整體護(hù)理病歷書寫

關(guān)于整體護(hù)理病歷書寫中醫(yī)整體護(hù)理病歷的特點和要求

中醫(yī)整體護(hù)理病歷是在現(xiàn)代護(hù)理觀及辨證觀的指導(dǎo)下，采用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方法，對患者實行辨證施護(hù)全過程的完整記錄。護(hù)理病歷一般以墨藍(lán)筆書寫，字跡清楚，頁面整潔，各項填寫齊全，不任意用符號代替文字，符合護(hù)理文件書寫的一般規(guī)則。第2頁,共20頁，2024年2月25日，星期天一、入院評估表（一）眉欄：1、職業(yè)：如“醫(yī)師”，不能寫“醫(yī)務(wù)”；工人應(yīng)寫“煤炭工人”、“紡織工人”等。2、婚否：按患者實際情況填寫，如“未”，“離異”等。3、發(fā)病節(jié)氣：在節(jié)氣發(fā)病或節(jié)氣前后3天發(fā)病者可填某節(jié)氣，如“冬至”，“立春”等，也可填發(fā)病季節(jié)，如“春季”、“夏季”等。4、入院診斷：中西醫(yī)診斷可選填各主要診斷1---2個。第3頁,共20頁，2024年2月25日，星期天(二）主訴及簡要病情：l．主訴：為首行，簡明扼要地用一兩句話敘述患者最主要的痛苦及持續(xù)時間。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②發(fā)熱，咳嗽，頭身痛1天。③右下腹疼痛伴嘔吐發(fā)熱十二小時等。2．簡要病情：另起一行。①本次發(fā)病的原因（誘因）：如感受風(fēng)寒，飲食不節(jié)。②主要癥狀：如精神萎靡，面色少華，腹痛，腰痛，納呆等。第4頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（三）既往史：包括診斷

十

時間

十

是否治愈。（四）過敏史：包括藥物和食物，如對青霉素過敏。（五）四診檢查：在望、聞、問、切的理論指導(dǎo)下，全面評估患者整體情況，重點要了解與主證有關(guān)的情況，以利辨證分析和提出護(hù)理診斷。各項內(nèi)容，可選擇打勾，若無合適的選擇，請在其它欄內(nèi)描述清楚。體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重應(yīng)填寫人院時數(shù)據(jù)，因病重體重不能測量者，可填“臥床”或“免測”。（六）辨證：通過簡要病史、四診觀察及檢查，確定其病因、病位、病性（可在所列項目內(nèi)選擇打勾）。第5頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

二、住院評估表為了掌握患者在住院期間的病情，必須及時正確地進(jìn)行評估。以利提出新的護(hù)理問題，及時采取相應(yīng)的護(hù)理措施。具體要求如下：（一）記錄時間：對于危重患者,ICU、CCU的患者必須每班進(jìn)行評估，但有特護(hù)記錄單的請注明，不需重復(fù)記錄此表。新患者及術(shù)后患者連續(xù)評估記錄3天。一級護(hù)理患者每周評估2－3次，二級護(hù)理患者每周評估1次。。第6頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（二）記錄方法：只要求描述有問題的癥狀和陽性體征，如神志淡漠，面色萎黃。正常的項目可用‘/’表示。一呼吸、脈象不記次數(shù)，只描述形態(tài)，如：呼吸困難，脈弦等。（三）專病主證一欄可根據(jù)各種病種不同自行填寫?？苾?nèi)容，如外科可填寫傷口。T管引流、末梢血運等內(nèi)容。（四）當(dāng)病情有變化時，隨時評估記錄，如患者體溫突然超過39℃，可在其它欄內(nèi)填上生命體征變化，并在護(hù)理記錄單上提出P：體溫過高。I：采取冰袋冷敷降溫第7頁,共20頁，2024年2月25日，星期天三、護(hù)理診斷/問題項目表

