醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱急性淋巴細(xì)胞白血病化療后弓形蟲腦病影像表現(xiàn)病例分析專題報(bào)告

醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱急性淋巴細(xì)胞白血病化療后弓形蟲腦病影像表現(xiàn)病例分析專題報(bào)告病例男，21歲，因“確診急性淋巴細(xì)胞白血病6月，發(fā)熱5天”于入院，體溫：39℃，伴頭痛。查體：頸軟，稍抵抗，左下肢Gordon征（+），右下肢Gordon可疑（+），余病理征（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞0.18×109L-1（↓），紅細(xì)胞2.02×1012L-1（↓），中性粒細(xì)胞比值0.055（↓），淋巴細(xì)胞比值0.778（↑），中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.01×109L-1（↓）。腦脊液常規(guī)示：潘氏球蛋白定性（+），白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.00×106L-1（↑）。腦脊液細(xì)胞學(xué)：呈淋巴-單核細(xì)胞反應(yīng)型，以淋巴細(xì)胞為主，單核細(xì)胞激活現(xiàn)象明顯，易見紅細(xì)胞。腦脊液生化示：微量白蛋白1578mg/L（↑），Cl126.0mmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）24.9U/L（↑），乳酸脫氫酶（LDH）69.5U/L（↑）?；颊?月前開始行VDCLP方案化療（長(zhǎng)春新堿2mgd1、d8、d15、d22；柔紅霉素80mgd1～3；環(huán)磷酰胺1380mgd15；左旋門冬酰胺酶10000Ud6、d10、d12、d14、d16；潑尼松片d1～d1435mg，每日2次，d15～d2835mg，每日1次）。影像學(xué)檢查：入院第4天顱腦CT平掃提示腦實(shí)質(zhì)多發(fā)低密度灶。入院第8天顱腦MRI檢查示雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)、左側(cè)小腦半球及腦干多發(fā)類圓形異常信號(hào)灶，直徑約5～12mm，T1WI呈不均勻稍低信號(hào)，T2WI呈不均勻稍高信號(hào)（圖1），病變周圍有輕重不一的水腫。頭顱DWI提示病灶區(qū)彌散不受限（圖2）。采用單體素點(diǎn)分辨波譜（PRESS）序列1H-MRS采集，TE值為35ms，選取左側(cè)額葉病灶為感興趣區(qū)，顯示膽堿（Cho）峰略增高，Cho/Cr值約為1.06；0.9ppm處出現(xiàn)氨基酸（AA）峰、1.3ppm處出現(xiàn)脂質(zhì)（Lip）峰、2.4ppm附近出現(xiàn)琥珀酸鹽（Suc）峰（圖3）。增強(qiáng)后T1WI掃描均有強(qiáng)化，多呈環(huán)形強(qiáng)化。其中多個(gè)強(qiáng)化灶可見“偏心靶”征（圖4～6），表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化灶內(nèi)見直徑3～4mm的偏心結(jié)節(jié)樣高信號(hào)影（圖6），增強(qiáng)T2-FLAIR顯示“偏心靶”征比T1WI增強(qiáng)掃描更清晰（圖7，8）。

