自動(dòng)化腹膜透析(APD)-的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)-全國腎臟病年會(huì)-專家講座課件

APD的臨床應(yīng)用：現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)泛指所有利用自動(dòng)腹膜透析機(jī)進(jìn)行腹透液交換的各種腹膜透析形式。自動(dòng)腹膜透析（APD）APD的應(yīng)用現(xiàn)狀A(yù)PD的應(yīng)用率均逐年提高。發(fā)達(dá)國家APD的使用率顯著高于發(fā)展中國家。在美國，APD占腹膜透析的比例為70%，加拿大為60%；世界發(fā)達(dá)國家APD占腹膜透析的平均比例為50%。目前，我國APD的使用率不足1%。UnitedStatesRenalDataSystem.Bethesda,MD:USDepartmentofPublicHealthandHumanServices,PublicHealthService,NationalInstitutesofHealth;2012.CanadianInstituteforHealthInformation.CanadianOrganReplacementRegisterAnnualReport:TreatmentofEnd-StageOrganFailureinCanada,2001to2010.CIHI;2011.中國腹膜透析中心APD數(shù)量中國APD應(yīng)用較低持續(xù)循環(huán)式腹膜透析（CCPD）夜間間隙性腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）間歇性腹膜透析(IPD)根據(jù)APD的操作方式不同，可分為APD的治療方式生活質(zhì)量和社會(huì)回歸治療費(fèi)用生存率和技術(shù)生存率腹膜炎容量清除殘腎功能保護(hù)APD和CAPD比較APD操作簡(jiǎn)便易行，大大減輕了操作負(fù)擔(dān)HD:

每周2－3次，每次4小時(shí)透析，加上交通、透前及透后等待地時(shí)間4+1+1=6小時(shí)x3次/周=18

小時(shí)/周(在醫(yī)院)+x小時(shí)(交通花費(fèi)時(shí)間)4+1+1=6小時(shí)x2次/周=12

小時(shí)/周(在醫(yī)院)+x小時(shí)(交通花費(fèi)時(shí)間)PD:

APD=20-30分鐘晚間操作加早上(最多)5-10分鐘操作40分鐘x7天=280分鐘=4.5小時(shí)/周如果白天增加一次交換，則增加4.5hours=9小時(shí)/周

