甲狀腺疾病的放射性核素治療

關于甲狀腺疾病的放射性核素治療放射性核素治療（radionuclidetherapy)

是利用放射性核素在衰變過程中發(fā)射的核射線（主要是β射線）的輻射生物效應來抑制或破壞病變組織的一種治療方法。自1942年由Herth等開創(chuàng)本方法以來，以有60年歷史，因其有自己獨特的優(yōu)勢，為通常臨床難以治療或不能獲得滿意療效的多種疾病提供了較為有效的治療手段。第2頁,共86頁，2024年2月25日，星期天我國131I治療甲亢的現(xiàn)狀1958年開始131I治療甲亢，已有55年歷史全國多數(shù)核醫(yī)學科均已常規(guī)開展積累了豐富的經(jīng)驗，有一定的影響取得了一定的成績，但存在許多的不足科學在發(fā)展，觀念在更新，需要進一步規(guī)范第3頁,共86頁，2024年2月25日，星期天131碘到病除131I治療后前位后位治療前前位后位第4頁,共86頁，2024年2月25日，星期天中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會普查結果開展單位年治療總量甲亢年治療量甲癌年治療量2003年518165,07888,09726532009年549656,615473,535(增加5倍）14072占總量%72.1%2.1%甲亢年治療量超過萬人次以上的省份有：廣東25110，四川15526，廣西12629，湖北11691，吉林10650，甲亢年治療量較多的單位有：核工業(yè)416醫(yī)院8235解放軍321醫(yī)院5000枝江市人民醫(yī)院3778梅州市人民醫(yī)院3714解放軍303醫(yī)院3260哈爾濱醫(yī)大二院3260李亞明教授提供按我國甲亢患病率1%計算，接受131I治療的患者為3.62%。第5頁,共86頁，2024年2月25日，星期天153Sm/89Sr治療骨轉移癌125I/103Pd粒子治療惡性腫瘤32P膠體腔內(nèi)治療原發(fā)性骨髓增生性疾病放射免疫治療冠脈內(nèi)照射治療血管再狹窄……核素放射治療第6頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

治好了我老爸的甲亢！第7頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

一、131I治療甲狀腺功能亢進

抗甲狀腺藥物、手術和131I是治療甲狀腺功能亢進癥較為有效的方法?？辜谞钕偎幬锆熜锌伞⑤^安全，很少引起持久性甲低；但療程長，可出現(xiàn)白細胞減少、肝功能受損和過敏反應，復發(fā)率高。甲狀腺疾病的131I治療

(TherapyofThyroidDiseasewith131Iodine)第8頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

外科手術治療復發(fā)率低，但可導致一些并發(fā)癥的發(fā)生及產(chǎn)生手術瘢痕。

131I治療治療甲狀腺功能亢進癥已有國內(nèi)外大量臨床應用證明具有簡便、安全、療效確切、復發(fā)率低、并發(fā)癥少和費用低等優(yōu)點，是放射性核素治療最成熟和應用最廣泛的方法。第9頁,共86頁，2024年2月25日，星期天（一）治療原理

碘是合成甲狀腺激素的主要物質之一，甲狀腺細胞通過鈉/碘共轉運子（Na+/I—symporter,NIS)克服電化學梯度從血循環(huán)中攝取并濃聚131I。甲狀腺功能亢進癥之病人的甲狀腺NIS過度表達，對131I的攝取明顯高于正常甲狀腺組織。第10頁,共86頁，2024年2月25日，星期天131I在甲狀腺組織內(nèi)的有效半衰期約為3.5—4.5天，131I衰變發(fā)射的β射線在組織內(nèi)平均射程為1mm，所以β粒子攜帶的能量幾乎全部釋放在甲狀腺組織內(nèi)，對甲狀腺周圍的組織和器官影響較小。第11頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

由于β射線在組織內(nèi)有一定射程，將產(chǎn)生“交叉火力”作用(CROSSFIRE)，使甲狀腺中心的組織接受來自四周的輻射，而表面的組織則只接受來自甲狀腺腺體內(nèi)的輻射。甲狀腺周圍組織不攝取131I，不會對甲狀腺表面的組織形成輻射。第12頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

甲狀腺中心部位接受的輻射劑量大于腺體表面，如給予適當劑量的131I，利用放射性“切除”部分甲狀腺組織的同時保留一定量的甲狀腺組織，使甲狀腺功能恢復正常，以達到治療目的。第13頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

口服131I后2～4周，甲狀腺組織出現(xiàn)水腫、變性、上皮腫脹并有空泡形成和濾泡破壞等改變，腺體中心部分的損害更加明顯；2～3月有淋巴細胞浸潤、濾泡上皮脫落、纖維組織增生等改變。

131I治療甲亢療效約于2周后出現(xiàn)，可持續(xù)2～3月，甚至更長時間，所以一般應在3～6月后才能對療效作出評價。第14頁,共86頁，2024年2月25日，星期天（二）適應癥和禁忌癥