根據(jù)患者人院評估和住院評估記錄，參照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃，按先后、主次順序，將患者的護(hù)理診斷／問題，列于?！白o(hù)理診斷／問題項目表”上，并簽名。（一）護(hù)理診斷（護(hù)理問題）概念：是指在全面了解息者有關(guān)情況（全身心的健康資料）的基礎(chǔ)上，以整體觀念和辨證分析的理論作指導(dǎo)，歸納出需要通過護(hù)理手段來解決或部分解決患者身心存在的和潛在的健康問題。

第8頁,共20頁，2024年2月25日，星期天要求：1．護(hù)理診斷的順序，可按馬斯洛基本需要層次論進(jìn)行排列，優(yōu)先解決生理需要，以后隨著病情變化隨時提出的新的護(hù)理問題，均應(yīng)記錄于此表內(nèi)。2．護(hù)理診斷應(yīng)表達(dá)完善準(zhǔn)確，括號內(nèi)說明診斷的依據(jù)、原因等相關(guān)因素。例：（1）飲食調(diào)養(yǎng)的需要（與發(fā)熱、納差有關(guān)）。

（2）自理能力低下（與年老氣虛，喘息不得臥有關(guān)）。（3）咳痰困難（與肺熱壅盛，痰黃粘稠有關(guān)）。

（4）潛在靜脈炎的可能（與長期輸液治療有關(guān)）。第9頁,共20頁，2024年2月25日，星期天3、在書寫原因時，不能有易引起法律糾紛的陳述。4、護(hù)理診斷要有針對性，注意患者個體差異，掌握“同病異護(hù)”“異病同護(hù)”、“因人、因時、因地制宜’的原則。5、護(hù)理診斷要體現(xiàn)動態(tài)性。階段性，當(dāng)病情轉(zhuǎn)歸時要及時制定新的護(hù)理診斷。第10頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（二）護(hù)理評價1．對每個護(hù)理診斷／問題實施相應(yīng)的護(hù)理措施后，其結(jié)果和評價請按括號內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)(A.已解決，穩(wěn)定；B．基本解決，有明顯的改善和進(jìn)步；C．變化不明顯，稍有緩解；D．無進(jìn)展，未解決；E．惡化），選擇相應(yīng)的符號，填在表中的“評價”欄內(nèi)。2．護(hù)理評價的記錄，必須是此護(hù)理診斷基本解決或出院前最后一次的評價結(jié)果，如護(hù)理診斷：體溫過高（39℃），在住院期間可反復(fù)出現(xiàn)多次，其“評價”只記錄最后正常的日期或出院前的體溫。第11頁,共20頁，2024年2月25日，星期天四、護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄是患者在住院期間，責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理程序?qū)颊邔嵤┳o(hù)理措施，進(jìn)行整體護(hù)理全過程的、真實的、動態(tài)的護(hù)理記錄，亦是評價是否為患者解決了問題的記錄。其格式目前采用PIO記錄方式。P=診斷（問題），I=措施，O=結(jié)果。第12頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（一）內(nèi)容1．一般項目：姓名、住院號、記錄日期、時間、責(zé)任護(hù)士，記錄后簽全名。2．PIO記錄力求簡明扼要，省時省力。如1P表明在護(hù)理問題項目表中第一個護(hù)理診斷。第一次記錄時，應(yīng)寫診斷名稱,不寫相關(guān)因素。如：腹痛拒按。第二次重復(fù)記錄時，只寫序號，不必寫診斷名稱。如：1．半坐臥位。2．遵醫(yī)囑針刺足三里、天樞穴，留針半小時，并記錄護(hù)理措施后的效果。即“IO”。如IO：患者訴體位舒適，疼痛緩解、當(dāng)天有效果者可當(dāng)天記錄。幾天后有效果者，等效果出現(xiàn)后再記。。第13頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（二）要求1．記錄內(nèi)容要及時。準(zhǔn)確、具體，運用中西醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語描述。2．記錄簡明扼要，實質(zhì)性內(nèi)容重點突出。要有系統(tǒng)地進(jìn)行動態(tài)記錄，應(yīng)根據(jù)病情變化四診所得資料有新的辨證，提出新的護(hù)理診斷，制定新的護(hù)理措施。體現(xiàn)出辨證施護(hù)特點。3．護(hù)理措施的內(nèi)容必須具體，切實可行，真正落實到患者身上，不要有虛設(shè)的護(hù)理措施。第14頁,共20頁，2024年2月25日，星期天4．護(hù)理措施要體現(xiàn)“急則護(hù)標(biāo)，緩則護(hù)本或標(biāo)本兼護(hù)”以及“因時因地因人制宜”的護(hù)理原則，突出中醫(yī)辨證施護(hù)的特點。5．記錄應(yīng)具有連貫性，能體現(xiàn)病情的動態(tài)變化，及護(hù)理工作的連續(xù)性，實施的護(hù)理措施，應(yīng)在記錄中體現(xiàn)其效果。如原有口腔局部潰瘍，經(jīng)幾次口腔護(hù)理后疼痛減輕或潰瘍面愈合。6．記錄時間、間隔次數(shù)根據(jù)病情變化而定。重?；颊咴O(shè)特護(hù)記錄者請記在危重病護(hù)理記錄單內(nèi)。一級護(hù)理患者每周記錄2－3次，二級護(hù)理患者每周記錄1次，遇有特殊病情變化隨時記錄。第15頁,共20頁，2024年2月25日，星期天五、健康教育單（一）內(nèi)容