CAPD=40分鐘x4/天=2.7小時(shí)x7=18小時(shí)/周(在家) CAPD=40分鐘x3/天=2.0小時(shí)x7=14小時(shí)/周(在家)APD能讓患者保持活躍的社會(huì)和休閑活動(dòng)該項(xiàng)關(guān)于生活質(zhì)量的研究顯示，與CAPD患者相比，APD患者用于工作、家庭和社會(huì)活動(dòng)的時(shí)間顯著增加。PeritDialInt1999;19:526-533NephrolDialTransplant.2011;26:1702–1708.患者生活質(zhì)量-APD優(yōu)于CAPD英國一項(xiàng)對(duì)194位選擇APD患者及178位選擇CAPD患者生活質(zhì)量差別的研究，表明選擇APD患者生理功能、社會(huì)功能、生理綜合評(píng)分、心理綜合評(píng)分等均顯著高于選擇CAPD患者。PharmacoEconomicsOpen(2018)2:203–208新加坡最新的一項(xiàng)對(duì)APD和CAPD患者生活質(zhì)量的隊(duì)列研究，共納入145位CAPD病人和121位APD病人，研究發(fā)現(xiàn)APD比CAPD擁有更好的生理健康，較少出現(xiàn)透析相關(guān)的癥狀，總體生活質(zhì)量評(píng)分更高?；颊呱钯|(zhì)量-APD優(yōu)于CAPD荷蘭進(jìn)行的HRQOL（健康相關(guān)的生活質(zhì)量調(diào)查）顯示:APD病人組的精神健康狀況好于CAPD對(duì)照組APD病人組的焦慮和抑郁傾向較少于CAPD對(duì)照組其他方面兩者相似PeritDialInt.2001;s5-s21.Vol.21,pp.306–312APDCAPD患者生活質(zhì)量-APD優(yōu)于CAPDMedicineVolume95,Number21,May2016而另外一項(xiàng)韓國的多中心前瞻性傾向配對(duì)研究則認(rèn)為APD在改善患者生活質(zhì)量方面并不比CAPD更有優(yōu)勢(shì)，在抑郁癥狀方面兩者也沒有明顯的差別。患者生活質(zhì)量-APD與CAPD無明顯差別APD透析過程費(fèi)用相對(duì)較高PeritonealDialysisInternational,2011，Vol.33,pp.679–686經(jīng)濟(jì)成本比較-APD與CAPD接近聯(lián)合調(diào)查回顧性隊(duì)列分析，比較APD和CAPD治療費(fèi)用及患者生產(chǎn)力損失，APD在治療費(fèi)用明顯高于CAPD，但生產(chǎn)力損失方面明顯小于CAPD，因此綜合考慮APD患者總的經(jīng)濟(jì)成本與CAPD接近。TangC-H,etal.BMJOpen2017;7:e015067.APD與CAPD死亡率比較（BRAZPDStudy）巴西一項(xiàng)多中心前瞻隊(duì)列BRAZPD研究，納入2890位行PD超過90天的病人，進(jìn)行APD與CAPD死亡率、技術(shù)失敗率以及首次腹膜炎發(fā)生時(shí)間進(jìn)行分析相比，研究發(fā)現(xiàn)CAPD比APD全因死亡率和心血管死亡率均較高。BeduschiGdCetal.PLoSONE201510(7):e0134047APD與CAPD技術(shù)失敗率以及首次腹膜炎發(fā)生時(shí)間比較（BRAZPDStudy）在技術(shù)失敗率以及首次腹膜炎發(fā)生時(shí)間方面，BRAZPDStudy研究發(fā)現(xiàn)APD與CAPD相比，無顯著性差異。BeduschiGdCetal.PLoSONE10(7):e0134047，2015TangCHetal.SciRep.2016Jul8;6:29276APD與CAPD生存率和技術(shù)生存率比較對(duì)臺(tái)灣國民健康保險(xiǎn)研究資料庫里2001至2010年APD和CAPD患者5年生存率和技術(shù)生存率進(jìn)行隊(duì)列研究，按時(shí)間段分為2001-2004，2005-2007，2008-2010三個(gè)時(shí)間段，發(fā)現(xiàn)在2005-2007時(shí)間段，APD患者5年生存率明顯低于CAPD患者，而總的時(shí)間段和其他兩個(gè)時(shí)間段兩者無明顯差異。。TangCHetal.SciRep.2016Jul8;6:29276同樣，在2005-2007時(shí)間段，APD患者技術(shù)生存率也明顯低于CAPD患者，尤其是在最初進(jìn)行腹膜透析的兩年內(nèi)，APD患者出現(xiàn)較高的技術(shù)失敗率，而總的時(shí)間段和其他兩個(gè)時(shí)間段兩者無明顯差異。APD與CAPD生存率和技術(shù)生存率比較TangCHetal.SciRep.2016Jul8;6:29276研究者分析發(fā)現(xiàn)，在2005-2007年，由于臺(tái)灣健康保險(xiǎn)支付方案，臺(tái)灣進(jìn)行APD的患者迅速增加。因此，研究者指出，兩種腹透方式之間的差異只是特定時(shí)期造成的，并不能說明CAPD比APD存在明顯的優(yōu)勢(shì)。APD與CAPD生存率和技術(shù)生存率比較高轉(zhuǎn)運(yùn)患者行APD生存率優(yōu)于CAPD圖表顯示了628例高轉(zhuǎn)運(yùn)患者進(jìn)行APD或CAPD腹透患者的生存率，兩者差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(logrank6.16,P=0.01).NDT2010;25(6):1973-79澳大利亞和新西蘭透析登記材料對(duì)于不同腹膜特性的患者的生存率分析：APD與CAPD腹膜炎發(fā)生率比較NephrolDialTransplant.2011;26:1702–1708.研究表明，與選擇CAPD患者相比，選擇APD患者腹膜炎的發(fā)生率較低。另一項(xiàng)對(duì)2003年至2011年澳大利亞及新西蘭腹膜透析登記數(shù)據(jù)的分析研究，CAPD治療患者與APD治療患者發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異，而APD治療患者培養(yǎng)陰性腹膜炎發(fā)生率低，革蘭氏陰性菌感染腹膜炎發(fā)生率較高。ClinJAmSocNephrol，9:1091–1097,June,2014APD與CAPD腹膜炎發(fā)生率比較APD比CAPD凈超濾及鈉清除的能力低一項(xiàng)對(duì)36位PD治療患者的研究表明，盡管APD治療患者腹透液灌注量更高，進(jìn)行CAPD治療患者比APD有更好的腹膜鈉清除及更高的凈超濾量。而這與APD進(jìn)行頻繁短時(shí)間腹透液留腹有關(guān)。AmJNephrol2001;21:189–193，發(fā)表來源國家樣本量CAPD/APD隨訪水鈉清除“<”:差于容量狀態(tài)200411998~2002Spain53/5112~24APD<CAPDAPD血壓控制更差20072Cross-sectionalTurkey32/30—APD<CAPDAPD:BNP和LVM更高，但血壓無差別20093Cross-sectionalCanada90/68—APD=CAPD血壓、水腫和降壓藥無差別20124Cross-sectionalNetherlands24/2021~30moAPD<CAPDAPD血壓控制更差BNP更高1. AmJKidneyDis.2004;44:

132-1452. PeritDialInt.

2007;27:663-6683. ClinJAmSocNephrol.

2009;4:

1044-10504. ASAIOJ.

2012;58:132-136APD和CAPD在容量清除比較APD和CAPD

鈉和磷清除比較KidneyBloodPressRes2017;42:257-266一項(xiàng)對(duì)PD治療患者的回顧性分析研究超濾量及Na、P的清除情況，分為CAPD治療組、APD治療組、CAPD+APD治療組。研究發(fā)現(xiàn)，在不同PD治療方式間，鈉和磷的清除無明顯差異。Netherlands,

1988~1991?FUto1992Aug,41VS41

patientsAnnInternMed.

1994;120:264-271Total

Kt/VTotal

CcrRenal

CcrCAPDCCPDCAPDCCPDCAPDCCPDStart2.9±1.03.5±1.488.8±30.297.9±35.94.0±2.95.4±3.56

mo3.0±1.23.4±1.692±3699.4±45.54.3±3.75.0±3.712

mo2.6±0.83.2±1.378.7±27.786.6±42.52.7±2.74.1±3.918

mo2.4±0.73.0±1.369.1±25.981.8±44.81.8±2.43.6±3.924

mo2.7±0.92.7±0.782.5±33.275.9±24.32.8±3.32.1±2.3沒有區(qū)別APD和CAPD比較殘腎功能APD在保護(hù)殘余腎功能方面不如CAPDab西班牙一項(xiàng)對(duì)多中心的493位初始PD患者研究表明，與APD治療相比，CAPD更能夠有效延緩24小時(shí)尿量及平均腎臟清除率的減少。NephronClinPract2014;128:352–360研究表明，與APD相比，CAPD在腹膜透析治療第1年具有更低的完全丟失殘余腎功能的風(fēng)險(xiǎn)。ClinJAmSocNephrol.2011;6:537–542.APD在保護(hù)殘余腎功能方面不如CAPDAPD與CAPD在休整期緊急透析的應(yīng)用比較吉林大學(xué)第二醫(yī)院的研究對(duì)我們科96例進(jìn)行置管術(shù)后需要緊急腹膜透析的病人分為三組進(jìn)行回顧性分析：CAPD組（n=26，進(jìn)行CAPD9天）、APD組（n=42，進(jìn)行APD9天）、APD聯(lián)合CAPD組（n=28，先進(jìn)行APD6天，再進(jìn)行CAPD3天），對(duì)比分析研究各組在休整期結(jié)束和1個(gè)月時(shí)的臨床資料。InternationalUrologyandNephrology(2018)50:541–549研究發(fā)現(xiàn)，與CAPD組相比，APD組和APD-CAPD組在小分子尿毒癥毒素清除和維持電解質(zhì)平衡方面均具有較明顯的優(yōu)勢(shì)，而APD組和APD-CAPD組相比，無明顯差異。然而，與APD組和APD-CAPD組，APD組白蛋白和前白蛋白的丟失較為嚴(yán)重，而6天APD聯(lián)合3天CAPD在阻止蛋白丟失方面具有較好的優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，與CAPD組相比，APD組和APD-CAPD組在休整期PD相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面均無明顯差異。APD和CAPD的比較方面比較生活質(zhì)量和社會(huì)回歸APD優(yōu)于CAPD治療費(fèi)用APD更高，但總的經(jīng)濟(jì)成本與CAPD接近生存率和技術(shù)生存率無差異高轉(zhuǎn)運(yùn)者：APD優(yōu)于CAPD腹膜炎APD優(yōu)于CAPD容量清除有爭(zhēng)議殘腎保護(hù)有爭(zhēng)議更適合應(yīng)用APD治療患者APD在新領(lǐng)域中的應(yīng)用急性腎損傷（AKI）終末期腎病的緊急透析PD患者腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后難治性充血性心力衰竭中毒、急性胰腺炎、肝功能衰竭等。APD的醫(yī)療指征不斷擴(kuò)大，在以下新領(lǐng)域中也有潛在的應(yīng)用價(jià)值A(chǔ)PD用于治療AKI的優(yōu)勢(shì)急性腎損傷（AKI）的特點(diǎn)：一般狀況差、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)血液透析的治療和操作耐受能力差。APD的優(yōu)勢(shì)：操作簡(jiǎn)單、安全易行，無需抗凝，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并可以通過無袖套臨時(shí)腹膜透析管進(jìn)行透析。