1、適應癥(Indication)（1）年齡不限，甲狀腺中度彌漫性腫大且病情中等的甲亢患者。（2）抗甲狀腺藥物療效差、過敏或治療后復發(fā)的患者。（3）有手術禁忌癥，不愿手術或術后復發(fā)的患者。第15頁,共86頁，2024年2月25日，星期天2、相對適應癥（1）未成年的青少年患者：一般不首選131I治療。當各種原因不能用抗甲狀腺藥物或手術治療或治療無效時，可考慮131I治療。（2）結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢：結節(jié)性甲狀腺腫是手術適應癥。甲狀腺“溫結節(jié)”伴甲亢患者，若不能手術治療，可考慮131I治療；甲狀腺“熱結節(jié)”伴甲亢患者，可131I治療。但甲狀腺“冷結節(jié)”，則以手術治療為宜。第16頁,共86頁，2024年2月25日，星期天（3）甲狀腺明顯腫大伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢患者：首選手術治療。若患者拒絕手術或有手術禁忌癥者仍可考131I治療。（4）白細胞或血小板減少的患者：通常白細胞>3.0×109/L，血小板>5.×1011/L,仍可考慮131I治療。第17頁,共86頁，2024年2月25日，星期天（5）重度甲亢患者應先用藥物控制病情，然后用131I治療。（6）甲亢合并心臟病或有活動性肺結核或嚴重肝、腎功損害的患者：先控制好病情，然后再行131I治療。（7）甲狀腺131I有效半衰期小于3天（3.5-4.5）的患者，最好不用131I治療。第18頁,共86頁，2024年2月25日，星期天3、禁忌癥(Contraindication)（1）妊娠或哺乳期患者。

計劃在4-6月內(nèi)懷孕的女性患者。（2）新近發(fā)生心肌梗死的甲亢患者。第19頁,共86頁，2024年2月25日，星期天適應證小結

Graves甲亢患者均適用131I治療?？辜谞钕偎幬锆熜Р罨蚨啻螐桶l(fā)者;病程較長或中老年患者;對抗甲狀腺藥物過敏或出現(xiàn)其他不良反應;甲亢合并肝功能損傷;甲亢合并白細胞或血小板減少;甲亢合并心臟病;其他特殊類型甲亢。第20頁,共86頁，2024年2月25日，星期天有關相對適應癥討論①關于年齡：目前認為青少年甲亢患者如藥物治療效果差，出現(xiàn)藥物反應，或復發(fā)，可行131I治療。②甲狀腺明顯腫大：131I治療巨大甲狀腺腫，未見由于甲狀腺腫大而導致壓迫和阻塞癥狀加重的報道，所以現(xiàn)在認為131I治療巨大甲狀腺腫是安全、有效的方法。（劑量與甲減）第21頁,共86頁，2024年2月25日，星期天③甲亢患者白細胞或血小板減少，不能服用抗甲狀腺藥物治療，亦不益行手術治療。

131I治療甲亢不會導致白細胞或血小板降低，所以這類病人在加強支持治療及嚴密觀察下，可選擇131I治療。第22頁,共86頁，2024年2月25日，星期天④甲亢合并肝功損害的患者，抗甲狀腺藥物可加重肝功損害，甲亢所致代謝障礙亦是肝功損害的原因之一，所以及時控制甲亢才能防止肝功進一步惡化和促進肝功恢復正常，現(xiàn)認為131I治療是最佳選擇。第23頁,共86頁，2024年2月25日，星期天⑤甲亢伴嚴重突眼的患者研究顯示，131I治療甲亢，40%患者突眼得以改善，25%患者突眼加重，所以現(xiàn)在多數(shù)學者認為甲亢伴嚴重突眼不是131I治療的禁忌癥。嚴重突眼慎用！第24頁,共86頁，2024年2月25日，星期天(三）治療方法1、治療前準備(PatientPreparation)（1）停止服用影響甲狀腺攝取131I的藥物和忌食含碘食物兩周以上。

一般情況下囑患者停服MMI2～7d,PTU2～4周,特殊情況需作針對性處理。囑患者禁食海帶、紫菜、深海魚油、含碘復合維生素類等2周左右。（2）進行體檢和血尿常規(guī)檢查，必要時進行肝功和心電圖檢查；心率過快者，可給予β受體阻滯劑。第25頁,共86頁，2024年2月25日，星期天（3）查血中FT3、FT4和TSH水平；測定甲狀腺131I攝取率和有效半衰期；通過甲狀腺顯像或超聲檢查，結合捫診確定甲狀腺重量和有無結節(jié)。（4）治療前向患者講清療效、可能出現(xiàn)的反應、注意事項，以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和預防方法等。要求簽署知情同意書。第26頁,共86頁，2024年2月25日，星期天2、治療劑量的計算和確定(Doseselection)計算和確定131I治療劑量的方法較多，但尚無統(tǒng)一的方法，現(xiàn)介紹目前最常用的方法。標準劑量法：根據(jù)不同患者的具體情況，如是初次治療還是治療后復發(fā)（包括術后復發(fā)、藥物治療后復發(fā)或131I治療后復發(fā)等）以及患者的年齡和對131I治療的敏感性等，第27頁,共86頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)臨床情況將治療劑量分為三個等級：①低劑量為111～148MBq（3～4mCi）；②中劑量為185～222MBq（5～6mCi）；③高劑量為259～296MBq（7～8mCi）；每次治療間隔至少三個月以上，一般在六個月以上。第28頁,共86頁，2024年2月25日，星期天131I治療甲狀腺功能亢進癥，約5～12mCi；

131I治療自主性甲狀腺腺瘤,約15～30mCi；

131I治療分化型甲狀腺癌轉移灶,約100～200mCi;第29頁,共86頁，2024年2月25日，星期天具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺估重、病情等因素，按經(jīng)驗公式加以計算。

計劃甲狀腺吸收劑量（Gy）×131ITp（d）×甲狀腺重（g）×37

131I治療量（Bq）=————————————————————————————1.2×131ITeff（d）×甲狀腺131I最高攝取率（%）

按甲狀腺吸收劑量計算:一般為60～80Gy(6000～15000rad)

