植入式心臟起搏器基礎(chǔ)知識(shí)

關(guān)于植入式心臟起搏器基礎(chǔ)知識(shí)第2頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義：

起搏器:通過(guò)發(fā)送一定形式的電脈沖刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形式和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心功能障礙起搏原理：脈沖發(fā)生器定時(shí)發(fā)放一定頻率的脈沖電流，通過(guò)導(dǎo)線和電極傳輸?shù)诫姌O所接觸的心肌（心房或心室），使局部心肌細(xì)胞感受到外來(lái)電極刺激而產(chǎn)生興奮，并通過(guò)細(xì)胞間的縫隙鏈接或閏盤連接向周圍心肌傳導(dǎo)，導(dǎo)致整個(gè)心房或心室興奮并進(jìn)而產(chǎn)生收縮活動(dòng)?！募”仨毦哂信d奮、傳導(dǎo)、收縮功能感知功能：是對(duì)起搏器植入者自身心電信號(hào)或通過(guò)其接收到的其他電信號(hào)的檢測(cè)和識(shí)別功能。第4頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天脈沖發(fā)生器電極

導(dǎo)線第5頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天起搏治療目的：糾正心率和心律異常，改善心功能，提高患者的生存質(zhì)量，減少病死率。心臟起搏器五大功能第6頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥

病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴有阿-斯綜合征或類似暈厥發(fā)作1病態(tài)竇房結(jié)綜合征無(wú)阿-斯綜合征或類似暈厥發(fā)作，但有明顯癥狀，或由于心率緩慢不能從事正常工作和生活者2病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心臟停搏大于3秒，或必須使用某些藥物，而這些藥物可引起或加重心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生癥狀者3房室傳導(dǎo)阻滯或三分支阻滯伴有阿-斯綜合征或類似暈厥發(fā)作4Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯或Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)電生理檢查希氏束內(nèi)或以下阻滯者5第7頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥

有癥狀的任何水平的永久性或間歇性高度或Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯6頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征（自發(fā)地突發(fā)性頭昏、乏力、耳鳴以至?xí)炟实呐R床綜合征），有暈厥發(fā)作，心臟停搏大于3秒7藥物治療效果不滿意的頑固性心力衰竭8第8頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀性心動(dòng)過(guò)緩（由于心率過(guò)于緩慢，導(dǎo)致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足產(chǎn)生的一系列癥狀如：一過(guò)性暈厥、頭昏黑朦等）——起搏器是唯一安全而有效的治療手段第9頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天禁忌癥1.心臟急性活動(dòng)性病變（急性心肌炎、心肌缺血）2.合并全身急性感染性疾病第10頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天AAI

VVI

DDDAAIVVIDDD?第11頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天NBG代碼VVI:電極置于心室，起搏心室，感知自身心搏QRS波，

起抑制反應(yīng)——心室按需型起搏器AAI：電極置于心房，起搏心房，感知自身P波，

起抑制反應(yīng)——心房按需型起搏器單腔起搏器雙腔起搏器DDD：心房和心室均安放電極。如自身心率慢于起搏低限頻率，心室傳導(dǎo)功能障礙，則起搏器感知P波觸發(fā)心室起搏呈VDD工作模式；若心房的自身心率過(guò)緩，但房室傳導(dǎo)功能是好的，則起搏器起搏心房，并下傳心室，呈AAI工作方式。此種起搏器能保持心房和心室的順序收縮。第12頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第13頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天怎么辦？第16頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天頻率自適應(yīng)（R）起搏器