健康教育單是指責(zé)任護(hù)士對所負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行健康教育的記錄，其內(nèi)容包括：人院須知、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員情況、所患疾病的病因、各種檢查、治療、手術(shù)前后目的。注意事項、自我保健、飲食及出院指導(dǎo)等。第16頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（二）要求1．宣教要及時，內(nèi)容要符合患者和家屬的需要，具有針對性、科學(xué)性和可行性。2．采用通俗易懂的語言反復(fù)多次地將具有中醫(yī)特色的頤養(yǎng)知識，向患者及家屬進(jìn)行耐心宣教，要反復(fù)多次進(jìn)行健康教育，每次宣教后請記錄日期，并在相應(yīng)的宣教欄目內(nèi)打勾。（三）護(hù)士長或組長要定期詢問患者掌握知識的情況，能否復(fù)述，作為考核護(hù)士宣教的效果。第17頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（四）健康指導(dǎo)

住院患者出院前的健康指導(dǎo)是實施整體護(hù)理的一項內(nèi)容。通過健康宣教，教會患者自我調(diào)養(yǎng)及自我保健的方法。指導(dǎo)時必須遵循中醫(yī)“三因制宜”的原則，針對每個患者的不同特點，從生活起居，情志調(diào)節(jié)，飲食調(diào)理，用藥指導(dǎo)，特殊指導(dǎo)五個方面提出簡明扼要的指導(dǎo)內(nèi)容，便于記錄并積累資料，為護(hù)理科研和教學(xué)提供素材。（詳細(xì)指導(dǎo)內(nèi)容需建立養(yǎng)生指導(dǎo)卡，在出院前交給患者）。

實施整體護(hù)理書寫的護(hù)理病歷，必須經(jīng)上級護(hù)師或護(hù)士長審閱并檢查其內(nèi)容是否準(zhǔn)確完整，護(hù)理措施是否切實可行，應(yīng)用紅鋼筆進(jìn)行修改。第18頁,共20頁，2024年2月25日，星期天六、出院評估表（一）出院評估出院評估是患者在住院期間護(hù)士按中醫(yī)護(hù)理程序?qū)颊邔嵤┱w（全身心）護(hù)理過程的總結(jié)，也是對護(hù)理全過