Tp………物理半衰期

Teff……有效半衰期

1.2為37KBq(1

Ci)131I給予甲狀腺組織的輻射吸收劑量（Gy）治療方法第30頁,共86頁，2024年2月25日，星期天具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺估重、病情等因素，按經(jīng)驗公式加以計算。

計劃每克甲狀腺攝取131I活度（Bq或

Ci

）×甲狀腺重（g）

131I治療量（Bq）=————————————————————————————

甲狀腺131I最高攝取率（%）

按每克甲狀腺攝取活度計算:一般為70～120

Ci131I/g

該公式假設Teff（有效半衰期）按5天計算；若Teff與此差別太大，可將計算結果乘以5/Teff加以矯正。治療方法第31頁,共86頁，2024年2月25日，星期天3、影響和確定治療劑量的因素（1）甲狀腺的大小和重量：甲狀腺越大越重，治療劑量相應增多。確定重量的方法有①觸診法；②核素顯像法③超聲法。（2）甲狀腺最高攝131I率和有效半衰期。（3）個體敏感性：年齡和病程長短，初診或復診，術后復發(fā)。（4）甲狀腺腫的類型和甲狀腺質地。第32頁,共86頁，2024年2月25日，星期天4、給藥方法：空腹口服131I，2小時后方可進食。131I治療劑量可一次全量給予或分次分量給予。一次全量給予療程短，療效好，所需131I總劑量小，但甲減發(fā)生率較高。而分次分量給予療程長，療效差，所需131I總劑量大，但甲減發(fā)生率較低?，F(xiàn)多采用一次全量給予方法。若給予量大于15mCi，則宜分次分量給予。第33頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

5、重復治療及治療劑量的確定：131I治療半年后確定為無明顯療效或加重的患者，有好轉而未痊愈的患者，都可行131I治療。對無明顯療效或加重的患者及復發(fā)的患者應適當增加131I治療劑量；對有好轉而未痊愈的患者131I治療劑量宜適當降低。少數(shù)患者經(jīng)多次131I治療后才獲治愈。第34頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

6、治療后注意事項：服131I后，應于2小時后方可進食，以便充分吸收；囑患者注意休息，防止感染、勞累和精神刺激，以免病情加重；服131I后2周內(nèi)不用含碘的藥物和食物，病情較重者服131I后2～3天可給予抗甲狀腺藥物以減輕癥狀；不要擠壓甲狀腺；女性服131I后半年內(nèi)不應懷孕；應告訴病人131I治療發(fā)生療效的時間及復查的時間;一旦發(fā)現(xiàn)誤服過大劑量131I后，應立即口服復方碘溶液并多飲水，加速排泄。第35頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

7、綜合治療措施：前后藥物：如131I治療前先用抗甲狀腺藥物控制病情后再行131I治療，也可于服131I后2～3天給予抗甲狀腺藥物治療，直到131I治療發(fā)生明顯療效為止；131I治療前后，都可給予β受體阻滯劑控制心率過快，肌肉震顫等癥狀和體征；在131I治療前就有明顯突眼的患者，應同時給予糖皮質激素類藥物。第36頁,共86頁，2024年2月25日，星期天（四）療效評價和隨訪口服131I后，一般要2～3周才開始出現(xiàn)療效，癥狀緩解，甲狀腺縮小，體重增加。2～3月后癥狀基本消失，甲狀腺明顯縮小。部分病例131I的治療作用可持續(xù)到半年。一個（一次）療程治愈率50%～80%，有效率95%以上，無效率2%～4%，復發(fā)率1%～4%GD效果較好，結節(jié)性或過大過硬者常需幾個療程

131I劑量越大，一次治愈率越高，但早發(fā)甲低率也增高。第37頁,共86頁，2024年2月25日，星期天評價療效的標準如下：1、痊愈：患者甲亢癥狀和體征完全消失，血清FT3/FT4正常,TRAb(-)，TSH延后正常2、好轉：甲亢癥狀減輕，體征部分消失，血清FT3、FT4明顯降低，但未恢復正常。TRAb(+)3、無效：患者癥狀和體征均無改善或反而加重，血清FT3、FT4無明顯降低。第38頁,共86頁，2024年2月25日，星期天4、復發(fā)：131I治療已達痊愈標準之后，再次出現(xiàn)甲亢癥狀和體征，血清FT3、FT4再次升高。5、甲低：131I治療后患者出現(xiàn)甲低的癥狀和體征，血清FT3、FT4低于正常。第39頁,共86頁，2024年2月25日，星期天患者經(jīng)131I治療后，一般2～3月后隨訪，根據(jù)隨訪結果安排以后的隨訪。如治療前突眼明顯的患者，宜加強隨訪，一旦FT3、FT4降至正常，就可給予甲狀腺素，防止突眼加重。第40頁,共86頁，2024年2月25日，星期天（五）安全性評價131I治療Graves甲亢不影響生育能力；不會導致遺傳損害；不會增加甲狀腺癌、白血病及其他癌癥的發(fā)病率；兒童和青少年其生育能力和后代生長情況與普通人群比較無明顯差別。第41頁,共86頁，2024年2月25日，星期天131I治療甲亢安全性良好

——惡性腫瘤總發(fā)病率低于普通人群惡性腫瘤標化發(fā)病率（SIR）注：SIR,StandardisedIncidenceRatio，標化發(fā)病率P=0.0001JayneAFranklyn,etal.Cancerincidenceandmortalityafterradioiodinetreatmentforhyperthyroidism:apopulation-basedcohortstudy.Lancet1999;353:2111–15.7417例應用131I治療的甲亢患者（72073人*年隨訪）第42頁,共86頁，2024年2月25日，星期天131I治療甲亢安全性良好