PassadakisPS，etal.AdvPeritDial.2007;23:7-16.APD可以作為新的安全有效的治療AKI的透析模式Ponce等進(jìn)行了一項(xiàng)雙中心、隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)比應(yīng)用自動(dòng)循環(huán)大劑量持續(xù)性腹膜透析（HVPD）和延長日常血液透析（EHD）治療AKI患者，結(jié)果顯示盡管EHD在清除血肌酐、尿素氮、控制容量方面較HVPD好，然而兩組在ICU平均住院天數(shù)、腎功能恢復(fù)、醫(yī)院死亡率方面無顯著差異。IntUrolNephrol(2013)45:869–878APD是治療AKI的有效方式Gabriel等的一項(xiàng)應(yīng)用自動(dòng)循環(huán)大劑量持續(xù)性腹膜透析的前瞻性研究，證明APD可以有效的清除血肌酐、尿素氮，糾正酸堿平衡紊亂，控制容量，因此APD可以作為AKI腎臟替代治療的一種有效的可選方式。PeritonealDialysisInternational,2007Vol.27,pp.277–282APD用于終末期腎病患者緊急透析的優(yōu)勢(shì)AmJKidneyDis.2014March;63(3):390–395.血液透析臨時(shí)中心靜脈置管增加發(fā)生感染和血栓的風(fēng)險(xiǎn)。APD對(duì)腹腔壓力影響小、對(duì)切口愈合影響小、并能有效減少腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的。腹膜透析置管術(shù)后即時(shí)開始APD不增加患者死亡率aAPDPDunplannedplannedUnplanned:InitiationofAPDlessthan9daysafterPDcatheterinsertionPlanned:initiationofAPDafter2–4weeksUnplannedversusplannedstartonchronicPDAssistedAPD(aAPD)patientsversusautonomousPDpatients對(duì)227例ESRD患者進(jìn)行緊急腹膜透析研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析置管術(shù)后即時(shí)開始APD與術(shù)后2周開始腹膜透析相比，校正后的患者生存率無差別。PeritonealDialysisInternational,2008Vol.28,pp.461–467APD可用于ERSD患者的緊急透析Thierry等進(jìn)行的一項(xiàng)單中心對(duì)緊急腹膜透析與緊急血液透析對(duì)照研究，緊急腹膜透析組置管術(shù)后即時(shí)開始進(jìn)行APD治療，結(jié)果顯示兩種緊急透析方式在1年患者生存率及再住院率均無顯著差別，證明APD可以替代血液透析用于ERSD患者緊急透析治療。NephrolDialTransplant(2008)23:3290–3294APD用于腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后過渡期透析的優(yōu)勢(shì)既往腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后過渡期，為降低腹腔內(nèi)壓力、促進(jìn)切口愈合，血液透析為常采用的方式。APD可精確控制腹膜透析液流量，降低腹腔內(nèi)壓力，不影響切口愈合，并能夠避免血液透析中心靜脈插管菌血癥和深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。PeritonealDialysisInternational,2006Vol.26,pp.684–687Shah等對(duì)腹膜透析行腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的患者進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧研究，共50例患者，其中8例術(shù)后24小時(shí)即行APD治療，共隨訪33.4個(gè)月，結(jié)果沒有出現(xiàn)手術(shù)切口裂開、腹膜透析液滲漏現(xiàn)象，無腹壁疝復(fù)發(fā)現(xiàn)象。結(jié)果表明，APD可以作為腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后過渡期的透析治療方式。APD用于腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后過渡期的透析治療PeritonealDialysisInternational,2006Vol.26,pp.684–687APD用于難治性充血性心力衰竭的優(yōu)勢(shì)充血性心力衰竭常規(guī)治療方法控制容量作用有限，加重腎臟及循環(huán)系統(tǒng)損害。APD能平穩(wěn)而有效改善液體潴留，減少低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂和腎功能不全，有利于充血性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后。BloodPurif