嚴(yán)重精神障礙管理治療工作用表

附件1：嚴(yán)重精神障礙管理治療工作用表

（表1－14）表1精神行為異常識(shí)別清單指導(dǎo)語：為促進(jìn)公眾健康，我們需要了解您身邊的人（居委會(huì)的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)以下情況，不論何時(shí)有過，現(xiàn)在好沒好，都請(qǐng)您回答我們的提問。我們保證對(duì)您提供的信息保密，謝謝您的幫助。現(xiàn)在請(qǐng)問您，有沒有人發(fā)生過以下情況：1、曾在精神科住院治療。有沒有2、因精神異常而被家人關(guān)鎖。有沒有3、無故沖動(dòng)，傷人、毀物，或無故離家出走。有沒有4、行為舉止古怪，在公共場(chǎng)合蓬頭垢面或赤身露體。有沒有5、經(jīng)常無故自語自笑，或說一些不合常理的話。有沒有6、變得疑心大，認(rèn)為周圍人都針對(duì)他或者迫害他。有沒有7、變得過分興奮話多（說個(gè)不停）、活動(dòng)多、愛惹事、到處亂跑等。有沒有8、變得冷漠、孤僻、懶散，無法正常學(xué)習(xí)、工作和生活。有沒有9、有過自殺行為或企圖。有沒有填表說明：1、本清單用于精神障礙患者發(fā)現(xiàn)工作，經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員在對(duì)知情人調(diào)查提問時(shí)填寫，或用于精神障礙相關(guān)知識(shí)的大眾健康健康。2、調(diào)查提問時(shí)逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。3、每個(gè)問題答“有”或“沒有”。4、當(dāng)知情人回答有人符合清單中的一種情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫《精神行為異常線索調(diào)查復(fù)核登記表》。填表機(jī)構(gòu)名稱：填表人：填表時(shí)間：一年—月—日表2精神行為異常線索調(diào)查復(fù)核登記表省（自治區(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（居委會(huì)）編號(hào)姓名（1）性別（2）年齡（3）工作單位及職業(yè)（4）家庭詳細(xì)地址和電話（5）監(jiān)護(hù)人姓名（6）與監(jiān)護(hù)人關(guān)系（7）符合“精神行為異常識(shí)別清單”第幾條（8）精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷情況精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷復(fù)核情況診斷（9）簽名及日期（10）診斷復(fù)核（11）簽名及日期（12）填表說明：1、本表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫（1）至（8）項(xiàng)后，報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。2、精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)確定嚴(yán)重精神障礙診斷的，在第（9）項(xiàng)“診斷”欄中填寫疾病名稱；對(duì)不能確定診斷的，在“診斷”欄中填寫“待核查”；對(duì)排除診斷的，在“診斷”欄中填寫“排除”，由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師在第（10）項(xiàng)簽名。3、不能確定診斷的，請(qǐng)上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行檢查診斷，在第（11）項(xiàng)“診斷復(fù)核”欄中填寫疾病名稱，由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師在第（12）項(xiàng)簽名。4、本表原件保存在縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)，復(fù)印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。日日日

月月月TOC\o"1-5"\h\z填表機(jī)構(gòu)名稱： 填表人： 電話： 填表時(shí)間： 年日日日

月月月診斷機(jī)構(gòu)名稱： 主管人員: 電話： 填表時(shí)間： 年.診斷復(fù)核機(jī)構(gòu)名稱： 主管人員: 一電話: 一填表時(shí)間: 年卡片編號(hào)患者來源1門診2住院口患者姓名性別1男2女口出生日期—年—月_日身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□民族1漢族2少數(shù)民族 □戶別1城鎮(zhèn)2農(nóng)村口監(jiān)護(hù)人姓名聯(lián)系電話與患者關(guān)系戶籍地 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地、州、盟） 縣（市、區(qū)、旗） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居）委員會(huì) （詳至門牌號(hào)）現(xiàn)住址 省（自治區(qū)、直轄市） 市（地、州、盟） 縣（市、區(qū)、旗） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居）委員會(huì) （詳至門牌號(hào)）文化程度1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校 5技工學(xué)校6高中 7初中 8小學(xué) 9文盲或半文盲 10不詳 口婚姻狀況1未婚 