、面罩、通氣道以及喉鏡、氣管導管、插管探條、喉罩等，確保其隨手可得——困難氣道車術前應用抗膽堿類藥減少口咽分泌物和喉痙攣；不宜使患兒過分鎮(zhèn)靜；飽胃予H2阻滯劑和靜注胃復安麻醉處理：小兒不合作，均需全麻，不宜清醒氣管插管。常用吸入麻醉誘導，首選七氟烷，慎用靜脈麻醉藥，禁用肌松藥，保持自主呼吸，良好的表麻和局部阻滯，小劑量氯胺酮及咪達唑侖鎮(zhèn)靜24-2021/10/10星期日小兒困難氣道處理原則和方法預估的困難氣道麻醉前判斷患兒存在困難氣道，確定氣管插管首選方案和備選方案，盡量采用本人熟悉的技術和器具，首選微創(chuàng)方法充分面罩吸氧，置管過程要確保氧合，當Sp