麻醉前對(duì)病情的評(píng)估課件1

術(shù)前麻醉前對(duì)病情的評(píng)估宜章縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科周躍湘2014年3月麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1要求熟悉麻醉前病情評(píng)估的意義和麻醉前檢診的內(nèi)容。熟悉麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素和麻醉前治療用藥的劑量。掌握麻醉前病情分類方法（ASA分級(jí)）。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1掌握重要臟器如呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法及內(nèi)容。熟悉肝臟和腎臟、內(nèi)分泌系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、水和電解質(zhì)等的評(píng)價(jià)方法及內(nèi)容。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1

重點(diǎn)：1.ASA分級(jí)。2.要臟器如呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法及內(nèi)容。

難點(diǎn):

1.ASA分級(jí)的掌握并正確應(yīng)用。

2.麻醉前治療用藥的評(píng)估。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1第一節(jié)麻醉前檢診（訪視）麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1麻醉前檢診的重要性其他并存病或某些特殊情況；病人的精神狀態(tài)；應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)前檢診和評(píng)估；進(jìn)行或完善術(shù)前準(zhǔn)備和制定最適合于病人的麻醉方案。提高安全性、減少并發(fā)癥、加速病人康復(fù)、縮短住院日期、降低醫(yī)療費(fèi)用。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1獲得有關(guān)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手術(shù)的情況制定合適的麻醉方案；指導(dǎo)病人配合麻醉，解除病人的焦慮和恐懼，取得病人的同意和信任；和手術(shù)醫(yī)師溝通，取得共識(shí)。麻醉前檢診的目的麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1麻醉前檢診的基本內(nèi)容詢問(wèn)病史；全面查體；復(fù)習(xí)病歷及輔助檢查結(jié)果；了解病人思想狀況，并取得病人合作和信任，交待禁食要求，并完成家屬簽字。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1麻醉前檢診的基本內(nèi)容ASA評(píng)分（掌握）：

Ⅰ級(jí)：病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常，對(duì)麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下沒(méi)有什么風(fēng)險(xiǎn)；

Ⅱ級(jí)：有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對(duì)—般麻醉和手術(shù)可以耐受，風(fēng)險(xiǎn)較??；

麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1Ⅲ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動(dòng)受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術(shù)有一定的顧慮和風(fēng)險(xiǎn)；麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1Ⅳ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，已喪失工作能力，經(jīng)常面臨對(duì)其生命全的威脅。施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)很大；

Ⅴ級(jí)：病情危重、瀕臨死亡，手術(shù)是孤注一擲。麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)。*如系急診，在每級(jí)數(shù)字前標(biāo)注“急”（E）類：系急診手術(shù)

麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1

全身情況發(fā)育、體重、營(yíng)養(yǎng)；Broca指數(shù)、體重指數(shù)（BMI）；

肥胖和體重過(guò)輕病人；對(duì)貧血、脫水等術(shù)前均應(yīng)適當(dāng)糾正；急性炎癥；基礎(chǔ)代謝率。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1呼吸系統(tǒng)急性呼吸系統(tǒng)感染；慢性呼吸系統(tǒng)感染；慢性阻塞性肺??；肺結(jié)核(特別是空洞型)、慢性肺膿腫、重癥支氣管擴(kuò)張癥；哮喘。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1呼吸系統(tǒng)功能評(píng)定（掌握）肺功能：肺功能的評(píng)估可為術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中、術(shù)后的呼吸管理提供可靠的依據(jù)。肺活量<60%、通氣儲(chǔ)量<70%、第1秒用力肺活量/用力肺活量（FEVl.0/FVC%）＜60%或50%，術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1動(dòng)脈血?dú)夥治?可用以了解病人的肺通氣功能和換氣功能。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1麻醉醫(yī)師還應(yīng)熟悉一些簡(jiǎn)易的床旁測(cè)試病人肺功能的方法：（1）屏氣試驗(yàn)（憋氣試驗(yàn)）（2）吹氣試驗(yàn)（3）吹火柴試驗(yàn)（4）呼吸困難程度

麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1體格檢查提示氣道處理困難的體征面罩通氣困難的體征面、頸、胸部損傷頭頸部情況Mallampati氣道分級(jí)氣道的評(píng)估（airwayevaluation）麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1呼吸困難程度分級(jí)分級(jí)依據(jù)

0無(wú)呼吸困難

Ⅰ能遠(yuǎn)走，但易疲勞，不愿不行

Ⅱ

步行距離有限，走稍長(zhǎng)距離后需停步休息

Ⅲ步行短距離即出現(xiàn)呼吸困難

Ⅳ靜息時(shí)也出現(xiàn)呼吸困難麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1

心、血管系統(tǒng)一心功能測(cè)定（掌握）心血管功能正?；蚧菊７亲辖C或紫紺型先天性心臟病心臟瓣膜病冠心病麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1心肌病或大血管疾病有的需進(jìn)行心臟、大血管手術(shù)有的需行非心臟手術(shù)同為心臟病，其嚴(yán)重程度不同，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受也各異。

麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1表2－2

心功能分級(jí)及其意義級(jí)別屏氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)臨床意義麻醉耐受力Ⅰ級(jí)＞30s

能耐受日常體力活動(dòng)，活動(dòng)后無(wú)心慌、氣短等不適感心功能正常良好Ⅱ級(jí)20~30s

對(duì)日常體力活動(dòng)有一定的不適感，往往自行限制或控制活動(dòng)量，不能作跑步或用力的工作心功能較差如正確處理、適宜，耐受較好Ⅲ級(jí)10~20s

輕度或一般體力活動(dòng)后有明顯不適，心悸、氣促明顯，只能勝任極輕微的體力活動(dòng)或靜息心功能不全麻醉前應(yīng)充分準(zhǔn)備，應(yīng)避免增加心臟負(fù)擔(dān)Ⅳ級(jí)＜10s

不能耐受如何體力活動(dòng)，靜息時(shí)也感氣促，不能平臥，有端坐呼吸、心動(dòng)過(guò)速等表現(xiàn)心功能衰竭極差，一般需推遲手術(shù)麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1心血管病

有嚴(yán)重心律失常和心力衰竭的患者，經(jīng)內(nèi)科治療(洋地黃等)心律恢復(fù)正常.心力衰竭得到控制方能麻醉和手術(shù)。凡心力衰竭患者非急癥者禁忌手術(shù)。心衰Ⅳ級(jí)必須在心衰控制后一年方可考慮手術(shù)。近期有心肌梗死發(fā)作的非急癥患者，3個(gè)月內(nèi)禁止手術(shù)，6個(gè)月以后才能手術(shù)。術(shù)前長(zhǎng)期用洋地黃藥物時(shí)，要注意低血鉀和洋地黃中毒。術(shù)中持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1Godman

等估計(jì)非心臟手術(shù)危險(xiǎn)性因素和計(jì)分方法病人術(shù)前有充血性心衰體征（11分）6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死（10分）室性早搏＞5/分鐘（7分）非竇性心律或房性早搏（7分）麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1年齡＞70歲（5分）急癥手術(shù)（4分）主動(dòng)脈瓣顯著狹窄（3分）胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)（3分）全身情況差（3分）麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1累計(jì)53分Ⅰ——0~5分Ⅱ——6~12分Ⅲ——13~25分，手術(shù)危險(xiǎn)性較大Ⅳ——≥26分，手術(shù)危險(xiǎn)性極大麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1二心律失常竇性心律不齊

多見(jiàn)于兒童，一般無(wú)臨床重要性老年人則可能與冠心病有關(guān)竇性心動(dòng)過(guò)緩

迷走神經(jīng)張力過(guò)高病態(tài)竇房結(jié)藥物影響(如β-腎上腺素受體阻滯藥、強(qiáng)心苷類藥)