2已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況 口就業(yè)情況1在崗工人 2在崗管理者 3農(nóng)民 4下崗或無業(yè) 5在校學(xué)生6退休 7專業(yè)技術(shù)人員 8其他 9不詳 口兩系三代嚴(yán)重精神障礙家族史1有 2無 9不詳 口初次發(fā)病時(shí)間 年 月 日是否已進(jìn)行抗精神病藥物治療1否 2是 口首次抗精神病藥物治療時(shí)間 年 月 日既往住院情況曾住精神專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神科 次既往關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除 口既往危險(xiǎn)行為1已發(fā)生危害他人安全的行為 2存在危害他人安全的危險(xiǎn)3已發(fā)生自殺自傷行為 4存在自殺自傷的危險(xiǎn)5無上述危險(xiǎn)行為或風(fēng)險(xiǎn) 口既往危險(xiǎn)性評(píng)估0（0級(jí)） 1（1級(jí)） 2（2級(jí)） 3（3級(jí)） 4（4級(jí)） 5（5級(jí)） 口送診主體1家屬2所屬單位3鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦事處或村（居）民委員會(huì)4公安機(jī)關(guān)5患者本人6其他 （可多選） □/□/□/□/□/□確診醫(yī)院確診日期 年 月 日疾病名稱ICD-10編碼目前用藥情況藥物1：用法：早 mg；中 mg;晚 mg;長(zhǎng)效藥：每 周一次；每次 mg藥物2：用法：早 mg；中 mg;晚 mg;長(zhǎng)效藥：每 周一次；每次 mg藥物3：用法：早 mg；中 mg;晚 mg;長(zhǎng)效藥：每 周一次；每次 mg知情同意1同意參加社區(qū)服務(wù)管理2不同意參加社區(qū)服務(wù)管理 口知情同意時(shí)間 年 月 日填卡醫(yī)師填卡日期 年 月 日?qǐng)?bào)告單位及科室聯(lián)系電話填表說明：1、符合精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯（伴發(fā)精神障礙）等6種嚴(yán)重精神障礙診斷的確診患者，在首次確診或更改診斷時(shí)由責(zé)任報(bào)告單位填寫此表。符合《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》第三十條第二款第二項(xiàng)情形的患者，不限于上述六種疾病。2、卡片編號(hào)：由責(zé)任報(bào)告單位根據(jù)報(bào)告順序自行填寫。3、初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。4、既往關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由。5、既往危險(xiǎn)行為和危險(xiǎn)性評(píng)估按照患者起病后最嚴(yán)重的情況評(píng)估。既往危險(xiǎn)行為若為“已發(fā)生危害他人安全的行為”或“存在危害他人安全的危險(xiǎn)”，符合《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》第三十條第二款第二項(xiàng)情形，應(yīng)當(dāng)直接納入社區(qū)隨訪管理。危險(xiǎn)性評(píng)估：0級(jí)：無符合以下1－5級(jí)中的任何行為。1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物，能被勸說制止。3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物，不能接受勸說而停止。4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止（包括自傷、自殺）。5級(jí)：持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場(chǎng)合。6、知情同意：根據(jù)簽署的《嚴(yán)重精神障礙社區(qū)管理治療服務(wù)知情同意書》情況填寫。

表4嚴(yán)重精神障礙患者出院信息單卡片編號(hào)病案號(hào)患者姓名性別1男2女口出生日期 年—月—日身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□入院日期 年 月 日出院日期 年 月 日既往住院情況曾住精神?？漆t(yī)院/醫(yī)院精神科一 次（含此次住院）出院診斷確診日期 年 月 日既往危險(xiǎn)行為1已發(fā)生危害他人安全的行為 2存在危害他人安全的危險(xiǎn)3已發(fā)生自殺自傷行為 4存在自殺自傷的危險(xiǎn)5無上述危險(xiǎn)行為或風(fēng)險(xiǎn) 口目前危險(xiǎn)性評(píng)估0（0級(jí)）1（1級(jí)）2（2級(jí)）3（3級(jí)）4（4級(jí)）5（5級(jí)） 口住院用藥藥物1：用法：早 mg;中 mg;晚 mg;長(zhǎng)效藥：每 周一次；每次 mg藥物2：用法：早 mg;中 mg;晚 mg;長(zhǎng)效藥：每 周一次；每次 mg藥物3：用法：早 mg;中 mg;晚 mg;長(zhǎng)效藥：每 周一次；每次 mg住院療效1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4加重 口下一步治療方案及康復(fù)建議：用藥指導(dǎo)藥物1：用法：早 mg；中 mg;晚 mg;長(zhǎng)效藥：每 周一次；每次 mg藥物2：用法：早 mg；中 mg;晚 mg;長(zhǎng)效藥：每 周一次；每次 mg藥物3：用法：早 mg；中 mg;晚 mg;長(zhǎng)效藥：每 周一次；每次 mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力訓(xùn)練 2職業(yè)訓(xùn)練 3學(xué)習(xí)能力訓(xùn)練4社會(huì)交往訓(xùn)練 5、其他 □其他注意事項(xiàng)經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系電話醫(yī)院名稱填表日期 年 月 日填表說明：1、符合精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯（伴發(fā)精神障礙）等6種嚴(yán)重精神障礙診斷的確診患者以及符合《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》第三十條第二款第二項(xiàng)的患者，每次出院時(shí)由責(zé)任報(bào)告單位填寫此表。2、卡片編號(hào)：與該患者《嚴(yán)重精神障礙患者報(bào)告卡》的卡片編號(hào)一致。3、初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。4、危險(xiǎn)性評(píng)估：見表3。5、填寫用藥指導(dǎo)時(shí)，如空間不夠可加頁說明。6、其他注意事項(xiàng)：如填寫某藥物過敏，需要注意的重要軀體情況等。表5參加嚴(yán)重精神障礙社區(qū)管理治療服務(wù)知情同意書患者姓名：性別：出生日期（公歷）：年—月—日現(xiàn)住址：省（自治區(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（居委會(huì)）（詳至門牌號(hào)）診斷： 知情同意書簽字人姓名：與患者關(guān)系：患者本人監(jiān)護(hù)人親屬知情同意書簽字人現(xiàn)住址：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（居委會(huì)）（詳至門牌號(hào)）聯(lián)系電話： 本人（代表患者）同意下列事項(xiàng)：①為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)服務(wù)，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》和《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范》的規(guī)定，同意將本人（患者）在醫(yī)院就診的診療情況、治療方案及康復(fù)措施建議等轉(zhuǎn)至居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）。同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）收集本人（患者）的相關(guān)信息，并錄入信息系統(tǒng)。②同意參加居住地的嚴(yán)重精神障礙管理治療服務(wù)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。③本人（患者）的個(gè)人信息以及有關(guān)治療、康復(fù)、隨訪等信息受到隱私保護(hù)，所有信息僅用于提供服務(wù)。以上《參加嚴(yán)重精神障礙管理治療服務(wù)知情同意書》內(nèi)容，本人已仔細(xì)閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字?？谕鈪⒓由鐓^(qū)服務(wù)管理口不同意參加社區(qū)服務(wù)管理簽字人（簽名）：簽字日期：年月日告知人（簽名）：

簽字日期：年月日表6居民個(gè)人健康檔案－個(gè)人基本信息表姓名： 編號(hào)□□□—□□□□□性別1男2女9未說明的性別0未知的性別 口出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍 口民族01漢族99少數(shù)民族 □血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/PH：1陰性2陽性3不詳 口/口文化程度1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)專科和?？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校 5技工學(xué)校6高中 7初中 8小學(xué) 9文盲或半文盲 10不詳 口職業(yè)0國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員6軍人 7不便分類的其他從業(yè)人員 8無職業(yè) 口婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚 5未說明的婚姻狀況 口醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他 □/□/□藥物過敏史1無2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他 □/□/□/□暴露史1無2化學(xué)品3毒物4射線 口/口/口既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤 7腦卒中8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病 13其他 □確診時(shí)間 年—月/口確診時(shí)間 年 月/口確診時(shí)間 年 月□確診時(shí)間 年—月/口確診時(shí)間 年 月/口確診時(shí)間 年 月手術(shù)1無2有：名稱① 時(shí)間 /名稱② 時(shí)間 □外傷1無2有：名稱① 時(shí)間 /名稱② 時(shí)間 □輸血1無2有：原因① 時(shí)間 /原因② 時(shí)間 □家族史父親□/□/□/□/□/□ 