營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

關(guān)于營養(yǎng)支持病人的護(hù)理2課時目標(biāo)了解外科患者機(jī)體代謝的特點(diǎn)、分類及營養(yǎng)支持的意義；熟悉營養(yǎng)不良的評定、診斷及營養(yǎng)支持的基本指征、總能量的需求；掌握腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持的方法、護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防第2頁,共62頁，2024年2月25日，星期天3概述腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)第3頁,共62頁，2024年2月25日，星期天4

第一節(jié)概述

[意義]

機(jī)體的正常代謝及良好的營養(yǎng)狀態(tài)，是維護(hù)生命的重要保證。在外科領(lǐng)域中，疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)等引起進(jìn)食不足及代謝變化，都能影響病人的營養(yǎng)狀況。而營養(yǎng)不良，又會降低機(jī)體抵抗力，增加手術(shù)的危險性，因此應(yīng)根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行必要的營養(yǎng)支持。

第4頁,共62頁，2024年2月25日，星期天5[營養(yǎng)支持]

在飲食攝入不足或不能的情況下,通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必須的營養(yǎng)素.第5頁,共62頁，2024年2月25日，星期天6[外科病人機(jī)體代謝特點(diǎn)]饑餓時機(jī)體代謝的變化◆單純饑餓，機(jī)體通過降低代謝率禁食在24小時內(nèi)，能量即被耗盡。饑餓時間延長，機(jī)體大部分組織適應(yīng)脂肪分解供能，從而蛋白質(zhì)分解減少，尿素氮排出減少。長期饑餓可使蛋白質(zhì)消耗,出現(xiàn)體重下降,肺通氣量及換氣能力減弱，心臟萎縮、免疫功能下降，最終導(dǎo)致死亡。第6頁,共62頁，2024年2月25日，星期天7手術(shù)、創(chuàng)傷和感染時機(jī)體代謝的改變

主要表現(xiàn)能量代謝增高糖代謝紊亂:高血糖脂肪分解加快,但利用度不高蛋白質(zhì)丟失增加蛋白質(zhì)分解持續(xù)存在

第7頁,共62頁，2024年2月25日，星期天8[營養(yǎng)評價指標(biāo)]一、病史二、人體測量指標(biāo)三、實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)四、免疫指標(biāo)第8頁,共62頁，2024年2月25日，星期天91、體重占標(biāo)準(zhǔn)體重的百分比（％IBW）占經(jīng)常體重的百分比（％UBW）第9頁,共62頁，2024年2月25日，星期天10標(biāo)準(zhǔn)體重的測定方法平田式計算標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)＝（身高cm－100）

0.9第10頁,共62頁，2024年2月25日，星期天11Broca改良式計算身高>165cm者，標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)＝身高(cm)－100身高<165cm者，男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)＝身高(cm)－105女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)＝[身高（cm）－100]

0.9簡易方法標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)＝身高（cm）－105第11頁,共62頁，2024年2月25日，星期天12影響因素季節(jié)：冬天最重、夏天最輕時間：清晨、空腹、排便后或上午10時飲食：禁食、禁飲、其它：穿背心、短褲、立可坐于秤中央第12頁,共62頁，2024年2月25日，星期天132、體質(zhì)指數(shù)BMI＝體重（kg)／身高（m2）理想值為18.5-23<18.5為消瘦，>23為超重第13頁,共62頁，2024年2月25日，星期天143、三頭肌皮褶厚度（TSF）間接判斷體內(nèi)脂肪量，是體脂貯備指標(biāo)男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm測量方法體位定位測量時注意點(diǎn)第14頁,共62頁，2024年2月25日，星期天154、臂肌圍（AMC）測定全身肌肉及脂肪的情況。AMC(cm)=上臂中點(diǎn)周長(cm)-31.4×TSF(cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm測量方法5、電生理阻抗利用生物組織導(dǎo)電性的差異，計算相應(yīng)組織的含量第15頁,共62頁，2024年2月25日，星期天16實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)肌酐身高指數(shù)：尿中肌酐排泄量，判斷體內(nèi)骨骼肌含量血漿蛋白質(zhì)：血漿白蛋白氮平衡：攝入氮與排除氮來評價體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝狀況整體蛋白質(zhì)更新率：更精確評判體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解第16頁,共62頁，2024年2月25日，星期天17免疫指標(biāo)淋巴細(xì)胞總數(shù)=周圍白細(xì)胞計數(shù)×淋巴細(xì)胞%遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活力第17頁,共62頁，2024年2月25日，星期天18[營養(yǎng)不良類型和臨床表現(xiàn)]