竇性心動(dòng)過(guò)速

精神緊張、激動(dòng)、體位改變、體溫升高、血容量不足、體力活動(dòng)、藥物影響、心臟病變等麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1室上速

無(wú)器質(zhì)性心臟病、甲亢、藥物房早

一過(guò)性或偶發(fā)：可能正常，40歲以上病人注意頻發(fā)：可能病理室早

一過(guò)性或偶發(fā)：可能正常，40歲以上病人可能為病理性頻發(fā)、二聯(lián)律、三聯(lián)律、多源性、RonT：病理、治療陳發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：病理房顫

風(fēng)心、冠心、高心、肺心等，室律應(yīng)控制<100次/分麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1右束支傳導(dǎo)阻滯

多屬良性左束支傳導(dǎo)阻滯高心、冠心、風(fēng)心等雙分支傳到阻滯

右束支+左前分支：多見(jiàn)右束支+左后分支：可能病變較重三分支或完全性房室：起博器準(zhǔn)備麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度不影響麻醉

Ⅱ度Ⅰ型多見(jiàn)，少癥狀

Ⅱ度Ⅱ型器質(zhì)性，如心率<50次/分，起博準(zhǔn)備

Ⅲ度器質(zhì)性、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、阿斯綜合征，起博準(zhǔn)備

Ⅳ度裝起博器或起博準(zhǔn)備麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1

三高血壓

原發(fā)性高血壓(高血壓病)；繼發(fā)性高血壓(癥狀性高血壓)如：嗜鉻細(xì)胞瘤；麻醉危險(xiǎn)性主要決定于重要器管(心、腦、腎等)是否受累以及其受累的嚴(yán)重程度；高血壓病人的擇期性手術(shù)一般均應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1

四其他

心肌梗死心絞痛肥厚性心肌病近期（2個(gè)月）有心衰麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1肝臟手術(shù)對(duì)肝功能影響比麻醉更顯著；重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病等征象）則危險(xiǎn)性極高，不宜行任何擇期手術(shù)；肝病急性期。除急癥外禁忌手術(shù)。

麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1肝功能檢查的重點(diǎn)為凝血機(jī)制和解毒功能。膽紅素濃度明顯增高→迷走神經(jīng)的張力↑→有害的迷走神經(jīng)反射如膽道手術(shù)時(shí)的膽心反射，嚴(yán)重時(shí)可致心臟停搏；黃疽病人術(shù)后也較易出現(xiàn)急性腎功能衰竭。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1肝功能不全或功能低下時(shí)，藥物（麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、安眠藥等）的降解和消除速率減慢，藥物時(shí)效延長(zhǎng)。在血漿白蛋白水平低下時(shí)藥物與蛋白的結(jié)合量減少而有活性的部分增多，藥效增加，通常劑量甚或較小劑量可引起藥物逾量反應(yīng)或高敏反應(yīng)（hypersusceptibility）麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1肝儲(chǔ)備力評(píng)估項(xiàng)目異常記分

1分

2分

3分血清膽紅素(umol/L)

<25

25~40

>40血清白蛋白(g/L)

35

28~35

<28凝血酶原時(shí)間(秒)

1~4

4~6

>6肝性腦病分級(jí)無(wú)