——惡性腫瘤死亡率與普通人群無異標化惡性腫瘤死亡率（SMR）回顧性研究，35593例甲亢患者，分別接受131I、手術、抗甲狀腺藥物治療。其中65%的患者接受131I治療。評估這些甲亢患者尤其是應用131I治療后的癌癥死亡率。第43頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

早期反應

胃腸道反應乏力皮膚瘙癢甲狀腺脹痛

晚期反應粒細胞減低血小板減低肝腎功能受損甲狀腺功能低下

特殊情況甲狀腺危象

Grave’s眼病治療反應第44頁,共86頁，2024年2月25日，星期天（六）治療反應及處理

1、早期反應的處理：

131I治療甲亢后2周內(nèi)出現(xiàn)的反應為早期反應，少數(shù)患者在服131I后幾天出現(xiàn)乏力、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、甲狀腺局部腫痛等反應，一般比較輕微，無需特殊處理。個別癥狀較重者，可予對癥處理。第45頁,共86頁，2024年2月25日，星期天早期反應中最嚴重的是甲亢危象雖然發(fā)生率極低，，但死亡率很高（20%～30%）。甲亢危象發(fā)生的可能原因為：患者體內(nèi)組織中兒茶酚胺的受體數(shù)目增多，心臟和血液對兒茶酚胺過度敏感；放射線破壞甲狀腺濾泡，使甲狀腺激素大量進入血液；患者已有重要器官的功能障礙，如心功能不全、肝功能損害等；

131I治療前后合并感染、發(fā)生較強烈的精神刺激和過度疲勞等應急狀態(tài)引起兒茶酚胺釋放增多。第46頁,共86頁，2024年2月25日，星期天對甲亢危象應以預防為主，可采取以下措施：嚴格掌握131I治療甲亢的適應癥；甲亢癥狀較重者應先用抗甲狀腺藥物減輕病情后再行131I治療，131I治療后結合病情亦可用抗甲狀腺藥物控制癥狀；對較衰竭的患者應加強支持治療；注意休息，防止感染、勞累和精神刺激；如有危象先兆，則應及時處理，密切觀察。大宗病例報道：無發(fā)生第47頁,共86頁，2024年2月25日，星期天甲亢危象主要表現(xiàn)為高熱、心動過速、煩躁和大量出汗，以及消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的功能障礙。治療原則：使用大劑量硫脲類藥物和無機碘，抑制甲狀腺激素的合成和分泌；β受體阻滯劑和抗交感神經(jīng)藥物，減少體內(nèi)兒茶酚胺數(shù)量并阻斷其作用；糖皮質激素的使用，以拮抗應激反應；可采用降低代謝的方法，換血療法，透析療法等。物理降溫，給氧，糾正電解質及酸鹼平衡，控制感染。第48頁,共86頁，2024年2月25日，星期天關于急性放射性甲狀腺炎由131I引起急性放射性甲狀腺炎的閾劑量約為200Gy，而131I治療甲亢對甲狀腺所致的吸收劑量通常都小于200Gy，一般不會引起急性放射性甲狀腺炎，不致誘發(fā)甲亢危象。臨床實踐證明這種論斷是正確的。第49頁,共86頁，2024年2月25日，星期天2、并發(fā)癥的處理（1）甲狀腺功能低下：這是131I治療甲亢最常見的也是最主要的并發(fā)癥。

131I治療后一年內(nèi)發(fā)生的為暫時性早發(fā)甲減，一年后發(fā)生的為晚發(fā)甲減。第50頁,共86頁，2024年2月25日，星期天暫時性早發(fā)甲減主要是由于131I對甲狀腺細胞的直接破壞所致，其發(fā)生率與131I劑量成正相關。對射線敏感性的個體差異也是影響因素之一。所以，正確掌握131I劑量和了解機體對131I的敏感性是減少早發(fā)甲減的關鍵。甲減一旦發(fā)生，尤其是伴突眼的患者，應及時給予甲狀腺素片進行補充。暫時性早發(fā)甲減多數(shù)可在3～6個月逐漸恢復正常。第51頁,共86頁，2024年2月25日，星期天晚發(fā)甲減與131I劑量無關，每年以2%～3%比例遞增，其發(fā)生機制尚不清楚。外科手術和抗甲狀腺藥物治療也有患者發(fā)生永久性甲減，甚至未經(jīng)任何治療的甲亢患者也可自發(fā)地轉為甲減?，F(xiàn)在還沒有有效措施能阻止或減少晚發(fā)甲減的發(fā)生，及時診斷和甲狀腺激素替代治療能使患者維持高質量的生活。第52頁,共86頁，2024年2月25日，星期天（2）內(nèi)分泌突眼：

131I治療前不伴有突眼的甲亢患者，治療后發(fā)生突眼的機率很?。?31I治療前伴有嚴重突眼的甲亢患者，治療后突眼加重的可能性較大。手術、抗甲狀腺藥物和131I治療甲亢后，原由突眼惡化的機率為5%～7%，與治療方式無關。131I治療甲亢后，約40%患者突眼得以改善，約25%患者突眼加重。第53頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

131I治療甲亢導致突眼加重的機制主要是甲低使TSH升高，TSH作用于眶內(nèi)組織的TSH作用位點，促使成纖維細胞增生和氨基葡萄糖合成，氨基葡萄糖的親水性造成眶內(nèi)組織腫脹，從而加重突眼。為了防止眼病加重，131I治療后要嚴格隨訪，一旦血清FT3、FT4降至正常就給予L—T450μg。T4不但可抑制TSH的升高，還可抑制抗甲狀腺抗體的產(chǎn)生。嚴重突眼患者131I治療前、后可用糖皮質激素控制突眼。第54頁,共86頁，2024年2月25日，星期天（3）其它并發(fā)癥：