消瘦型營養(yǎng)不良低蛋白性營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良第18頁,共62頁，2024年2月25日，星期天19[營養(yǎng)支持的基本指征]近期體重下降大于正常體重10％血清白蛋白小于30g／L連續(xù)7天不能正常進(jìn)食已明確為營養(yǎng)不良可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人第19頁,共62頁，2024年2月25日，星期天20[能量及蛋白的需求]基礎(chǔ)能量消耗男:BEE（kcal）＝66.5＋5H＋13.8W－6.8A女:BEE（kcal）＝655.1＋1.9H＋9.6W－4.7AH:身高(cm)W:體重(kg)A:年齡(歲)第20頁,共62頁，2024年2月25日，星期天21實(shí)際能量消耗AEE＝BEE

AF

IF

TF

AF：活動因素完全臥床：1.1臥床加活動：1.2正?；顒?.3IF：手術(shù)、損傷因素中等手術(shù)：1.1膿毒血癥1.3腹膜炎：1.4TF：發(fā)熱因素正常體溫系數(shù)：1.0，每升高1C，增加0.1第21頁,共62頁，2024年2月25日，星期天22靜息能量消耗簡易估算25-40kcal/(kg.d)蛋白質(zhì):1-1.5g/(kg.d)第22頁,共62頁，2024年2月25日，星期天23

第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)[腸內(nèi)營養(yǎng)支持]

是指胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)的一種方法。[優(yōu)點(diǎn)]符合生理、給藥方便、費(fèi)用價廉、使用安全，易監(jiān)護(hù)維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，加速胃腸功能與形態(tài)的恢復(fù)。[原則]