1~2

3~4手術(shù)危險(xiǎn)性小中大麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1腎臟一評(píng)估麻醉對(duì)腎功能的直接影響小，包括氟離子的損害；間接影響：主要是血流動(dòng)力學(xué)的影響。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1二腎功能檢測(cè)：血漿肌酐：132.6μl／L以下，腎小球清除率大都正常。血漿肌酐濃度上升1倍，示腎小球?yàn)V過(guò)率約降低一半血尿素氮（BUN）尿濃縮和尿稀釋試驗(yàn)麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1三腎的排泄腎是最重要的排泄器官；有些藥物的降解產(chǎn)物仍然具有某種程度的生物活性；麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、安定藥、肌松弛藥、強(qiáng)心苷類藥以及抗生素等，在藥物的選擇和劑量上都需根據(jù)具體情況予以認(rèn)真的考慮，否則便有可能因?yàn)樗幬锘颍ê停┢浣到猱a(chǎn)物在體內(nèi)的堆積或過(guò)度堆積，造成藥效顯著延長(zhǎng)或出現(xiàn)某些嚴(yán)重副作用。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1四腎功能衰竭的麻醉考慮對(duì)慢性腎功能衰竭或急性腎病病人原則上忌施擇期手術(shù)，但血透后仍可手術(shù)；慢性腎功能衰竭已發(fā)展至尿毒癥時(shí)，盡量在局麻或部位麻醉下施行手術(shù)；腎移植手術(shù)后的病人需行其他手術(shù)時(shí)，應(yīng)重視其所用抗排異藥物的不利影響或副作用。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1內(nèi)分泌系統(tǒng)一甲狀腺疾病（甲亢）

甲狀腺功能情況對(duì)氣道的影響二糖尿病類型和血糖水平血管（包括微小血管）病變其他并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、嚴(yán)重感染麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1三胰島素瘤四腎上腺皮質(zhì)醇增多癥五嗜鉻細(xì)胞瘤六婦女經(jīng)期間麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1中樞神經(jīng)系統(tǒng)

神志狀態(tài)；顱內(nèi)高壓；

Glasgow昏迷標(biāo)準(zhǔn)；驚厥、錐體外系綜合征、神經(jīng)衰弱病史。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1

胃腸道飽胃病人或胃腸脹滿；術(shù)前應(yīng)了解、治療、和糾正，營(yíng)養(yǎng)不良和(或)水、電解質(zhì)、酸堿失調(diào)；胃腸外營(yíng)養(yǎng)病人。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1

水、電解質(zhì)和酸堿平衡了解水、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)；分析原因或潛在病情；電解質(zhì)與電解質(zhì)、電解質(zhì)與酸堿平衡的關(guān)系；慢性的電解質(zhì)異常，不能操之過(guò)急。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1

血液病異常出血有先天性、后天性。著重了解病人異常出血的情況、凝血機(jī)制檢查的結(jié)果，明確出血的原因及并存癥，以便在術(shù)前準(zhǔn)備中給予相應(yīng)的病因治療與全身支持療法。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1常遇到的血液異常有：血小板減少性紫癜肝功能不全維生素K缺乏所致的凝血因子缺乏血友?。仔停┑嚷樽砬皩?duì)病情的評(píng)估-1第三節(jié)麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1三者是辨證的消長(zhǎng)關(guān)系病人病情方面手術(shù)因素麻醉因素麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1手術(shù)因素生命重要器官的手術(shù)急癥手術(shù)失血量大的手術(shù)對(duì)生理功能干擾劇烈的手術(shù)新開展的復(fù)雜手術(shù)臨時(shí)改變術(shù)式等

麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1麻醉因素麻醉前評(píng)估失誤臨時(shí)改變麻醉方式急癥手術(shù)的麻醉麻醉者缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平缺乏對(duì)必須的設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)和藥品供應(yīng)等的可靠保障麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1第四節(jié)對(duì)麻醉前治療用藥的評(píng)估麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1

抗高血壓藥

弄清病人術(shù)前服用何種或哪些藥物，劑量大小，效果如何，有無(wú)副作用；對(duì)于已使用抗高血壓藥的病人，目前一般不主張術(shù)前停用抗高血壓藥。麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1腎上腺素受體阻滯藥α1-腎上腺素受體阻滯藥

嗜鉻細(xì)胞瘤、高血壓危象β-腎上腺素受體阻滯藥

降低氧需、心率等一般均不主張于麻醉前停用β-受體阻滯藥麻醉前對(duì)病情的評(píng)估-1單胺氧化酶抑制藥和三環(huán)類抗抑郁藥服用單胺氧化酶抑制藥（MAOIS）者，必須于術(shù)前2～3周即行停藥。急癥手術(shù)只宜于部位麻醉下進(jìn)行。用藥要很慎重。服用三