131I治療甲亢不會導致甲狀腺癌、血液病的發(fā)生，亦不會影響生殖及遺傳。第55頁,共86頁，2024年2月25日，星期天Graves甲亢合并癥的處理1、甲亢性心臟病

進行一定的預處理：如減慢心率、控制心衰、改善心功能、控制血壓等。

建議131I治療時宜加強心臟動態(tài)監(jiān)控,住院密切觀察。甲亢性心臟病確診后,宜盡早采取一次性決定性治療。第56頁,共86頁，2024年2月25日，星期天治療轉歸多數(shù)甲亢性心臟病患者經(jīng)131I治療，甲狀腺功能正常后，其心臟功能完全或部分恢復正常；如甲亢性心臟病病程長、甲狀腺腫大明顯者，131I緩解甲亢性心臟病的療效較差。強調(diào)131I治療后終生隨診的重要！及時糾正甲減！第57頁,共86頁，2024年2月25日，星期天研究報道：并發(fā)有甲狀腺功能亢進性心臟病的患者應用放射碘治療作為單一方案治療后并不使心臟癥狀加重。ThyrocardiacDiseaseandItsManagementwithRadioactiveIodineI131ClementDelit;SolomonSilver;StephenB.Yohalem;RobertL.Segal.AbstractHyperthyroidismwastreatedwithI131in1,603cases.Theseincludedcasesofdiffusetoxicgoiterandnodulargoiterwithhyperthyroidism.Therewere187patientswithcongestiveheartfailure,30withanginapectoris,and32withcombinedanginapectorisandcongestivefailure.Inaddition,therewere107patientswithatrialfibrillationbutwithoutcongestivefailureorangina.Radioiodinewastheonlytreatmentusedforthehyperthyroidstate.Thecardiacstatuswasstrikinglyimprovedinallgroupsstudied.Thenumberoftreatmentsandincidenceofmyxedemawasalmostthesameforthecardiacandnoncardiacpatients.Thetotaladministereddoseaveraged7.0millicuriesfortheentireseriesand11.5forthecardiacpatients.Therecurrenceratewaslessthan1%.TheauthorsbelievethatI131isthetreatmentchoiceforthyrocardiacdisease.第58頁,共86頁，2024年2月25日，星期天甲亢合并肝功能損害治療原則：及時有效地控制甲亢,同時輔以保肝治療。確診甲亢伴肝損害時,應首選一次臨床治愈即使是肝損害嚴重者,在加強護肝保肝、拮抗應激、抑制免疫的同時,仍可考慮用治療。經(jīng)治療后,絕大多數(shù)Graves甲亢肝損害在甲狀腺激素水平恢復正常后肝功能可逐漸恢復。第59頁,共86頁，2024年2月25日，星期天甲亢合并白細胞、粒細胞或血小板減少

治療Graves甲亢所用的131I劑量水平不會導致白細胞、粒細胞或血小板減少；應積極進行131I治療,同時給予對癥、支持、升白細胞藥物治療,定期檢查血常規(guī);建議血液科醫(yī)生會診,聯(lián)合制定治療方案;甲亢合并血白細胞、粒細胞或血小板減少及粒細胞缺乏癥者采用131I治療明顯優(yōu)于ATD或手術治療。

黃勤,鄒大進,潘文舟.治療伴白細胞減少Graves病的臨床觀察.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2006,16:184-185.第60頁,共86頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺相關眼病甲亢伴GO患者是否采用131I治療？學術界一直存在爭議。大量文獻報道：可以采用131I治療。強烈推薦接受糖皮質激素聯(lián)合治療。內(nèi)分泌《指南》：

輕度、穩(wěn)定期的中-重度→單獨應用131I；

進展期→加用潑尼松。第61頁,共86頁，2024年2月25日，星期天131I治療法對GO的影響131I治療法是甲狀腺眼病的高危因素之一。GO明確的危險因素包括甲亢的131I治療、吸煙、治療前T3高水平、治療前TRAb高水平和放射碘治療后甲減。（多篇文獻報道）2.

131I治療后眼病的惡化往往是短暫的，可以采用糖皮質激素抵銷。（

NEnglJMed.1998Jan8;338(2):73-8.RelationbetweentherapyforhyperthyroidismandthecourseofGraves'ophthalmopathy.）ATA316-317甲亢治療方法例數(shù)改善%無變化%

惡化%

甲巰咪唑1482953

131I15008515

131I+潑尼松145

35

650GO惡化率BartalenaetalNEnglJMed1989,321:1349第62頁,共86頁，2024年2月25日，星期天戒煙很重要在激素聯(lián)合131I治療期間宜輔以指導患者飲食和生活習慣,尤其告知患者戒煙。BartalenaL,BaldeschiL,DickinsonA,etal.ConsensusstatementoftheEuropeanGrouponGraves′orbitopathy(EUGOGO)onmanagementofGO.EurJEndocrinol,2008,158:273-285.第63頁,共86頁，2024年2月25日，星期天2.PincheraA1998RelationbetweentherapyforhyperthyroidismandthecourseofGraves'ophthalmopathy.NEnglJMed.