只要腸道有功能，盡量應(yīng)用腸道營養(yǎng)。第23頁,共62頁，2024年2月25日，星期天24[適應(yīng)癥]有營養(yǎng)支持指征，胃腸有功能經(jīng)口攝入減少：經(jīng)口攝入不能、經(jīng)口攝入不足、經(jīng)口攝食禁忌胃腸腸道疾病穩(wěn)定期高分解代謝如：嚴(yán)重感染、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷慢性消耗性疾病腸外營養(yǎng)的補(bǔ)充或過渡第24頁,共62頁，2024年2月25日，星期天25[禁忌癥]腸道疾患者如：腸梗阻、活動性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、嚴(yán)重腹瀉及休克吸收不良者，慎用第25頁,共62頁，2024年2月25日，星期天26[腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用]腸內(nèi)營養(yǎng)劑根據(jù)營養(yǎng)素預(yù)消化程度大分子聚合物和要素膳根據(jù)配方成份平衡制劑和特殊制劑第26頁,共62頁，2024年2月25日，星期天27大分子聚合物自制勻漿膳優(yōu)點(diǎn)：價廉、方便、口感好缺點(diǎn)：營養(yǎng)成份不完整、營養(yǎng)素含量不精確。第27頁,共62頁，2024年2月25日，星期天28大分子聚合物制劑成份：水解蛋白、葡萄糖多聚體、植物油、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維、不含乳糖標(biāo)準(zhǔn)能量密度：4.18kJ/ml非蛋白質(zhì)與氮：627kJ:1g滲透壓：300-450mOsm/(kg?H2O)高能量密度：6.27-8.36kJ/ml高蛋白熱氮比：313kJ:1g第28頁,共62頁，2024年2月25日，星期天29要素膳特點(diǎn)：成份明確、無需消化、無渣直接被胃腸道吸收利用。氮多為結(jié)晶氨基酸,部分由短肽構(gòu)成糖為水解淀粉脂肪常為中、長鏈三酰甘油，少數(shù)為短鏈脂肪酸不含乳糖和膳食纖維含足夠的礦物質(zhì)、微量元素和維生素第29頁,共62頁，2024年2月25日，星期天30標(biāo)準(zhǔn)能量密度：4.18kJ/ml滲透壓：４00-700mOsm/(kg?H2O)缺點(diǎn)：高滲性、易導(dǎo)致腹瀉、口感差、價格貴第30頁,共62頁，2024年2月25日，星期天31特殊配方制劑：平衡型配方制劑單純營養(yǎng)不良不平衡型配方制劑常用配方中增加或去除某種營養(yǎng)素以滿足特殊疾病狀態(tài)下病人代謝的需要。高支鏈氨基酸配方防治肝性腦必需氨基酸配方用于腎衰病人免疫增強(qiáng)配方對免疫有正性調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)性制劑（組件配方）第31頁,共62頁，2024年2月25日，星期天32腸內(nèi)營養(yǎng)給予的途徑胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑口服管喂入胃（鼻胃管、胃造瘺）直接灌入小腸（鼻腸管、空腸造瘺灌入）第32頁,共62頁，2024年2月25日，星期天33輸注方式分次給予：每次100-300ml推注：10-20分鐘輸注：2-3小時間隔：2-3小時優(yōu)點(diǎn):方便、價廉缺點(diǎn)：易誤吸，惡心嘔吐、腹脹、腹瀉第33頁,共62頁，2024年2月25日，星期天34連續(xù)輸注利用營養(yǎng)泵連續(xù)24小時或12小時滴注。優(yōu)點(diǎn)減少誤吸、減少胃腸道癥狀的發(fā)生，速度恒定缺點(diǎn)限制活動費(fèi)用高不易控制溫度第34頁,共62頁，2024年2月25日，星期天35[護(hù)理評估]健康史及相關(guān)因素飲食情況既往史身體狀況局部全身輔助檢查心理社會支持認(rèn)知程度承受能力第35頁,共62頁，2024年2月25日，星期天36[常見護(hù)理診斷/問題]有誤吸的危險有黏膜、皮膚受損的可能腹脹、腹瀉潛在并發(fā)癥第36頁,共62頁，2024年2月25日，星期天37[護(hù)理措施]一.預(yù)防誤吸妥善固定喂養(yǎng)管取合適臥位及時估計胃內(nèi)殘留量加強(qiáng)觀察二.避免黏膜和皮膚的損傷第37頁,共62頁，2024年2月25日，星期天38三.維持病人正常的排便形態(tài)腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型營養(yǎng)液的滲透壓滴速太快或溫度過低伴同的藥物溶液污染低白蛋白血癥第38頁,共62頁，2024年2月25日，星期天39控制濃度從低濃度開始，逐漸增加控制輸注量和速度少量開始，200-500ml/d,5-7天達(dá)全量從20ml/h開始，增加到100-120ml/h，以泵最佳保持營養(yǎng)液的適宜溫度,調(diào)節(jié)溫度37-380C第39頁,共62頁，2024年2月25日，星期天40營養(yǎng)液避免污染、變質(zhì)現(xiàn)用現(xiàn)配，最長不超過24小時，懸掛輸注營養(yǎng)液不超6-8小時保持配制容器的清潔、無菌每天更換輸注管道及裝置第40頁,共62頁，2024年2月25日，星期天41四.觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥(一)吸入性肺炎原因胃排空延緩喂養(yǎng)管移位體位不當(dāng)，營養(yǎng)液返流咳嗽和嘔吐反射受損精神障礙藥物作用第41頁,共62頁，2024年2月25日，星期天42保持喂養(yǎng)管在位妥善固定避免扭曲、折疊預(yù)防誤吸第42頁,共62頁，2024年2月25日，星期天43(二)腹膜炎原因空腸造瘺滑入腹腔營養(yǎng)液返流而致處理加強(qiáng)觀察抗生素第43頁,共62頁，2024年2月25日，星期天44五.防止喂養(yǎng)管堵塞原因營養(yǎng)液未調(diào)勻藥丸未經(jīng)研碎即注入喂養(yǎng)管添加藥物與營養(yǎng)液不相容,形成凝結(jié)塊營養(yǎng)液較黏稠、流速慢管徑太細(xì)第44頁,共62頁，2024年2月25日，星期天45預(yù)防及處理選擇合適管道定時沖管（每次灌注前、后、用藥后及每間隔４小時）固體藥物研碎溶解后避免與之不相容的營養(yǎng)液用手輕揉管壁第45頁,共62頁，2024年2月25日，星期天46