影像診斷考慮弓形蟲感染?；颊吣X脊液感染病原高通量基因檢測(cè)報(bào)告顯示，檢出寄生蟲DNA序列：弓形蟲屬（剛地弓形蟲、Hammondiah

ammond）。予克林霉素針600mg靜滴q8h聯(lián)合復(fù)方磺胺甲唑片1440mg口服tid治療，患者頭痛癥狀逐漸減輕。2月后患者返院行顱腦MRI復(fù)查，病灶較前明顯減少、縮小。討論弓形蟲病是由剛地弓形蟲感染引起的一種人畜共患傳染病。在機(jī)體免疫力正常情況下，弓形蟲感染臨床癥狀多不明顯。弓形蟲包囊主要潛伏在肌肉組織或其他器官中，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)免疫力低下或免疫缺陷時(shí)（如獲得性免疫缺陷綜合征患者），弓形蟲包囊內(nèi)侵襲性速殖子釋放造成機(jī)體嚴(yán)重感染，臨床可表現(xiàn)為腦炎、肺炎及眼部疾患等。弓形蟲腦病臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，可有發(fā)熱、頭痛、肢體活動(dòng)障礙、癲癇發(fā)作等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。由于腦組織活檢為有創(chuàng)性檢查，弓形蟲腦病的診斷主要依賴影像學(xué)檢查、血液、腦脊液特異性抗體檢測(cè)及基因檢測(cè)，其中影像學(xué)檢查是輔助診斷弓形蟲腦病的重要方法之一。由于弓形蟲包囊破裂反復(fù)釋放速殖子侵入鄰近的腦細(xì)胞，導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷、局部壞死灶形成、血管栓塞、周圍新生炎癥血管形成，弓形蟲腦病可出現(xiàn)一系列影像學(xué)表現(xiàn)。顱內(nèi)弓形蟲感染病灶多位于顱腦灰質(zhì)與白質(zhì)的交界區(qū)、后顱窩或深部的灰質(zhì)核團(tuán)。頭顱CT平掃可示皮髓交界處、小腦、基底節(jié)多發(fā)類圓形低密度病灶伴大片水腫，增強(qiáng)掃描可呈環(huán)形強(qiáng)化。MRI診斷弓形蟲腦病較CT更為敏感，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)T1WI不均勻低信號(hào)、T2WI不均勻高信號(hào)結(jié)節(jié)，伴明顯水腫。與細(xì)菌膿腫不同，弓形蟲腦病DWI可不受限，如本例所見。本例弓形蟲腦病MRSCho峰增高，出現(xiàn)AA峰（0.9ppm）、Lip峰（1.3ppm）及Suc峰（2.4ppm），提示感染性改變，無(wú)特異性。本例弓形蟲腦病增強(qiáng)掃描明顯不均勻環(huán)形強(qiáng)化，可見“偏心靶”征（圖6,7）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，“偏心靶”征診斷弓形蟲腦病特異性達(dá)95%。“偏心靶”征表現(xiàn)為病灶內(nèi)部強(qiáng)化的偏心結(jié)節(jié)、中間低信號(hào)層以及外周高信號(hào)層。其中，強(qiáng)化的偏心結(jié)節(jié)由圍繞在腦溝處的炎性血管構(gòu)成，中間低信號(hào)層代表壞死的組織，外周高信號(hào)層代表炎癥反應(yīng)。增強(qiáng)后FLAIR序列對(duì)低濃度對(duì)比劑的小病灶和腦膜病灶比較敏感，正如本例所見，增強(qiáng)后FLAIR顯示“偏心靶”征比增強(qiáng)后T1WI更清晰。根據(jù)Khalaf等的報(bào)道，44歲急性淋巴細(xì)胞白血病男性患者，在接受伊馬替尼誘導(dǎo)緩解治療與骨髓造血干細(xì)胞移植22月后因肺部感染入院，住院期間出現(xiàn)意識(shí)混亂和左側(cè)肢體無(wú)力，腦活檢診斷弓形蟲腦病。與本例相似，患者頭顱MRI檢查顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)類圓形病灶，T2-FLAIR呈高信號(hào)，MRS出現(xiàn)Lip峰，抗弓形蟲治療后MRI檢查顯示病灶縮??；但患者未行MRI增強(qiáng)掃描，因此未見“偏心靶”征，其DWI彌散受限，與本例不同，提示弓形蟲腦病DIW可彌散受限或不受限。本例患者為青年男性，急性淋巴細(xì)胞白血病化療后合并弓形蟲腦病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛?；颊哐Ｒ?guī)提示紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板均明顯減少，提示化療后骨髓抑制。急性淋巴細(xì)胞白血病化療可使骨髓中的血細(xì)胞前體的活性下降，外周血細(xì)胞數(shù)量減少，易患如弓形蟲腦病等機(jī)會(huì)感染性疾病。根據(jù)患者病史、影像學(xué)資料及弓形蟲基因檢測(cè)，診斷本病并不困難，但仍需與中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病鑒別。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病MRI可表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2軟組織腫塊，無(wú)明顯水腫及占位效應(yīng)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。此外，由于弓形蟲腦病影像學(xué)表現(xiàn)與顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤相似，診斷時(shí)仍需注意鑒別。顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤多為單發(fā)結(jié)