——起搏器的起搏頻率能根據(jù)機(jī)體對(duì)心排出量的要求而自動(dòng)調(diào)節(jié)適應(yīng)，滿足機(jī)體需要。如：VVIR\AAIR\DDDR第17頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天起搏器選擇1.竇房結(jié)功能障礙而房室傳導(dǎo)功能正常者——AAI2.完全性房室傳導(dǎo)阻滯而竇房結(jié)功能正常者——VDD3.竇房結(jié)功能及房室傳導(dǎo)均有障礙者——DDD4.需要從事中度至重度體力勞動(dòng)——加用頻率自適應(yīng)（R）功能第18頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.心理護(hù)理：根據(jù)病人的年齡、文化程度、職業(yè)、心理素質(zhì)、經(jīng)濟(jì)情況等，向患者及家屬介紹手術(shù)的必要性和安全性，手術(shù)的費(fèi)用、過(guò)程、方法和注意事項(xiàng)，解除思想顧慮和精神緊張。必要時(shí)手術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑，保證充足的睡眠。2.協(xié)助檢查：指導(dǎo)并檢查病人完成必要的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查，如：大小便常規(guī)、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肌鈣蛋白、肝腎功能、感染疾病篩查、血型；胸部X線、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等。術(shù)前護(hù)理第21頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.皮膚準(zhǔn)備：經(jīng)股靜脈臨時(shí)起搏備皮范圍——自臍水平下至大腿上1/3包括會(huì)陰部植入式起搏器備皮范圍是劍突上及雙側(cè)頸部和腋下，注意局部皮膚清潔；注意動(dòng)作輕柔勿損傷皮膚術(shù)前護(hù)理第22頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.術(shù)前準(zhǔn)備：最好術(shù)前1-2天練習(xí)平臥床上大小便，避免術(shù)后因臥位體位而出現(xiàn)排尿困難。5.術(shù)前應(yīng)用抗凝劑者需停用至凝血酶原時(shí)間恢復(fù)在正常范圍內(nèi)。如不能停用藥物者，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備止血藥。6.做好青霉素類或其他類抗生素及普魯卡因皮試7.術(shù)前在右手建立靜脈通道，并于術(shù)前半小時(shí)使用抗生素一次。術(shù)前護(hù)理第23頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.休息與活動(dòng)(1)植入式起搏器者一般術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)取平臥或輕度左側(cè)臥位，禁止右側(cè)臥位以及劇烈地翻身和頻繁地翻身。術(shù)后第1天，由于電極頭端與心肌未完全固定，盡量使患者保持左側(cè)臥位。根據(jù)病情24小時(shí)后可下床活動(dòng)，盡量使用左上肢活動(dòng)（防止外展、手舉過(guò)肩），避免肩關(guān)節(jié)粘連以及靜脈血栓形成，但避免術(shù)肢大幅度、劇烈活動(dòng)。術(shù)后護(hù)理第24頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第25頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.傷口護(hù)理術(shù)后用0.5-1KG沙袋加壓6-8小時(shí)，常規(guī)間隔45分鐘解除壓迫15分鐘。術(shù)后24小時(shí)換藥一次，傷口無(wú)異?？?-3天換藥1次，一般術(shù)后第7天拆線；臨時(shí)起搏器應(yīng)每天換藥。保持傷口皮膚清潔干燥，嚴(yán)格無(wú)菌換藥，注意觀察起搏器囊袋有無(wú)腫脹，傷口有無(wú)滲血、紅、腫，病人有無(wú)局部疼痛、皮膚發(fā)暗發(fā)紫、波動(dòng)感等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)后護(hù)理第26頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.監(jiān)測(cè)術(shù)后描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征、起搏器的起搏與感知功能及病人自覺(jué)癥狀，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)48~72h，并且每日描記一份全導(dǎo)聯(lián)心電圖。注意有無(wú)起搏中斷現(xiàn)象，觀察起搏心率是否為設(shè)定心率及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行處理。術(shù)后護(hù)理第27頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.預(yù)防感染：