母親□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□ 子女□/□/□/□/□/□ 1無2高血壓3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤7腦卒中8嚴(yán)重精神障礙 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形12其他 □遺傳病史1無2有：疾病名稱 □殘疾情況1無殘疾 2視力殘疾 3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾 8其他殘疾 □生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無 2油煙機(jī) 3換氣扇 4煙囪 口燃料類型1液化氣 2煤 3天然氣4沼氣5柴火6其他 口飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他 口廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁口禽畜欄1無 2單設(shè) 3室內(nèi) 4室外 口注：本表為《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的附件3，填表說明略。

表7嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名： 編號(hào)□□□—□□□□□監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話戶別1城鎮(zhèn) 2農(nóng)村 口就業(yè)情況1在崗工人2在崗管理者3農(nóng)民4下崗或無業(yè)5在校學(xué)生6退休 7專業(yè)技術(shù)人員8其他9不詳 口知情同意1同意參加社區(qū)服務(wù)管理0不同意參加社區(qū)服務(wù)管理 口簽字人： 簽字時(shí)間： 年—月—日初次發(fā)病時(shí)間 年—月—日既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他 口/口/口/口/口/口/口//口/口/口/口/口既往關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除 口既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 口首次抗精神病藥治療時(shí)間 年—月—日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神科 次目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 年—月—日最近一次治療效果1臨床痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4加重 口危險(xiǎn)行為1輕度滋事 次2肇事 次3肇禍 次 4其他危害行為 次5自傷 次 6自殺未遂 次7無 口/口/口/口/口/口經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困 口是否為精準(zhǔn)扶貧對(duì)象*0否1是 口是否為監(jiān)護(hù)補(bǔ)助對(duì)象*0否1是 口領(lǐng)取殘疾人癥情況*0未領(lǐng)取1精神殘疾人證（請(qǐng)注明等級(jí) ）2其他殘疾人證 口是否為關(guān)愛幫扶小組服務(wù)對(duì)象*0否1是 口是否為家庭醫(yī)師簽約服務(wù)對(duì)象*0否1是 口是否參加社區(qū)康復(fù)服務(wù)*0否1是 口?？漆t(yī)生的意見（如果有請(qǐng)記錄）填表日期 年—月—日醫(yī)生簽字注：根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度要求，本表在《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范的附件1《嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》的基礎(chǔ)上新增了6個(gè)條目，以*標(biāo)注，原有條目填表說明略，個(gè)別新增條目說明如下：關(guān)愛幫扶小組服務(wù)對(duì)象是指由關(guān)愛2名以上成員共同隨訪的患者。社區(qū)康復(fù)服務(wù)是指在相關(guān)工作人員的指導(dǎo)下有計(jì)劃地開展的康復(fù)活動(dòng)。

表8嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)口口口一□口□□口隨訪日期 年一月一日本次隨訪形式1門診 2家庭訪視 3電話 口本次隨訪對(duì)象*1患者本人 2患者家屬、監(jiān)護(hù)人 3其他知情人 口/口/口若失訪，原因1外出務(wù)工 2遷居他處 3走失4連續(xù)3次未訪到5其他 口如死亡，日期和原因死亡日期 年一月一日死亡原因1軀體疾?、賯魅静『图纳x②腫瘤③心臟?、苣X血管?、莺粑到y(tǒng)疾病⑥消化系統(tǒng)疾?、咂渌膊、嗖辉?