338:73-783.Thyroid-associatedophthalmopathyaftertreatmentforGraves’hyperthyroidismwithantithyroiddrugsoriodine-131.JClinEndocrinolMetab2009;94:3700-7一項大型的隨機對照研究顯示放射碘治療GD與GO進展的風險升高相關（與ATDs相比RR=5.8），且這種風險能夠被糖皮質激素聯(lián)合治療抵銷2。研究提示主動吸煙者接受放射碘治療后1年隨訪中GO發(fā)生或惡化的發(fā)生率最高(23-40%)2。多項研究都一致認為：吸煙對放射碘治療患者GO存在有害的影響。這種風險是與每日吸煙數(shù)量成比例的，既往吸煙患者的風險仍明顯低于目前吸煙患者。1.PfeilschifterJ,ZieglerR1996Smokingandendocrineophthalmopathy:impactofsmokingseverityandcurrentvslifetimecigaretteconsumption.ClinEndocrinol(Oxf).45:477-481文獻報道131I治療加重突眼病情在吸煙者中更明顯3第64頁,共86頁，2024年2月25日，星期天高度關注甲減眾多研究表明治療后出現(xiàn)的持續(xù)、未處理的甲狀腺功能減退癥是GO進展的有害因素。131I治療后早期使用左旋甲狀腺素預防甲減發(fā)生（血清甲狀腺激素正常后即給予），這類患者GO極少出現(xiàn)惡化(0%-2%)。TallstedtL,LundellG,BlomgrenH,BringJ1994DoesearlyadministrationofthyroxinereducethedevelopmentofGraves'ophthalmopathyafterradioiodinetreatment?EurJEndocrinol.130:494-497.PerrosP,Kendall-TaylorP,NeohC,FrewinS,DickinsonJ2005Aprospectivestudyoftheeffectsofradioiodinetherapyforhyperthyroidisminpatientswithminimallyactivegraves'ophthalmopathy.JClinEndocrinolMetab.90:5321-5323.第65頁,共86頁，2024年2月25日，星期天治療甲亢幾個主要觀點(一)131I治療甲亢的目的盡早治愈甲亢（甲減或甲功正常）、縮短甲亢持續(xù)時間而不是避免甲減的發(fā)生，已成為公認的131I治療目標要求。SaaraMetso,etal.Long-termfollow-upstudyofradioiodinetreatmentofHyperthyroidism.ClinicalEndocrinology(2004)61,641–648.JoyceSy,etal.Usageofafixeddoseofradioactiveiodineforthetreatmentofhyperthyroidism:one-yearoutcomeinaregionalhospitalinHongKong.HongKongMedJ2009;15:267-73.RobertA,etal.Optimaliodine-131doseforeliminatinghyperthyroidisminGraves’disease.JNuclMed1991,32:411-416.大劑量131I比小劑量131I治療能更快實現(xiàn)甲亢治愈，從而降低甲亢相關的死亡率。131I治療是安全的，但是大多數(shù)患者會發(fā)生治療后甲減，需要個體化劑量的甲狀腺激素終生替代治療。這種療法既解決了甲亢的治療問題，也最大限度降低了甲減相關性疾病發(fā)生率6

——美國內(nèi)分泌醫(yī)師學會（AACE）甲亢及甲減臨床指南第66頁,共86頁，2024年2月25日，星期天甲亢并發(fā)癥嚴重危害患者健康第67頁,共86頁，2024年2月25日，星期天131I治療甲亢療效好P<0.01發(fā)生率（%）治愈時間（月）ChenDY,etal.Comparisonofthelong-termefficacyoflowdose131Iversusantithyroiddrugsinthetreatmentofhyperthyroidism.NuclMedCommun.2009Feb;30(2):160-8.前瞻性、隨機研究，納入2021例甲亢患者，分別接受抗甲狀腺藥物或131I治療，平均隨訪98個月。***#131I治療甲亢療效顯著131I治療甲亢治愈時間快*P=0.000#P=0.001第68頁,共86頁，2024年2月25日，星期天對甲減的認識甲減是131I治療的必然轉歸之一，不是副作用，不是并發(fā)癥，更不是醫(yī)療事故。“核醫(yī)學和內(nèi)分泌專家都一致認為，甲減是131I治療甲亢難以避免的結果，選擇131I治療主要是要權衡甲亢與甲減后果的利弊關系。

中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會《中國甲狀腺疾病診治指南》，2007，4幾個主要觀點過去認為：甲減是131I治療的并發(fā)癥或副作用等?，F(xiàn)在觀點：甲減是治療的一種轉歸或是期望的結局。第69頁,共86頁，2024年2月25日，星期天131I治療甲亢后

甲減發(fā)生率高，早發(fā)晚發(fā)有所不同早發(fā)甲減晚發(fā)甲減定義131I治療后1年內(nèi)出現(xiàn)的甲減1131I治療后1年后出現(xiàn)的甲減1預測無法準確預測早發(fā)甲減的發(fā)生和自愈趨勢1每年約以2-3%遞增1；10年發(fā)生率可高達86.1%2

或60%31.131I治療Graves甲亢專家共識2.AftabMAhmad,etal.ObjectiveestimatesoftheprobabilityofdevelopinghypothyroidismfollowingradioactiveiodinetreatmentofThyrotoxicosis.EuropeanJournalofEndocrinology(2002)146767–775.3.131I治療甲狀腺功能亢進癥遠期觀察。中華核醫(yī)學雜志，1984，4：7-11國外資料國內(nèi)資料第70頁,共86頁，2024年2月25日，星期天晚發(fā)甲減發(fā)生率與131I治療劑量無關晚期甲減發(fā)生率（%）Leslie,W.D,(2003)ArandomizedcomparisonofradioiodinedosesinGraves’hyperthyroidism.JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism,88,978–983.低固定劑量：235MBq高固定劑量：350MBq低調(diào)節(jié)劑量：2.96MBq(80Ci)/g甲狀腺，經(jīng)24h131I攝取率調(diào)節(jié)高調(diào)節(jié)劑量：4.44MBq(120Ci)/g甲狀腺，經(jīng)24h131I攝取率調(diào)節(jié)第71頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

