肝門部膽管癌的分型與手術(shù)策略

關(guān)于肝門部膽管癌的分型與手術(shù)策略肝門部膽管癌:是指肝總管、左右肝管及其匯合部發(fā)生的惡性腫瘤,也稱近端膽管癌或高位膽管癌。定義第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天Bismuth-Corlette分型Bismuth和Corlette在1975年提出了肝門部膽管癌的臨床分型，1988年進(jìn)行了補(bǔ)充修改，是目前臨床最常用的分型方法。但該分型無法了解腫瘤是否侵犯周圍血管及肝組織，也與患者的預(yù)后無相關(guān)性。第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天◆

I型：腫瘤位于肝總管，左右肝管匯合處未侵犯。

◆II型：腫瘤侵犯左右肝管匯合處

Bismuth-Corlette分型：I型及II型第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天◆

IIIa型：腫瘤位于左右肝管匯合處，并侵犯右肝管

◆IIIb型：腫瘤位于左右肝管匯合處，并侵犯左肝管

Bismuth-Corlette分型：III型第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天◆

IVa型：腫瘤位于左右肝管匯合處，并侵犯雙側(cè)肝管

◆IVb型：腫瘤侵犯肝管匯合處，并呈多灶分布

Bismuth-Corlette分型：IV型Aljiffryetal.Evidence-BasedApproachtoCholangiocarcinoma:

ASystematicReviewoftheCurrentLiterature.JAmCollSurg.2009,208(1):134-147.第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天◆

用于制定術(shù)前手術(shù)方案

◆研究未發(fā)現(xiàn)Bismuth分型與遠(yuǎn)期生存率存在相關(guān)性

Bismuth-Corlette分型的意義第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天Tis：原位膽管癌

T1:浸潤肌層或纖維層

T2a:侵及膽管周圍纖維組織

T2b:侵及膽管鄰近肝實質(zhì)

T3:侵犯單側(cè)門靜脈/肝動脈

TNM分期（UICC/AJCC第7版）T4:侵犯門靜脈主干或雙側(cè)分支；或肝總動脈；或雙側(cè)II級膽管；或單側(cè)II級膽管加對側(cè)門靜脈或肝動脈浸潤第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（膽囊管、膽總管、肝動脈、門靜脈旁）

N2:遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（主動脈、腸系膜上動靜脈、下腔靜脈、腹腔動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）

M:遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移TNM分期（UICC/AJCC第7版）NCCNGuidelinesTMVersion2.2011StagingHepatobiliaryCancers第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天主要用于判斷腫瘤分期，與腫瘤預(yù)后密切相關(guān)。TNM分期的臨床意義第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天日本JSBS分期系統(tǒng)(JapaneseSocietyofBiliarySurgery）第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天日本JSBS分期系統(tǒng)第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天日本JSBS分期系統(tǒng)第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天１．與TNM一樣，對于行手術(shù)探查和試圖根治性切除的患者，可以按照不同的預(yù)后進(jìn)行精確的分類。

２．復(fù)雜的分期系統(tǒng)限制了它的應(yīng)用。日本JSBS分期系統(tǒng)的意義第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天Gazzaniga

分期系統(tǒng)

Gazzaniga

在1985年提出是第一個考慮了膽管和血管侵犯的分期系統(tǒng)。

根據(jù)術(shù)前檢查對兩個要素進(jìn)行評估:按照Bismuth-Corlette分型的膽管浸潤程度及門靜脈肝動脈的侵犯情況.

這個分期將患者分成了有不同預(yù)后意義的四個期第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天◆

I期：僅為腔內(nèi)擴(kuò)散的腫瘤，近端距膽管匯合處>2CM

◆II期：腫瘤膽管內(nèi)擴(kuò)散，伴有一側(cè)葉間膽管和/或段間膽管侵犯，且伴有單側(cè)葉門靜脈侵犯

◆III期：腔外擴(kuò)散的腫瘤近端擴(kuò)展至單側(cè)血管蒂并侵犯對側(cè)且侵犯對側(cè)血管蒂中的一個結(jié)構(gòu)Gazzaniga

分期系統(tǒng)◆IV期：膽管腫瘤的近端浸潤到單側(cè)或雙側(cè)的葉間膽管伴有雙側(cè)門靜脈的浸潤或阻塞并擴(kuò)散到肝葉或段的分支第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天◆

I期：行單純膽管切除

◆II期：聯(lián)合膽管切除的肝切除

◆III期：聯(lián)合血管切除和重建的肝臟膽管切除

◆IV期：姑息性非手術(shù)治療

Gazzaniga

分期系統(tǒng)的意義第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天MSKCC分期系統(tǒng)

（MemorialSloan-KetteringCancerGenter）

Blumgart領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊在1998年提出的肝門部膽管癌的T分期，當(dāng)時分為四期，2001年Jarnagin進(jìn)行了修改將原來的III、IV期合并（改良T分期）。第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天◆根據(jù)預(yù)后值和治療的指征將患者分成三個臨床期

◆根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查的三個參數(shù)進(jìn)行分期MSKCC分期系統(tǒng)第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天MSKCC分期系統(tǒng)

I期的切除率為

69%,

II期的為31%

而III期的為

0%。

遠(yuǎn)期效果也與分期有關(guān),中位生存期I期的為20個月,

II期的為13個月III期的為8個月。但是其預(yù)后評估沒有考慮一些因素，如已被證明與預(yù)后相關(guān)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天病例一MRCP片第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天病例一CT片第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天病例一手術(shù)錄像第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天病例二MRCP片第24頁,共27頁，2024年2