口2自殺3他殺4意外5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥6其他口危險(xiǎn)性評(píng)估0（0級(jí)）1（1級(jí)）2（2級(jí)）3（3級(jí)）4（4級(jí)）5（5級(jí)） 口目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他 口/口/口/口/口/口/口〃口/口/口/口/口自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 口睡眠情況1良好 2一般 3較差 口飲食情況1良好 2一般 3較差 口社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好2一般3較差 口家務(wù)勞動(dòng)1良好2一般3較差 口生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好2一般3較差9此項(xiàng)不適 口學(xué)習(xí)能力1良好2一般3較差 口社會(huì)人際交往1良好2一般3較差 口危險(xiǎn)行為1輕度滋事一次 2肇事一次 3肇禍一次 4其他危害行為一次5自傷 次6自殺未遂 次7無 口/口/口/口/口/口兩次隨訪期間關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 口兩次隨訪期間住院情況0未住院1目前正在住院2曾住院，現(xiàn)未住院 口末次出院時(shí)間： 年—月_日實(shí)驗(yàn)室檢查1無2有 口用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥2間斷用藥3不用藥4醫(yī)囑勿需用藥 口藥物不良反應(yīng)1無2有 9此項(xiàng)不適用 口治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化 4加重9此項(xiàng)不適用 口轉(zhuǎn)診情況*是否建議轉(zhuǎn)診：1否 2是，需轉(zhuǎn)診原因： 口是否已轉(zhuǎn)診：1否 2是，轉(zhuǎn)診的機(jī)構(gòu)及科室 口用藥情況*藥物1：每日（月）劑量 mg藥物2：每日（月）劑量 mg藥物3：每日（月）劑量— —mg用藥指導(dǎo)*藥物1：用法：早 mg；中 mg；晚 mg長(zhǎng)效藥：每 周一次；每次 mg藥物2：用法：早 mg；中 mg；晚 mg長(zhǎng)效藥：每 周一次；每次 mg藥物3：用法：早 mg；中 mg；晚 mg長(zhǎng)效藥：每 周一次；每次 mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練 3學(xué)習(xí)能力 社會(huì)交往5其他 _ □/□/□/口/口本次隨訪分類1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定 口下次隨訪日期 年一月一日隨訪醫(yī)生簽名注：根據(jù)基層實(shí)際工作需要，本表對(duì)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范的附件2《嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表》的4個(gè)條目進(jìn)行修訂，以*標(biāo)注，填表說明略。

表9鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）嚴(yán)重精神障礙患者管理信息交換表鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）.轄區(qū)在冊(cè)患者總體情況目前轄區(qū)登記在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者共 人（不包括死亡患者），其中在管患者 人，不同意社區(qū)管理 人，失訪患者 人。在管患者中拒絕面訪半年以上的 人。失訪患者中不知去向患者 人。既往危險(xiǎn)性評(píng)估3級(jí)及以上患者 人。.本月/季度隨訪患者情況本月/季度新增患者 人。隨訪患者中病情不穩(wěn)定 人，危險(xiǎn)性評(píng)估.級(jí)及以上 人。本月/季度失訪患者 人，其中離開本轄區(qū)且拒絕告知去向患者 人。（請(qǐng)附不同意社區(qū)管理、病情不穩(wěn)定、危險(xiǎn)性評(píng)估3級(jí)及以上、拒絕面訪半年及以上、失訪患者名單）工作人員簽字：日期：（蓋章）派出所本月/季度發(fā)生輕度滋事的嚴(yán)重精神障礙患者人/次，發(fā)生肇事肇禍的嚴(yán)重精神障礙患者人/次，其中出警次，已送往精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的有人。（請(qǐng)附送治患者姓名及日期）其他情況：工作人員簽字：（蓋章）民政辦本月/季度嚴(yán)重精神障礙患者辦理低保 人。由政府或民政辦送往精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的患者 人。（請(qǐng)附低?；颊呙麊?、送治患者姓名和日期）其他情況：工作人員簽字：（蓋章）殘聯(lián)辦本月/季度新增辦理精神殘疾證患者人。本月/季度新增辦理智力殘疾證患者人。（請(qǐng)附患者名單）工作人員簽字：（蓋章）綜治中心本月/季度新增以獎(jiǎng)代補(bǔ)對(duì)象 人。（請(qǐng)附名單）其他情況：工作人員簽字：（蓋章）表10雙向轉(zhuǎn)診單存根患者姓名性別年齡歲檔案編號(hào)家庭住址聯(lián)系電話于年一月一日因病情需要，轉(zhuǎn)入單位科室接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年月日雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者：（性別—年齡—?dú)q）因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。初步印象：主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱）年月日注：本表為《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的附件7。填表說明：本表供患者雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問題。主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。