甲亢治療后發(fā)生甲低與甲狀腺細胞轉換速度和甲狀腺的增殖能力有關。而不是131I劑量。永久性甲低不同于早發(fā)甲低，它不是輻射的直接結果與自身免疫過程有關與甲亢的自然病程有關第72頁,共86頁，2024年2月25日，星期天相比甲亢

甲減的治療更容易，危害程度更輕陳漢華.131碘治療甲狀腺功能亢進癥7170例療效總結.柳州醫(yī)學.2008年第21卷第3期廖學權等.甲狀腺功能減退癥的內(nèi)分泌治療.中國醫(yī)藥導報.2010年5月第7卷第13期郭根武等.碘-131治療甲狀腺功能亢進癥治療效果分析.中國輻射衛(wèi)生,2009,18(3)甲亢的治療甲減的治療治療方法抗甲狀腺藥物(ATD)甲狀腺手術放射性131IL-T4替代治療治愈率或有效率治愈率15%-60%治愈率80%,有效率96.8%治愈率達88.8%有效率高達96.7%缺點復發(fā)率高達30%-40%副作用多，如肝損及粒細胞缺乏等有一定風險性術后并發(fā)癥多甲減發(fā)生率高優(yōu)甲樂第73頁,共86頁，2024年2月25日，星期天支持放射性碘治療甲亢導致甲減ThyroidFunctionandMortalityinPatientsTreatedforHyperthyroidismJayneA.Franklyn,MichaelC.Sheppard,PatrickMaisonneuveJAMA.2005Jul6;294(1):71-80RESULTS:In15,968person-yearsoffollow-up,554diedvs487expecteddeaths(standardizedmortalityratio[SMR],1.14;95%confidenceinterval[CI],1.04-1.24,P=.002).Increasedrisksofall-causeandcirculatorydeathsvsage-andperiod-specificmortalitywereobservedinfollow-upinthosenotrequiring,orpriorto,T(4)therapy.Theseincreasedriskswerenotobservedduringfollow-uponT(4)therapy(circulatorydiseaseSMRpriortoT(4),1.33;95%CI,1.14-1.53vsSMR,0.91;95%CI,0.70-1.17duringT(4)).PatientsreceivingT(4)haddecreasedriskofmortalityvsriskintheperiodnotrequiring,orpriorto,T(4)therapy(all-causemortalityhazardratio[HR],0.65;95%CI,0.54-0.79;circulatorymortalityHR,0.65;95%CI,0.48-0.87).Increasedall-causemortalityvsthebackgroundpopulationwasobservedintheperiodpriortoT(4)therapyinfollow-upassociatedwithlow,normal,andhighserumthyrotropin.TheSMRforischemicheartdiseaseincreasedslightlywhenanalyzedbyserumthyrotropin,highserumthyrotropinbeingthehighestSMR(lowthyrotropinSMR,1.06;95%CI,0.75-1.45;normalthyrotropinSMR,1.17;95%CI,0.76-1.71;highthyrotropinSMR,1.48;95%CI,0.86-2.37).ComparisonwithinthecohortshowedthatmildhypothyroidismpriortoT(4)therapywasassociatedwithincreasedriskofmortalityfromischemicheartdiseasevsbiochemicaleuthyroidism(HR,2.08;95%CI,1.04-4.19).CONCLUSIONS:Patientstreatedwithradioiodineforhyperthyroidismhadincreasedmortalityvsage-andperiod-specificmortalityinEnglandandWales,afindingnolongerevidentduringT(4)therapy.Thissupportstreatinghyperthyroidismwithdosesofradioiodinesufficienttoinduceoverthypothyroidism.TheassociationwithinthecohortofmortalityfromischemicheartdiseasewithsubclinicalhypothyroidismsuggestsT(4)replacementshouldbeconsideredshouldthisbiochemicalabnormalitydevelopafterradioiodinetherapy.結果認為放射性碘治療后甲減接受T4治療的患者死亡率與背景人群相似。131I治療GD出現(xiàn)甲減，替代治療對存活無影響。第74頁,共86頁，2024年2月25日，星期天甲減的替代治療是安全、簡便的。但在內(nèi)科學界尚不能完全接受此觀點，有些內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常“告誡”患者，“不要接受131I治療，甲減比甲亢更難治”等。在有關131I治療后甲減引起的醫(yī)療糾紛中，有些就是因為內(nèi)科醫(yī)生的“忠告”而引發(fā)的。應該溝通，達成共識。第75頁,共86頁，2024年2月25日，星期天關于預治療對甲亢伴有并發(fā)癥患者，建議將并發(fā)癥控制在相對穩(wěn)定時，采用131I治療；對重癥甲亢，可考慮先用抗甲狀腺藥物短程治療，病情緩解后再行131I治療；（指嚴重高代謝癥狀，而不包含嚴重并發(fā)癥“高危”患者）對一般適應證患者，沒有提及或強調(diào)在131I治療前需要預治療。一般情況下，131I治療前停服MMI2～7d,PTU2～4周。第76頁,共86頁，2024年2月25日，星期天Effectsofantithyroiddrugsonradioiodinetreatment:systematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.WalterMA,etal.BMJ.2007Mar10;334(7592):514AbstractOBJECTIVE:Todeterminetheeffectofadjunctiveantithyroiddrugsontheriskoftreatmentfailure,hypothyroidism,andadverseeventsafterradioiodinetreatment.DESIGN:Meta-analysis.DATASOURCES:Electronicdatabases(Cochranecentralregisterofcontrolledtrials,Medline,Embase)searchedtoAugust2006andcontactwithexperts.ReviewmethodsThreereviewersindependentlyassessedtrialeligibilityandquality.Pooledrelativerisksfortreatmentfailureandhypothyroidismafterradioiodinetreatmentwithandwithoutadjunctiveantithyroiddrugswerecalculatedwitharandomeffectsmodel.RESULTS:Weidentified14relevantrandomisedcontrolledtrialswithatotalof1306participants.Adjunctiveantithyroidmedicationwasassociatedwithanincreasedriskoftreatmentfailure(relativerisk1.28,95%confidenceinterval1.07to1.52;P=0.006)andareducedriskforhypothyroidism(0.68,0.53to0.87;P=0.006)afterradioiodinetreatment.Wefoundnodifferenceinsummaryestimatesforthedifferentantithyroiddrugsorforwhetherantithyroiddrugsweregivenbeforeorafterradioiodinetreatment.CONCLUSIONS:Antithyroiddrugspotentiallyincreaseratesoffailureandreduceratesofhypothyroidismiftheyaregivenintheweekbeforeorafterradioiodinetreatment,respectively.Pretreatmentwithpropylthiouracilbutnotmethimazolereducesthetherapeuticefficacyofiodine-131inhyperthyroidism.ImseisRE,VanmiddlesworthL,MassieJD,BushAJ,VanmiddlesworthNR.JClinEndocrinolMetab.1998Feb;83(2):685-7AbstractNinety-threehyperthyroidpatientsweretreatedwith1doseofiodine-131(131I)duringthepast10years.Thirty-threewerepretreatedwithpropylthiouracil(PTU),22withmethimazole(MMI),and38receivednoantithyroiddrugs(ATD).ATDwerediscontinued5-55daysbefore131Itherapyinthreefourthsofthecasesandmorethan4monthsbeforetherapyinonefourthofthecases.Thefrequencyofcuresinthe3groups,6-8monthsafterradioiodinetherapy,wasretrospectivelystudied.ThecurerateamongthosewhodiscontinuedPTUfor5-55daysbefore131Iwassignificantlyreduced(24%),comparedwiththosewhodiscontinuedMMIforthesameduration(61%)orthosewhoreceivednoATD(66%).WhenPTUwasdiscontinuedformorethan4months,thecureratewassimilartothosewhoreceivednoATD.ItisconcludedthatifATDareusedasinitialtherapyforhyperthyroidism,thenPTU(butnotMMI)mayreducethetherapeuticefficacyofsubsequent131I.ThereductionincureratewasobservedevenwhenPTUwasdiscontinuedforaslongas55daysbefore131Itherapy.Toourknowledge,thisisthefirstreporttocompare,inonestudy,theeffectsofpretreatmentwithPTUandMMIon131Itherapy.抗甲狀腺藥物可能增加首次劑量放射碘治療失敗的幾率這種現(xiàn)象發(fā)生在使用PTU的患者中，而在使用MMI治療的患者中并未有此現(xiàn)象發(fā)生第77頁,共86頁，2024年2月25日，星期天131I治療前過去認為：甲狀腺激素水平降至正?！，F(xiàn)在傾向：甲狀腺激素水平偏高可用。攝131I率保持在較高水平，有利于131I的攝取。131I服藥后過去觀點：使用131I治療后，不再用ATD?，F(xiàn)在觀點：服用131I后，短期少量的ATD輔助治療效果更好。ATD藥物類中賽治對131I吸收、排泄的影響較小。提倡聯(lián)合治療，綜合治療。觀念更新第78頁,共86頁，2024年2月25日，星期天關于兒童和青少年甲亢過去觀點：相對適應癥現(xiàn)在觀點：不作為首選，主要作為藥物和手術治療的補充。對ATD過敏、或ATD療效差、或用ATD治療后多次復發(fā)、或手術后復發(fā)的青少年和兒童Graves甲亢患者在家屬知情同意前提下可以選擇131I治療。適應證第79頁,共86頁，2024年2月25日，星期天對兒童應該用甲巰咪唑治療1-2年，對10歲以上的少年而言放射治療、手術或抗甲狀腺藥物都可以選擇。RadioiodineTherapyforHyperthyroidismDouglasS.Ross,M.D.NEnglJMed2011;364:542-50131I治療在很小的兒童(<5歲)中應避免。131I劑量經(jīng)計算所得<10mCi是可應用于5至10歲兒童。在大于10歲兒童，若每g甲狀腺接受的放射活度>150μCi，可接受131I治療。若恰當使用，放射碘在兒科GD患者是有效的治療手段。RivkeesSA,SklarC,FreemarkM1998Clinicalreview99:ThemanagementofGraves’diseaseinchildren,withspecialemphasisonradioiodinetreatment.JClinEndocrinolMetab.83:3767-3776LevyWJ,SchumacherOP,GuptaM1988TreatmentofchildhoodGraves’disease.Areviewwithemphasisonradioiodinetreatment.CleveClinJMed.55:373-382.國外學者觀點第80頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

經(jīng)131I治療的青少年患者，成年后生育情況與普通人群無異研究結論：接受高劑量131I治療的青少年患者，其生育功能未受任何影響。SalilD.Sarkar,etal.Subsequentfertilityandbirthhistoriesofchildrenandadolescentstreatedwith131Iforthyroidcancer.JNuciMed,1976,17:460-464.40例20歲及以下經(jīng)131I治療的青少年患者，電話隨訪成年后生育情況。第81頁,共86頁，2024年2月25日，星期天A36-yearretrospectiveanalysisoftheefficacyandsafetyofradi