監(jiān)測(cè)體溫變化，常規(guī)使用抗生素3天。禁止使用改善循環(huán)藥物，防止皮下淤血。術(shù)后護(hù)理第28頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理氣胸和血?dú)庑兀?）臨床表現(xiàn)：針刺樣或刀割樣胸痛、胸悶、呼吸困難，并可有刺激性咳嗽。（2）護(hù)理要點(diǎn)肺萎陷在30％以下，不伴有呼吸困難者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，充分高流量吸氧，盡量少講話，使肺活動(dòng)減少，有利于氣體吸收和肺的復(fù)張，術(shù)后1-2周可逐漸吸收。如肺壓縮面積超過(guò)30%，患者有癥狀，則需胸腔穿刺抽出氣體以下情況需放置胸腔引流管:（1）氣胸達(dá)胸腔的30%以上，抽氣后肺仍不能復(fù)張（2）嚴(yán)重呼吸困難（3）血?dú)庑氐?9頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天2341術(shù)前3-5d提醒醫(yī)生停用抗血小板藥物及抗凝藥，服用華法林患者，停用華法林后INR應(yīng)在1.5-1.7以下；應(yīng)用肝素治療者，應(yīng)停用肝素至少6小時(shí)術(shù)前檢查血小板的數(shù)量及凝血酶原時(shí)間，了解患者有無(wú)凝血功能障礙術(shù)后傷口用0.5-1kg鹽袋壓迫6-8小時(shí)，避免鹽袋滑落，加強(qiáng)巡視，出現(xiàn)傷口滲血及時(shí)與醫(yī)生溝通和處理術(shù)后避免使用抗血小板、抗凝藥及活血化瘀藥物，術(shù)后24-48小時(shí)后才能恢復(fù)使用肝素或華法林并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理出血和血腫第30頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理原因護(hù)理時(shí)間囊袋傷口破裂——術(shù)后1周內(nèi)囊袋傷口感染——早期感染：術(shù)后2周內(nèi)晚期感染：術(shù)后1個(gè)月以后a.手術(shù)過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格b.局部出血、血腫未及時(shí)處理c.縫合線結(jié)反應(yīng)繼發(fā)感染d.囊袋皮膚感染囊袋傷口破裂和感染——最棘手的并發(fā)癥術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，保證手術(shù)皮膚區(qū)域清潔、干凈術(shù)后常規(guī)使用抗生素術(shù)后傷口無(wú)異常，術(shù)后第1、3、5換藥一次，嚴(yán)格無(wú)菌操作注意觀察傷口有無(wú)紅、腫、熱、痛等感染跡象若患者發(fā)熱應(yīng)注意觀察是否與傷口感染有關(guān)第31頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理電極脫位與電極損傷、斷裂——最常見(jiàn)并發(fā)癥（1）臨床表現(xiàn)：電極脫位——與術(shù)后未嚴(yán)格臥床休息、術(shù)中固定不理想、患者心臟結(jié)構(gòu)等有關(guān)，多見(jiàn)于發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)電極損傷、斷裂——與術(shù)者操作失誤、術(shù)肢活動(dòng)不當(dāng)、電極與第一肋骨間隙摩擦等有關(guān)（2）護(hù)理要點(diǎn)向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后臥床休息，限制左上肢運(yùn)動(dòng)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者起搏心律情況，觀察患者有無(wú)頭暈、黑朦、心跳緩慢等情況，及時(shí)向醫(yī)生反映第32頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理表現(xiàn)處理定義起搏器植入后由于血流動(dòng)力學(xué)及電生理學(xué)方面的異常而引起的一組臨床綜合征。主要見(jiàn)于植入VVI起搏器輕者——頭暈、頭脹、胸悶，血壓下降重者——可發(fā)生暈厥，充血性心力衰竭起搏器綜合征盡量選擇生理性起搏方式,在不影響生命危險(xiǎn)的情況下,降低起搏器起搏頻率;術(shù)后觀察有無(wú)起搏器綜合征的臨床表現(xiàn),一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理第33頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理表現(xiàn)處理原因術(shù)中發(fā)生的心肌穿孔系操作不當(dāng)引起；術(shù)后的心肌穿孔則多因電極導(dǎo)線過(guò)硬或張力過(guò)大不斷沖擊組織結(jié)構(gòu)較薄弱的右室所致。大多數(shù)心臟穿孔可以無(wú)癥狀或僅表現(xiàn)為起搏和/或感知功能異常，一般不易為臨床所發(fā)現(xiàn)，重者則可以引起肺栓塞、血?dú)庑?、心包填塞甚至猝死心肌穿孔重新安置電極第34頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天使用知識(shí)指導(dǎo)告知患者安置起搏器的類型、設(shè)置頻率、平均使用年限（5年）。指導(dǎo)其妥善保管好起搏器卡，外出時(shí)隨身攜帶，便于出現(xiàn)意外時(shí)為診治提供信息。出院指導(dǎo)第35頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情監(jiān)測(cè)每天自測(cè)安靜狀態(tài)下脈搏2次，如若出現(xiàn)脈率比設(shè)置頻率低10%或再次出現(xiàn)安裝起搏器前的癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；不要撫弄起搏器植入部位，保持皮膚清潔干燥，衣著寬松，避免摩擦，如出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥或出血現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。出院指導(dǎo)第36頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天日常注意事項(xiàng)應(yīng)避免高磁場(chǎng)和高電壓場(chǎng)所（磁共振、激光、變電站），一般家用電器不受限制。若一旦接觸某種環(huán)境或電器后出現(xiàn)胸悶、頭暈等不適吧，應(yīng)立即離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)或不再使用該種電器。推薦應(yīng)對(duì)側(cè)手臂接聽(tīng)電話，手機(jī)放置在距離起搏器至少15cm的口袋里。洗澡、桑拿對(duì)起搏器沒(méi)有影響，但避免揉搓囊袋位置，但時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，溫度不宜過(guò)高出院指導(dǎo)第37頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第38頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第39頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)