存根患者姓名性別年齡歲檔案編號(hào)家庭住址聯(lián)系電話于年一月一日因病情需要，轉(zhuǎn)入單位 接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年月日雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者：（性別—年齡一歲）因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。診斷結(jié)果住院病案號(hào)主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱）年月日注：本表為《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的附件7。填表說明：本表供患者雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。

4.康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)4.康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)表11接受應(yīng)急處置人員姓名：性別：年齡：現(xiàn)住址：省（自治區(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（居）委員會(huì)號(hào)應(yīng)急處置單位（全稱）： .根據(jù)目前所掌握的資料，現(xiàn)對(duì)患者提出如下意見（在相應(yīng)處填寫或劃“Y”）：①該人員為（疾病名稱）疾病的（患者疑似患者），由于（已經(jīng)可能）出現(xiàn)（自傷自傷行為危害公共安全或他人行為精神狀況明顯惡化嚴(yán)重或急性藥物不良反應(yīng)其他），（已經(jīng)將要）給本人或他人的身體、財(cái)物造成損失，需要通過應(yīng)急措施予以制止或避免。②根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況判斷，必須立即對(duì)該人員采?。ìF(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性應(yīng)急處置精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療）措施。一旦病情行到控制，對(duì)本人或他人的危險(xiǎn)基本消除，這種措施將予以解除。.以上意見送達(dá)情況（在相應(yīng)處填寫或劃“Y”）：①已送達(dá)該人員的（監(jiān)護(hù)人家屬）；②不能立即送達(dá)該人員的監(jiān)護(hù)人/家屬（注明原因：），由公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行公務(wù)的人員簽字證實(shí)。監(jiān)護(hù)人（家屬）意見（劃“Y”）：同意應(yīng)急處置口 不同意應(yīng)急處置口監(jiān)護(hù)人（家屬）簽名： 聯(lián)系電話： 時(shí)間：年一月一日一時(shí)告知人： 單位： 聯(lián)系電話：時(shí)間：年—月—日—時(shí)參與現(xiàn)場(chǎng)處理的公安機(jī)關(guān)名稱（全稱）： 公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員簽字：警號(hào)：聯(lián)系電話： 時(shí)間：年—月—日—時(shí)

表12嚴(yán)重精神障礙應(yīng)急處置記錄單應(yīng)急處置單位： 姓名性別（劃7”）①男 ②女年齡身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□第一處置地點(diǎn)報(bào)告人報(bào)告時(shí)間報(bào)告途徑報(bào)告人身份（劃“Y”）①監(jiān)護(hù)人②親屬③目擊者④警察⑤社區(qū)管理者⑥其他 處置開始時(shí)間—年—月_日—時(shí)處置結(jié)束時(shí)間—年—月_日—時(shí)現(xiàn)場(chǎng)情況簡(jiǎn)要描述（包括患者當(dāng)時(shí)的表現(xiàn)、人員財(cái)產(chǎn)損失、大致處置過程等情況）參與處置人員公安機(jī)關(guān)人員： （單位： ）精防人員： 精神科醫(yī)師： 精神科護(hù)士： 其他人員： 處置緣由（劃“Y”）①自傷自殺行為 ②存在自殺自傷行為的危險(xiǎn) ③危害公共安全或他人安全的行為 ④存在危害公共安全或他人安全的危險(xiǎn)⑤病情復(fù)發(fā)，精神狀況明顯惡化 ⑥急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)⑦其他： 主要處置措施（劃“Y”）①現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置 ②精神科門診/急診留觀③精神科緊急住院 ④會(huì)診⑤其他： 診斷①確定診斷： ②疑似診斷： 處置效果（劃“Y”）①有效 ②部分有效③無效處置對(duì)象類別（劃“Y”）①當(dāng)?shù)爻Ｗ?，已?jīng)納入管理②當(dāng)?shù)爻Ｗ?，已登記建檔但未納入管理③當(dāng)?shù)爻Ｗ?，未登記建檔④非本地常住居民