第三節(jié)腸外營養(yǎng)[腸外營養(yǎng)]

是指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。[全胃腸道外營養(yǎng)]

當(dāng)病人禁食，所需營養(yǎng)均經(jīng)靜脈途徑提供時。第46頁,共62頁，2024年2月25日，星期天47[適應(yīng)癥]營養(yǎng)不良胃腸道功能障礙不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足高分解代謝狀態(tài)抗腫瘤治療期間［禁忌證］嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)出凝血功能紊亂休克第47頁,共62頁，2024年2月25日，星期天48

[腸外營養(yǎng)的應(yīng)用]腸外營養(yǎng)劑◆葡萄糖：主要非蛋白質(zhì)能源之一，成人需要量為4-5g/kg.d，總量不宜超過300-400g◆脂肪：脂肪乳劑◆氨基酸：構(gòu)成腸外營養(yǎng)配方的氮源用于合成人體旦白質(zhì)，不僅具有營養(yǎng)作用，還通過藥理作用，達(dá)到治療的目的或影響療效?！舻?8頁,共62頁，2024年2月25日，星期天49維生素及礦物質(zhì)：是參與調(diào)節(jié)和維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定必需的營養(yǎng)物質(zhì)處于應(yīng)激狀態(tài)的危重病人，維生素的需要量顯著增加。微量原素第49頁,共62頁，2024年2月25日，星期天50［腸道外營養(yǎng)輸注的途徑］周圍靜脈營養(yǎng)適應(yīng)于營養(yǎng)支持在2周以內(nèi)或腸內(nèi)營養(yǎng)不足需輔以靜脈營養(yǎng)的病人缺點(diǎn)：易引起靜脈炎

中心靜脈營養(yǎng)適應(yīng)于營養(yǎng)支持在2以上或需要的熱量高而難以由周圍靜脈營養(yǎng)提供時應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：對血管內(nèi)膜損傷小第50頁,共62頁，2024年2月25日，星期天51[輸注方法]全營養(yǎng)混合液方式：將每天的營養(yǎng)物質(zhì)在無菌條件下，按次序混合入輸液袋再輸注優(yōu)點(diǎn)增加節(jié)氮效果簡化輸液過程節(jié)省護(hù)理時間減少污染機(jī)會降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率單瓶輸注氨基酸與非蛋白質(zhì)能量溶液應(yīng)合理間隔輸注第51頁,共62頁，2024年2月25日，星期天52[護(hù)理評估]健康史及相關(guān)因素飲食情況、胃腸道功能、既往史身體狀況局部：靜脈及影響穿刺因素全身輔助檢查心理社會支持認(rèn)知程度承受能力第52頁,共62頁，2024年2月25日，星期天53［常見護(hù)理診斷／問題］潛在并發(fā)癥：氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、感染、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎不舒適有體液失衡的危險第53頁,共62頁，2024年2月25日，星期天54觀察和預(yù)防并發(fā)癥穿刺時的并發(fā)癥氣胸：觀察、胸腔抽氣減壓或胸腔閉式引流血管損傷：反復(fù)穿刺易損傷血管，為局部出血或血腫，應(yīng)壓迫局部。胸導(dǎo)管損傷：穿刺時有清亮的淋巴液滲出，應(yīng)立即退針或拔除導(dǎo)管，必要時引流或手術(shù)處理第54頁,共62頁，2024年2月25日，星期天55空氣栓塞原因可發(fā)生于穿刺過程中導(dǎo)管塞脫落連接處脫離處理平臥位、屏氣及時連接輸液管