填表時(shí)間： 年月日13嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案表時(shí)事）件調(diào)月#日姓名性別1男2女 口出生日期 年 月 日身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□戶籍地 省（自治區(qū)、直轄市） 市（地、州、盟） 縣（市、區(qū)、旗） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居）委員會(huì) （詳至門牌號(hào)）現(xiàn)住址口同戶籍地；如與戶籍地不同，請(qǐng)繼續(xù)填寫： ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地、州、盟） 縣（市、區(qū)、旗） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居）委員會(huì) （詳至門牌號(hào)）婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚 5未說明的婚姻狀況 口文化程度1研究生 2大學(xué)本科 3大學(xué)專科和?？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中 7初中 8小學(xué) 9文盲或半文盲 10不詳 口經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困 口是否為當(dāng)?shù)氐捅；颊撸?0否1是 口既往診斷情況診斷： 確診醫(yī)院： 確診日期： 年—月—日初次發(fā)病時(shí)間 年—月—日首次使用抗精神病藥物 _年—月—日治療時(shí)間既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走10自語自笑 11孤僻懶散12其他 （可多選） 口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口既往住院治療情況曾住精神專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？?次末次出院時(shí)間： 年—月—日最近一年服藥情況1規(guī)律2間斷3不服藥 4醫(yī)囑勿需用藥 口不服藥或間斷服藥的原因：①藥物副作用大 ②認(rèn)為不需要服藥 口③藥品價(jià)格貴，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重 ④其他 若選擇“1或2”，請(qǐng)?zhí)顚懰幬锩Q、用法： 藥物1：每日（月）劑量 mg藥物2：每日（月）劑量 mg藥物3：每日（月）劑量 mg治療費(fèi)用是否有醫(yī)保報(bào)銷0否1是 口若選擇“是“，醫(yī)保報(bào)銷占 %，其他補(bǔ)助占 %，個(gè)人自付占 %。是否享受救治救助政策0無1有 口若選擇“有”，選擇來源（可多選）： □/□/□/□/□1生活補(bǔ)貼2護(hù)理補(bǔ)貼3醫(yī)療救助4低保補(bǔ)助 5其他 監(jiān)護(hù)人發(fā)行監(jiān)護(hù)責(zé)任情況監(jiān)護(hù)人姓名： 年齡：—電話： 與患者關(guān)系： 1能履行監(jiān)護(hù)責(zé)任 2不能履行監(jiān)護(hù)責(zé)任 口若選擇“不能”，請(qǐng)說明原因： 是否領(lǐng)取監(jiān)護(hù)補(bǔ)助：0否 1是， 元/年 口本次肇事肇禍誘因情況當(dāng)事人目前狀況1公安部門場(chǎng)所2精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu) 3居家4死亡5其他 □是否納入管理0否1是 口如未納入管理：請(qǐng)說明原因： 納入管理時(shí)間:（下面管理記目 年—為只需填寫步—月—日責(zé)近一年的情況）隨訪時(shí)間危險(xiǎn)性評(píng)級(jí)病情是否服藥服藥依從性實(shí)驗(yàn)室檢查轉(zhuǎn)診（ 年—月—日）0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)1穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3不穩(wěn)定0否1是1規(guī)律2間斷3不服藥4醫(yī)囑勿需用藥0無1有1轉(zhuǎn)精神?？?轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院3未轉(zhuǎn)診其他調(diào)查情況調(diào)查人：調(diào)查單位： 調(diào)查時(shí)間：年一月一日填表說明：.轄區(qū)內(nèi)嚴(yán)重精神障礙患者（或疑似精神障礙患者）發(fā)生肇事肇禍（事）件后，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)按照工作規(guī)范要求在48小時(shí)內(nèi)開展調(diào)查并填寫此表。.在填寫此表的基礎(chǔ)上，撰寫嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查報(bào)告，提綱如下。一、案（事）件經(jīng)過客觀、真實(shí)、完整地說明事件經(jīng)過，包括時(shí)間、地點(diǎn)、案（事）件發(fā)生的詳細(xì)情況、調(diào)查處置過程及初步調(diào)查結(jié)果等。二、肇事肇禍人員發(fā)病及治療管理情況（一）基本情況包括患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、戶籍地和現(xiàn)住址、婚姻狀況、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況，以及監(jiān)護(hù)人姓名及年齡、與患者關(guān)系等。（二）患病、治療和管理情況.患病及治療情況既往病史包括初次發(fā)病時(shí)間、發(fā)病原因、診斷、診斷機(jī)構(gòu)名稱、首次抗精神病藥物治療時(shí)間、既往門診治療、住院治療及相關(guān)檢查情況?，F(xiàn)病史包括發(fā)病時(shí)間、原因、發(fā)病經(jīng)過及處置情況。同時(shí)，說明患者治療費(fèi)用是否納